Endoscopic plantar fasciotomy vs. open release: Which is better? (Français)

Ronald W. Smith,MD
Moderator

Moderator

Ronald W. Smith,MD
Director, Balance Orthopaedic Foot and Ankle Center, Long Beach,California; member of the Foot & Ankle Section of the OrthopedicsToday Editorial Advisory Board

Participants

Richard G., Alvarez,MD
Directeur, Sud Orthopédique du Pied & Cheville Centre de Chattanooga, dans le Tennessee

Glenn B. Pfeffer,MD
Président sortant, Américaine d’Orthopédie du Pied & AnkleSociety; Conseil d’Administration, l’Académie Américaine des Chirurgiens Orthopédiques;chirurgien Orthopédiste, California Pacific Medical Center, San Francisco,Californie

Ronald W. Smith, MD: Dr, Pfeffer, bien que vous ayez donné des conférences sur le traitement opératoire de la fasciite plantaire, vous avez eu un intérêt particulier pour l’étude des méthodes de traitement non opératoires et avez abordé les problèmes d’indemnisation des travailleurs. Je voudrais vous poser des questions qui traitent en partie de ces perspectives.

il a été dit que la fasciite plantaire est le problème du pied le plus fréquent chez les adultes en général et aussi pour les indemnités des travailleurs. Dans quelle mesure est-ce vrai dans votre expérience, et y a-t-il des données pourmais l’ampleur de ce problème en perspective?

Glenn B., Pfeffer, MD: le nombre exact de casde fasciite plantaire proximale (FPP) est difficile à déterminer. Il y aestimates qu’entre 4 et 8 millions D’Américains sont affectés par PPF chaque année.Les banques de données nationales regroupent ces cas dans des codes moins spécifiques de la CIM – 9 et ne gardent pas de trace spécifique du diagnostic de PPF. Environ 4% de tousles blessures à la course sont liées à la PPF.

il ne fait aucun doute que la PPF est l’une des blessures traumatiques les plus courantes chez les travailleurs qui ont des problèmes de pied et de cheville.,Nous savons qu’environ 10% des blessures au travail sont liées au pied et au talon, mais il n’y a aucune donnée que je connaisse qui indique spécifiquement le nombre de cas de PPF.

cependant, il y a eu une nette augmentation du nombre de cas d’indemnisation des travailleurs liés au PPF en Californie au cours des cinq dernières années. La cause en est probablement une prise de conscience accrue chez les travailleurs que la PPF peut être considérée comme une blessure professionnelle. Si plus de cas sont présentés commedes blessures liées au travail, il y aura clairement un nombre croissant de patientsqui visitent le cabinet du médecin et, finalement, éprouvent un handicap.,

Smith: d’après votre expérience et les données que vous avez examinées, quels sont les indicateurs dans les antécédents d’un patient qui suggèrent que la fasciite plantaire est une blessure au travail?

Pfeffer: la cause exacte de la PPF reste inconnue;cependant, tout indique qu’il s’agit d’un type de traumatisme cumulatif,similaire à l’épicondylite latérale du coude. En fait, dans le passé, PPF a été appelé « talon de tennis », soulignant la similitude entre ces deux conditions.,

Il y a eu plusieurs excellentes études récentes de Riddle, qui montrent que les patients obèses et les patients qui sont debout pour la majorité de la journée de travail sont à risque de développer une PPF.

Pour L’étude FDA heel painsyndrome, les patients ont été traités avec des ondes de choc en ambulatoire.,

gracieuseté de HEALTHTRONICS

lorsque je prends les antécédents d’un patient pour déterminer si cette condition doit être considérée comme liée au travail, je considère spécifiquement le poids du patient, la quantité de poids que le patient doit supporter pendant la journée de travail et la durée pendant laquelle le patient est sur ses pieds. Le type de chaussures de travail et surfaces de marche sont également des facteurs déterminants.

Si l’obésité prédispose un patient à la FPP, alors certainement une personne de poids normal qui doit porter un poids supplémentaire pendant la journée de travail sera également prédisposée à cette condition., Le nombre de patients atteints de Ppfqui ont un début aigu de la douleur au travail, compatible avec la rupture du fascia plantaire, est très faible. Dans une enquête que j’ai réalisée auprès de 695 orthopédistes à travers le pays, 77% d’entre eux considèrent la PPF comme une blessure au travail chez une personne qui est debout pendant six heures ou plus au cours d’une journée de travail de huit heures.

bien sûr, il existe des facteurs tels que la dorsiflexion limitée et l’obésité qui prédisposent une personne à la fasciite plantaire mais ne sont pas liés à des conditions de travail spécifiques., Riddle et ses collègues ont montré que les personnes atteintes d’une ankledorsiflexion limitée à moins de 0º avaient des chances significativement plus élevées d’avoir une fasciite plantaire que les personnes atteintes d’une ankledorsiflexion supérieure à 10º. Ils ont également montré des chances significativement plus élevées d’avoir une fasciite plantaire avec un indice de masse corporelle de 30 kg/m2 par rapport à un indice de masse corporelle normal. Un exemple d’un indice de masse corporelle de 30 kg/m2 est une personne qui mesure 5’5” et pèse 180 lb.

Smith: quel type de travailleurs est le plus touché parla fasciite plantaire? La position debout prolongée est-elle plus un facteur que prolongéela marche?, Et le type de surface de plancher de jouer un rôle?

Pfeffer: il ne semble pas y avoir de différence claire entre la position debout prolongée et la marche, bien que les patients qui se tiennent debout pendant une période prolongée puissent bénéficier d’un certain avantage parce qu’ils sont capables de se tenir sur un tapis rembourré. Les contrôleurs de vente au détail sont un bon exemple de patients quiet qui sont capables d’utiliser un tapis.

le poids porté par les personnes en raison de leur masse corporelle accrue ou des outils nécessaires à leur métier, ainsi que les chaussures et les surfaces de marche, sont essentiels. Chez les nouvelles recrues militaires, 9% des blessures au pied et à la chevillesont PPF., Nous savons par la littérature que les chaussures rembourrées confortables diminuentproblèmes de pieds et de chevilles dans l’armée. La même chose s’applique dans une occupationétablir.

Smith: Quelle est l’utilité des scans osseux, de L’IRM,de l’échographie et/ou des tests électrodiagnostiques pour confirmer un diagnostic de fasciite plantaire? En outre, quels sont les meilleurs critères pour aller au-delà des soins non opératifset décider du traitement chirurgical (c’est-à-dire plus d’un an de symptômes, sensibilité localisée,analyse osseuse positive ou IRM)?

Pfeffer: la FPP est un diagnostic clinique., Une radiographie latérale du talon est souvent importante pour inclure d’autres problèmes tels que la fracture de stress du calcanéum ou de la tumeur. Une IRM peut avoir un rôle très important dans une affaire de comp des travailleurs contestée. Chez les patients qui ont euplus de six mois de PPF, L’IRM montrera toujours un épaississement significatif de la bande médiale du fascia plantaire. L’épaisseur normale de cette bande estenviron 2 mm à 3 mm tandis que chez les patients atteints de PPF, elle est généralement doubleque., Si une personne se plaint d’une FPP importante qui a un impact sur son travail, et pourtant a une IRM normale, le diagnostic devrait être sérieusement remis en question.

quatre-vingt-dix pour cent des patients atteints de PPF résolvent avec un programme conservateur d’étirements, d’attelles de nuit, de talonnettes et/ou d’orthèses, d’injections de cortisone, de modification de Chaussures et/ou de modification temporaire du travail. Si, après six mois, l’activité du patient est affectée par ses symptômes, Esuggérer des soins opératoires., La littérature suggère que les patients qui ont des symptômes depuis plus d’un an ne font pas aussi bien avec une intervention chirurgicale que ceux qui sont opérés dans la fenêtre des symptômes de six mois à un an.

Smith: Quelle est votre préférence pour le traitement whenrecommandant plus que les soins non opératoires: thérapie de choc, libération endoscopique ou libération endoscopique?

Pfeffer: pour un travailleur blessé qui a eu PPFfor plus de six mois et trouve que cela a un impact sur son travail, je recommande la libération endoscopique du fascia plantaire., La morbidité d’une libération partiellede fascia (endoscopique) est très faible chez les mains expérimentées. J’ai un taux de réussite de 85% chez les patients qui avaient une FPP dans un pied.

Les Patients atteints de FPP bilatérale ne font pas aussi bien, cependant. Une libération ouverte du fascia plantaire a une longue récupération et je préférerais voir une libération endoscopique. Il y a moins de 1% de chances de rendre une personne aggravéeavec une libération endoscopique. À tout le moins, son cas peut être porté à aclose dans les deux mois suivant la chirurgie.

je préfère ne pas utiliser la thérapie par ondes de choc dans les cas de compensation des travailleurs., Les résultats variables avec ce traitement chez les travailleurs blessés m’ont conduit à la libération endoscopique comme traitement de choix.

Smith: en utilisant les directives de L’American Medical Association(AMA), quelle serait selon vous la déficience « idéale” d’une extrémité inférieure dans laquelle il existe des preuves objectives de fasciite plantaire, comme une analyse osseuse positive et une sensibilité localisée, mais pas d’atrophie du mollet ou de perte d’amplitude de mouvement?

Pfeffer: L’une des limites des AMAguides est que la douleur n’est généralement pas un facteur majeur dans les évaluations de déficience.,La fasciite plantaire peut être très invalidante et pourtant avoir peu de résultats objectifs.Il y a rarement une atrophie du mollet ou une perte d’amplitude de mouvement, des facteurs qui sontdirectement évaluables. Cependant, les guides AMA sont ce qu’ils sont intitulés —guides.

le médecin peut donner une évaluation de la déficience basée sur l’évaluation de la douleur par le médecin. Par exemple, un cas impliquant une fasciite plantaire réfractaire peut avoir une déficience déclarée de 5% de l’extrémité inférieure sur la base de l’estimation du médecin traitant ou évaluateur. Ce serait comparable à l’instabilité de la cheville avec une légère laxité radiographique surles radiographies de stress.,

Smith: d’après votre étude, quels étaient les facteurs deles plus grands avantages dans les soins non opératoires pour la fasciite plantaire?

Pfeffer: nous avons étudié 256 patients. Ils ont été randomisés de manière prospective en quatre groupes différents de soins conservateurs. Le groupe avec le plus grand avantage a effectué des exercices d’étirement du fascia plantaire et a utilisé un insert de talon viscoélastique spécifique.

ce que nous avons trouvé intéressant à partir de cette étude, c’est que les patients qui ont formé des étirements D’Achille et de fascia plantaire seuls ont fait mieux que les patients qui se sont étirés et ont utilisé une orthèse rigide., Il est logique que l’utilisation d’un rigidel’orthèse plastique n’est pas le meilleur traitement pour un talon enflammé.

notre étude n’a porté que sur le traitement initial du PPF pendant les huit premières semaines et n’a tiré aucune conclusion au-delà des huit premières semaines.

Smith: Dr Alvarez, en plus de votre expérience intensive des soins non opératoires de la fasciite plantaire, vous avez été l’un des premiers chercheurs du traitement par ondes de choc de la ascciite plantaire. Nous aimerions avoir plus d’informations sur cette méthode de traitement contemporaine.,

Il existe au moins deux méthodes de thérapie de choc pourla fasciite plantaire. Expliqueriez-vous la différence et pourquoi vous préférez une méthode à l’autre?

Richard G. Alvarez, MD: il existe deux types de dispositifs produisant des ondes de choc: haute énergie et basse énergie. Appareils à faible énergiedélivrer des volumes de mise au point plus petits avec une pénétration peu profonde du tissu.Les appareils à haute énergie fournissent un volume de mise au point plus important et pénètrent dans le tissu; ainsi, plus d’énergie peut être échangée. Incidemment, le dispositif à haute énergiepeut être utilisé pour l’ostéogenèse., Plusieurs traitements sont nécessaires pour les appareils à faible énergieappareils, alors que des traitements simples à partir d’appareils à haute énergie suffisent généralement.

aucun dispositif basse énergie n’est actuellement approuvé par la FDA pour le traitement de la fasciite plantaire.

un exemple de dispositif à haute énergie est L’OssaTron, approuvé à la fois pour la fasciite plantaire proximale et le tennis elbow. C’est aussi le seul dispositif connu pour produitl’ostéogenèse.

je préfère L’OssaTron car il est approuvé PAR LA FDA pour la fasciite plantaire proximale et tenniselbow et peut produire de l’ostéogenèse., Un addedplus est qu’il nécessite généralement un traitement. Enfin, depuis son approbation par la FDA, les protocoles de traitement de L’OssaTron n’ont pas changé pour chaque maladie.Les deux autres appareils à basse énergie ont changé leurs protocoles de traitement plusieurs fois.

Smith: quelles sont les complications les plus courantessuivant ce traitement, et quelle complication devrions-nous être le plus préoccupéesà propos?,

Alvarez: au cours de nos études de la FDA avec le dispositif à ondes de choc à haute énergie (OssaTron), nous avons rencontré peu de complications,dont la plupart étaient associées à un engourdissement qui pourrait avoir été causé par les blocs de talon et de talon. Tous résolus par le suivi de la 12e semaine.

Les dispositifs à basse énergie ont également eu peu de complications et la plupart ont été associés à la douleur pendant le traitement. Rien de permanent ne s’est produit avec l’un ou l’autreappareil. Par conséquent, la technologie des ondes de choc ou orthotripsie a été prouvée besafe, parallèle à sa sœur, le lithotripteur. Encore mieux, peu, si toutles patients ont été aggravés.,

Smith: Quelle est la différence de coût entre les deux principaux types d’équipement?

Alvarez: L’OssaTron et L’EPOS Ultra (DornierMedTech) sont comparables en termes de coûts d’appareils. L’appareil Sonocur (Sonorex), étant un appareil de bureau, coûte environ la moitié du coût de L’OssaTron ou de L’EPOSUltra. Cependant, il n’a d’application que pour tennis elbow. L’appareil Ossatronest l’appareil approuvé pour deux applications: talon et coude. Les médecins ont accès à L’appareil OssaTron sans frais pour eux par le biais de services chirurgicaux de santé.,

Smith: Quel est le coût moyen par cas pour l’équipement / l’installation?

Alvarez: le coût moyen par cas pour l’appareil, le personnel des appareils et les coûts des installations pour la salle d’intervention, les anesthésies et les services de soins infirmiers de soutien est d’environ 2250$.

Smith: Quels sont les frais d’installation et d’équipement habituels par cas?

Alvarez: les frais moyens pour les services d’installation et d’appareil sont de 4500$.

Smith: Quelle est la tendance des coûts prévue sur les cinq prochaines années? Le prix va-t-il baisser comme nous l’avons vu avec les ordinateurs?,

Alvarez: comme pour tout produit, à mesure que l’utilisation augmente et que des applications supplémentaires sont développées, le coût diminuera, car il y a toujours des économies d’échelle.

Smith: Quelles améliorations seraient souhaitables dans l’équipement, le cas échéant? Qu’en est-il des améliorations dans la technique?

Alvarez: les médecins sont toujours préoccupés parle temps. Nous avons commencé avec une machine à 2 hertz. Un traitement avec une machine à 2 hertzprend environ 30 minutes à effectuer. Maintenant, nous avons une machine à 4 hertz, qui prendla moitié du temps pour effectuer la procédure. Je peux imaginer une machine à 8 hertz pourl’avenir.,

Smith: lorsque plus d’un traitement est nécessaire, comment les traitements sont-ils espacés?

Alvarez: pour L’OssaTron, généralement un traitementest nécessaire pour PPF et tennis elbow. Cependant, parfois un second traitementest nécessaire à 12 semaines pour PPF et à huit semaines pour tennis elbow.

Pour L’Epos Ultra, trois traitements espacés chaque semaine pour la douleur au talon sont recommandés. Pour le Sonocur, six à huit traitements pour le tennis elbowspaced hebdomadaire est recommandé.

Smith: quelles sont les exigences en matière d’anesthésie?,

Alvarez: en raison de la haute énergie et du plus grand volume focal, une anesthésie (courte générale ou bloc) est nécessaire pour le traitement du coude et du PPF à L’aide de L’OssaTron. Pour L’Epos Ultra et Sonocur,les techniciens sont autorisés à baisser la quantité d’énergie délivrée autissu afin que le patient puisse tolérer la procédure.

Smith: combien de temps dure la douleur postopératoire?

Alvarez: en utilisant L’OssaTron, la seule douleur importantese produit est pendant la procédure. Les Patients reçoivent une ordonnance pour DarvocetN100. Rarement le patient obtient la prescription remplie., La douleur Post-traitementavec le dispositif à faible énergie Epos Ultra est également faible.

Smith: dans le cours postopératoire, quand le patient revient-il à la prise de poids initiale?

Alvarez: avec le post-traitement avec des dispositifs à ondes de choc (OssaTron et Epos Ultra), les patients reviennent à la pleine prise de poids immédiatement dans une chaussure à semelle souple. C’est l’avantage majeur par rapport auprocédures nécessitant une incision.

Smith: quand peuvent-ils s’attendre à être porteurs de poids, comme ils en auraient besoin pour marcher dans une épicerie?,

Alvarez: le traitement des ondes de choc post-haute énergie peut commencer immédiatement. Marcher dans une épicerie est OK dans un runningshoe ou autre chaussure à semelle souple de soutien. La quantité d’activité devrait êtreréduite de 50% pendant deux à quatre semaines. Cela signifie que si le patient marche trois milles par jour avant le traitement, la marche est réduite à 1½ milles / jour pendant environ un mois. Les activités en cours d’exécution sont gérées de la même manière.

Smith: y a-t-il des patients qui développent unrecurrence après une période de six mois ou plus?,

Alvarez: la durabilité du traitement des ondes de choc à haute énergie du PPF a été remarquable. Nos études FDA avec un suivi d’un an montrent que les récidives dans les cas traités avec succès sont rares. Une fois que cela fonctionne,l’incidence de récidive est d’environ 4% à un an. Ceci est comparable aux patients traités chirurgicalement.

Smith: Quelle est la probabilité d’amélioration desrecurrences?

Alvarez: les récidives de la fasciite plantaire proximale n’ont pas été un problème. Ceci est similaire au taux de récurrence dela chirurgie réussie, qu’il s’agisse d’une libération endoscopique ou d’une procédure ouverte., Sur les deux premières études de la FDA auxquelles j’ai participé, Je ne me souviens que d’un cas de récidive. Elle était cinq ans après le traitement. Sa récurrence a été couronnementtraité dans une viscoheel.

Smith: existe-t-il des facteurs de durée, d’épaisseur du fascia plantaire à L’IRM ou au scanner osseux, d’antécédents de rupture aiguë, ou de calcification dans les tissus mous du fascia plantaire proximal qui influencent la sélection des patients pour un traitement de choc?

Alvarez: dans nos études, le seul facteur qui a influé sur le résultat du traitement par ondes de choc à haute énergie était la durée des symptômes., Les patients qui ont eu des douleurs au talon pendant moins d’un an ont fait mieuxque ceux qui ont eu des symptômes pendant plus d’un an. Nos études n’incluaient pas d’IRM ou de scans osseux. Nous avons choisi de commander une IRM seulement pour les patients qui wefelt pourrait avoir une masse à l’examen clinique. Nous commandons rarement une IRM pour une déchirure d’afascia.

Smith: récemment, l’accent a été mis sur l’étirement non seulement du mollet, mais également du fascia plantaire. Après la fasciotomie plantaire endoscopique, Quel est le rôle des exercices d’étirement dansla rééducation postopératoire?,

Alvarez: pour notre pré – et post-traitementorthotripsie, l’étirement est une partie très importante de notre protocole. Comme un fait matterof, nous sommes très agressif. Nous demandons aux patients de s’étirer pendant une minute 12fois par jour tous les jours, pas pendant 12 minutes une fois par jour. Nous espérons amener les patientsl’habitude de s’étirer afin qu’ils le fassent jusqu’à l’âge de 98 ans.

pour ce faire, nous leur demandons de s’étirer lorsqu’ils sont au téléphone,d’entrer dans un immeuble, d’aller aux toilettes, d’attendre dans l’ascenseur, de se faire soigner, etc., On voit rarement un patient avec plantaire proximalfasciite qui a tendu les cordons du talon.

à la lumière de l’article publié en 2003 dans le Journal of Bone Andjoint Surgery par le groupe du Dr Judy Baumhauer soulignant l’importance de l’étirement du fascia plantaire et du mollet, nous avons ajouté à notre prototocol un massage du fascia avec les orteils tirés manuellement dans la dilatation.

la table ronde se poursuit le mois prochain avec des discussions sur la fasciotomie plantaire endoscopique et la libération ouverte comme traitements de la fasciite plantaire.,

Partie 1: