Introduction
Le Polyhydramnios, ou hydramnios, est une augmentation anormale du volume de liquide amniotique. L’Identification des polyhydramnios devrait inciter à rechercher une étiologie sous-jacente. Les deux causes pathologiques les plus courantes de polyhydramnios sont le diabète sucré maternel et les anomalies fœtales. Lorsque aucune étiologie de l’excès de liquide amniotique est identifié, hydramnios est appelé « idiopathique” ou inexpliquée., Les polyhydramnios idiopathiques représentent environ 60% à 70% des cas de polyhydramnios dans les séries publiées et sont identifiés dans près de 1% des grossesses. Le présent résumé de la série SMFM Consult # 46 examine les principales considérations relatives à l’évaluation et à la gestion des polyhydramnios (Tableau 1).
Q / Comment le volume de liquide amniotique est-il évalué?
Après 20 semaines de gestation, le volume de liquide amniotique est évalué à l’aide de
soit la poche verticale la plus profonde (DVP), soit l’indice de liquide amniotique (AFI). Dans plusieurs gestations, le DVP est utilisé., Lorsque le DVP unique est utilisé, polyhydramnios est défini comme une mesure ≥ 8,0 cm. Lorsque L’AFI est utilisé, le seuil est généralement considéré comme étant de 24 cm ou 25 cm, selon qu’un 95e ou 97e percentile est sélectionné.
Polyhydramnios est le plus souvent identifié au troisième trimestre. Le polyhydramnios idiopathique est généralement détecté au cours du troisième trimestre, à un âge gestationnel moyen de 31 à 36 semaines dans diverses séries.
le degré de polyhydramnios est souvent classé comme léger, modéré ou sévère, sur la base d’un AFI de 24,0 à 29,9 cm, 30,0 à 34.,9 cm, et ≥ 35 cm, ou un DVP de 8 à 11 cm, 12 à 15 cm, ou ≥ 16 cm, respectivement. Les polyhydramnios légers représentent environ 65% à 70% des cas, les polyhydramnios modérés pour 20% et les polyhydramnios sévères pour < 15%.
Q / Quelles sont les causes sous-jacentes des polyhydramnios?
lorsqu’une étiologie du polyhydramnios est identifiée, il s’agit le plus souvent d’une anomalie fœtale ou d’un diabète maternel. D’autres causes potentielles de polyhydramnios apparemment isolés chez un fœtus structurellement normal comprennent l’alloimmunisation et l’infection congénitale., Physiologiquement, l’augmentation du liquide dans bon nombre de ces cas peut être attribuée à (1) une altération de la déglutition fœtale ou (2) une surproduction d’urine fœtale due à un état cardiaque à haut débit, à une anomalie rénale ou à une diurèse fœtale osmotique. En général, toute anomalie suffisamment grave pour provoquer des hydrops fetalis Non immuns (NIHF) peut entraîner des polyhydramnios, car ces entités sont souvent associées les unes aux autres. Avec le diabète maternel, l’hyperglycémie maternelle entraîne une hyperglycémie fœtale, suivie d’une diurèse osmotique dans le compartiment du liquide amniotique.,
L’Alloimmunisation peut entraîner une anémie fœtale avec NIHF et polyhydramnios résultants. Les infections congénitales, telles que le parvovirus, le cytomégalovirus ou la syphilis, peuvent entraîner des polyhydramnios par divers mécanismes, y compris l’anémie ou un dysfonctionnement cardiaque.
Q / Quelle évaluation doit-on effectuer lorsque le polyhydramnios est détecté?
polyhydramnios idiopathique est un diagnostic d’exclusion., Bien que la cause puisse être inexpliquée pendant la grossesse, le risque sous-jacent qu’une anomalie structurelle ou génétique soit identifiée après la naissance lors d’une grossesse associée à des polyhydramnios apparemment idiopathiques est de 9% pendant la période néonatale jusqu’à 28% lorsque les nourrissons ont été suivis jusqu’à l’âge de 1 an.
l’évaluation initiale du polyhydramnios implique une échographie ciblée pour évaluer les anomalies fœtales., Il est important d’évaluer la croissance fœtale car le polyhydramnios idiopathique peut être associé à la macrosomie, et la restriction de croissance fœtale associée au polyhydramnios présente un risque élevé d’anomalie fœtale sous-jacente, y compris la trisomie 13 ou 18.
Toutes les anomalies associées aux polyhydramnios ne sont pas détectables par ultrasons. L’atrésie œsophagienne fœtale et la fistule trachéo-œsophagienne sont parmi les anomalies associées au polyhydramnios les plus courantes et peuvent être difficiles à diagnostiquer par échographie., Les troubles associés aux polyhydramnios apparemment isolés comprennent également des syndromes génétiques pour lesquels il peut n’y avoir aucun résultat échographique ou aucun test de dépistage ou de diagnostic disponible.
le diabète, l’alloimmunisation et l’infection congénitale doivent être envisagés chez un fœtus structurellement normal présentant un polyhydramnios léger. Les soins prénataux de Routine comprennent le dépistage du diabète et de l’alloimmunisation, ainsi que le dépistage de la syphilis. L’infection congénitale présente généralement des résultats échographiques supplémentaires, tels que NIHF, hépatomégalie, splénomégalie ou placentomégalie., Dans les cas de polyhydramnios associés à la NIHF ou à des caractéristiques échographiques supplémentaires, une évaluation de l’anémie fœtale et de l’infection congénitale est recommandée.
les polyhydramnios sévères présentant plus tôt dans la gestation devraient soulever une plus grande préoccupation pour une étiologie sous-jacente. Dans les cas graves, en particulier au début de la gestation, il est important de revoir les antécédents médicaux et familiaux, en plus d’obtenir un examen échographique détaillé., Le conseil génétique et la prise en compte des tests de dépistage des troubles neurologiques tels que la dystrophie myotonique congénitale doivent être envisagés, en particulier avec une diminution du mouvement fœtal.
Q / Comment une grossesse avec polyhydramnios est-elle gérée?
le traitement du polyhydramnios
Le Polyhydramnios suffisamment grave pour provoquer un compromis respiratoire maternel, un inconfort important ou un travail prématuré a souvent une étiologie sous-jacente, alors que le polyhydramnios idiopathique, car il est généralement léger et ne se présente pas avant le milieu du troisième trimestre, ne nécessite généralement pas de traitement., Dans certains cas, cependant, l’amnioréduction peut être envisagée dans le but de soulager la dyspnée ou l’inconfort maternel. Dans l’ensemble, dans les cas de polyhydramnios sévères qui entraînent un compromis respiratoire maternel tel qu’une amnioréduction est envisagée, une anomalie fœtale sous-jacente est généralement présente. En outre, le polyhydramnios se reproduit généralement après amnioréduction, ce qui rend son efficacité quelque peu limitée.
L’indométhacine, qui est souvent utilisée pour la tocolyse, diminue la production d’urine fœtale., En raison de complications néonatales signalées, et en l’absence de données sur l’amélioration des résultats maternels ou néonatals, nous recommandons que l’indométhacine ne soit pas utilisée dans le seul but de diminuer le liquide amniotique dans le cadre de polyhydramnios.
gestion Antépartum
la probabilité d’une anomalie fœtale sous-jacente est significativement plus élevée avec des degrés plus élevés de polyhydramnios, et la progression de la condition suggère une étiologie sous-jacente., Dans les grossesses avec une étiologie sous-jacente identifiée, le degré de polyhydramnios est associé à une probabilité accrue d’accouchement prématuré (PTB), à un nourrisson d’âge gestationnel faible, à une macrosomie et à une mortalité périnatale.
Les taux de PTB ne sont généralement pas augmentés avec le polyhydramnios idiopathique (qui est généralement léger), mais le PTB est associé à un polyhydramnios plus sévère. Les données signalées sur l’augmentation de la mortalité périnatale avec les polyhydramnios idiopathiques ont été incohérentes., Le polyhydramnios idiopathique est associé à un poids à la naissance > 4000 g dans environ 15% à 30% des cas.
les directives les plus récentes de L’American College of Obstetricians and Gynecologists sur la surveillance fœtale antépartum ne traitent pas spécifiquement des polyhydramnios isolés et ne les énumèrent pas comme indication pour la surveillance. Bien que la surveillance antépartum soit souvent effectuée dans ce contexte, aucune donnée ne suggère qu’une telle évaluation diminue la mortalité périnatale., Le rôle et la fréquence de l’échographie de suivi ne sont pas clairs, mais l’imagerie peut être justifiée dans les cas où l’on craint la progression du polyhydramnios ou pour évaluer la croissance fœtale.
en ce qui concerne le moment de l’accouchement, il n’existe aucune donnée suggérant que l’induction du travail ou du PTB soit associée à une amélioration des résultats dans le cadre de polyhydramnios idiopathiques légers. Le travail doit être autorisé à se produire spontanément à terme et le mode d’accouchement doit être déterminé en fonction des indications obstétriques habituelles., Si une induction est prévue, elle ne doit pas se produire à < 39 semaines de gestation en l’absence d’autres indications.
prise en charge Intrapartum
Les taux de présentation fœtale sans virus augmenteraient à mesure que la gravité des polyhydramnios augmenterait. La détermination clinique ou échographique de la partie de présentation fœtale doit être effectuée lors de la présentation en travail. La version externe pour la présentation fœtale nonvertex peut être envisagée s’il n’y a pas de contre-indications à cette procédure.
Les taux de travail dysfonctionnel sont augmentés en présence de polyhydramnios., Des études ont également démontré que les femmes ayant des grossesses compliquées par des polyhydramnios idiopathiques sont significativement plus susceptibles de subir une césarienne en cas de non-progression. Les taux d’accouchement par césarienne pour les femmes ayant des grossesses compliquées par des polyhydramnios idiopathiques varient de 35% à 55%. Un risque accru d’accouchement vaginal opératoire en présence de polyhydramnios a également été rapporté. Certains chercheurs rapportent une fréquence plus élevée de tracés de fréquence cardiaque fœtale Non rassurants et d’hémorragie post-partum.,
la planification des soins du nouveau-né est nécessaire en cas de polyhydramnios. Comme indiqué précédemment, il y a un taux accru d’anomalies structurelles ou de syndromes génétiques chez le nouveau-né à la suite d’une gestation compliquée par le polyhydramnios. Le polyhydramnios idiopathique a également été associé à un risque accru d’admission en unité de soins intensifs néonatals. Un soutien pédiatrique devrait être disponible à l’accouchement pour les femmes atteintes de polyhydramnios idiopathiques légers; pour les femmes atteintes de polyhydramnios sévères, l’accouchement dans un centre tertiaire est recommandé.