I. problème/Condition.
l’onde T électrocardiographique représente la repolarisation ventriculaire. Les anomalies de l’onde T sont associées à un diagnostic différentiel large et peuvent être associées à une maladie potentiellement mortelle ou fournir des indices sur une maladie autrement obscure.
lorsque des anomalies de l’onde T sont notées sur un électrocardiogramme à 12 dérivations, il est important de prendre en compte les antécédents cliniques du patient pour aider à établir le diagnostic correct., Par exemple, les grandes ondes t culminantes chez un patient qui a manqué trois cycles de dialyse sont susceptibles de représenter une hyperkaliémie, tandis que les grandes ondes t « hyperaiguës” chez un patient se plaignant de l’apparition aiguë d’une douleur thoracique sous-sternale écrasante pourraient représenter l’apparition aiguë d’une ischémie myocardique transmurale. Ainsi, les antécédents cliniques et le cadre dans lequel L’ECG est obtenu affectent la probabilité pré-test de diagnostics particuliers en tenant compte de l’interprétation des anomalies de l’onde T.
enfin, dans la mesure du possible, il est important de comparer les anomalies notées sur un ECG à 12 plombs à un traçage antérieur., Cette comparaison peut être inestimable pour évaluer la chronicité des anomalies ainsi que pour identifier des changements morphologiques subtils qui n’auraient peut-être pas été évidents autrement.
A. Quel est le diagnostic différentiel pour ce problème?
le diagnostic différentiel des anomalies des ondes T peut être largement catégorisé en entités de la maladie associées aux ondes t hautes et celles associées aux ondes t inversées.,
grandes ondes T
ondes T Hyperaiguës de l’infarctus du myocarde précoce à élévation ST:
Les grandes ondes T avec une morphologie caractéristique à large base apparaissent dans les 0 à 30 minutes après l’occlusion complète de l’artère coronaire et peuvent être la signature ECG la plus précoce de l’infarctus du myocarde à élévation ST.
Contrairement aux entités pathologiques décrites ci-dessous, les ondes T ne sont pas étroites, ne sont pas pointues et sont symétriques. L’anomalie doit être localisée sur le territoire de L’ECG correspondant à l’artère coronaire occluse., Les ondes t hyperaiguës sans élévation du segment ST sont généralement une anomalie transitoire, présente pendant les 30 premières minutes après le début de la douleur thoracique. Par la suite, le segment ST commencera à s’élever donnant la morphologie plus généralement vue du segment ST MI.
hyperkaliémie:
L’hyperkaliémie est une cause fréquente d’ondes t hautes ou culminantes. Rappelons que la génération du potentiel d’action myocytaire dépend de l’établissement d’un gradient électrique transmembranaire avec le sodium comme cation extracellulaire prédominant et le potassium comme cation intracellulaire prédominant., L’hyperkaliémie affecte ce gradient, augmente l’action des canaux potassiques myocardiques, affectant la repolarisation et la dépolarisation.
parmi les premières manifestations ECG de l’hyperkaliémie est l’effet sur les ondes T. Les ondes T deviennent étroites, pointues et hautes. Imaginez saisir l’onde T avec vos doigts et la tirer vers le haut. Ainsi, la morphologie et la hauteur de l’onde T sont anormales. Les anomalies des ondes T sont diffuses, observées dans une certaine mesure dans toutes les dérivations ECG, bien qu’elles puissent être plus importantes dans certains territoires., Les résultats associés à L’ECG comprennent une diminution de l’amplitude de l’onde P, une durée QRS élargie, un allongement progressif de la PR et, dans une phase terminale, un motif ECG sinusoïdal. Ces caractéristiques associées, lorsqu’elles sont présentes, peuvent éclairer le diagnostic s’il n’est pas clair simplement sur la base d’anomalies de l’onde T.
syndromes normaux de variante et de surcharge:
Les ondes T peuvent apparaître grandes dans le cadre d’un ECG autrement normal., Cela se produit généralement chez les jeunes patients et les athlètes et se manifeste par une grande onde T dans les dérivations précordiales antérieures (V2-V4) avec une base asymétrique composée d’une pente ascendante progressive et d’une pente descendante abrupte. Les grandes ondes T dans le cadre de l’hypertrophie ventriculaire gauche (ainsi que les conditions associées donnant lieu à LVH telles que la cardiomyopathie hypertrophique et la sténose aortique) peuvent avoir une morphologie similaire aux ondes t hautes et droites présentes dans les dérivations à tension négative dominante.
T Inversé ondes
Ischémie:
ischémie Myocardique est une cause fréquente de T inversé vagues., Les ondes t inversées sont moins spécifiques que la dépression du segment ST pour l’ischémie et ne transmettent pas en elles-mêmes un mauvais pronostic (par rapport aux patients atteints d’un syndrome coronarien aigu et d’une dépression du segment ST). Malgré ce fait, les ondes t inversées dans le cadre d’une histoire clinique appropriée sont très évocatrices d’ischémie.
L’ischémie peut être due à un syndrome coronarien aigu causé par la rupture d’une plaque athérosclérotique ou à des facteurs augmentant la demande en oxygène ou diminuant l’apport en oxygène tels qu’une anémie sévère ou une septicémie., Les syndromes coronaires aigus associés aux ondes t inversées comprennent l’angor instable et l’infarctus du myocarde sans élévation ST, La principale distinction entre les deux syndromes étant l’absence ou la présence de biomarqueurs sériques de nécrose myocytaire tels que la troponine, CK et CK-MB.
un syndrome ischémique particulièrement important associé aux ondes t inversées est le Syndrome de Wellens. Les Patients atteints du syndrome de Wellens manifestent des ondes t profondes et symétriquement inversées dans les dérivations précordiales antérieures., Ces ondes T sont évocatrices d’une sténose sévère de l’artère coronaire descendante antérieure gauche proximale et, non traitée, peut évoluer vers un infarctus d’élévation St antérieur important. Ainsi, la reconnaissance de ce syndrome sur L’ECG est d’une importance cruciale.
ondes T cérébrales:
une atteinte grave au système nerveux central peut provoquer des inversions profondes et symétriques des ondes T sur L’ECG, généralement diffuses plutôt que limitées à un territoire ECG. L’allongement de l’intervalle QT est également observé. On pense que ces anomalies sont dues à une décharge sympathique du système nerveux central., Les entités pathologiques spécifiques associées aux ondes t cérébrales comprennent l’hémorragie sous-arachnoïdienne, l’AVC ischémique massif, l’hématome sous-dural et les lésions cérébrales traumatiques.
effet des médicaments et anomalies électrolytiques:
Les médicaments tels que la digoxine, les anti-arythmiques de classe I et III et les médicaments psychoactifs peuvent provoquer une inversion des ondes T, tout comme l’hypokaliémie sévère, l’hypomagnésémie et l’hypocaliémie. Les anomalies sont diffuses plutôt que localisées sur un territoire coronaire.,
hypertrophie ventriculaire gauche:
comme indiqué ci-dessus dans la section sur les grandes ondes t, l’hypertrophie ventriculaire gauche ou droite peut provoquer des anomalies de l’onde T. Les dérivations qui évoquent l’inversion d’onde t sont généralement les dérivations avec une grande tension positive, et l’onde T dévie en face de celle du complexe QRS. Comme avec la dépression du segment ST dans le cadre de l’hypertrophie ventriculaire, ces anomalies de l’onde T sont parfois appelées un motif de « souche”.,
retard de Conduction:
le bloc de branche gauche ou droit entraîne une repolarisation anormale du myocarde et peut être associé à une inversion D’onde T. Dans le réglage du bloc de branche de faisceau droit, des inversions D’onde T sont attendues dans les dérivations V1-V3. Dans le réglage du bloc de branche de faisceau gauche, les ondes T doivent dévier en face de la déviation majeure du QRS (par exemple, on s’attend à ce que les ondes T soient inversées dans les dérivations V6 et 1 si le bloc de branche de faisceau gauche est présent). Ces inversions d’onde T sont appelées changements d’onde T « secondaires », comme dans secondaire au retard de conduction.,
péricardite:
Les stades ultérieurs de la péricardite peuvent se produire avec des inversions diffuses d’ondes T sur L’ECG à 12 conducteurs. La séquence des changements ECG dans la péricardite aiguë évolue sur 2-3 semaines. Les changements initiaux incluent l’élévation du segment ST qui est concave vers le haut. Par la suite, l’onde T devient inversée. Le segment ST revient ensuite à la ligne de base, laissant les inversions d’ondes t diffuses comme anomalie isolée qui se normalisent par la suite.,
embolie pulmonaire:
une embolie pulmonaire aiguë suffisamment importante pour provoquer une surcharge de pression ventriculaire droite peut provoquer de multiples anomalies sur L’ECG à 12 plombs. Le modèle classique « S1Q3T3 » consiste en une onde s profonde dans le plomb I et une onde Q avec une inversion D’onde T dans le plomb III. Ce modèle est observé dans une minorité de cas d’embolie pulmonaire. Les inversions d’ondes t septales et antérieures peuvent également être associées à une embolie pulmonaire importante et représentent un motif de tension ventriculaire droite aiguë, parfois avec un bloc de branche droit associé., Cependant, l’anomalie ECG la plus fréquente observée dans l’embolie pulmonaire est simplement la tachycardie sinusale.
Hyperventilation:
enfin, l’hyperventilation peut provoquer des anomalies profondes et réversibles du segment ST. Les inversions d’onde T et l’aplatissement d’onde T sont parfois présents sans raison clinique claire, par conséquent sont appelés « anomalies D’onde T non spécifiques. »
B. décrire une approche / méthode diagnostique au patient avec ce problème.,
l’approche diagnostique des anomalies de l’onde T identifiées sur L’ECG à 12 dérivations comprend d’abord l’examen de l’indication d’exécution de l’ECG en premier lieu. Le traçage a-t-il été effectué pour aider au diagnostic d’un syndrome de douleur thoracique? En réponse à des anomalies électrolytiques notées sur le panneau de chimie? Un dépistage systématique de traçage avant l’initiation d’un nouveau médicament? Chacune de ces indications influence la probabilité pré-test des maladies énumérées ci-dessus dans le diagnostic différentiel et affectera l’interprétation en conséquence., Deuxièmement, la comparaison du traçage avec un traçage antérieur fournira des informations précieuses sur la chronicité des anomalies.
informations historiques importantes dans le diagnostic de ce problème.
Si de grandes ondes T sont identifiées, la présence ou l’absence de douleur thoracique, de dyspnée, de nausée, de diaphorèse ou d’autres symptômes évocateurs d’un infarctus aigu du myocarde peut suggérer des ondes t hyperaiguës associées à un infarctus du myocarde., La présence d’une insuffisance rénale connue ou soupçonnée, la dépendance à la dialyse et l’examen de la liste des médicaments peuvent servir d’indices importants pour le diagnostic de l’hyperkaliémie. De même, si des inversions D’ondes T sont identifiées, les symptômes d’ischémie cardiaque doivent être activement délimités s’ils sont présents.
des antécédents caractéristiques de douleur thoracique pleurétique ou de dyspnée, de toux et d’hémoptysie pourraient suggérer respectivement une péricardite ou une embolie pulmonaire. Des maux de tête ou un nouveau déficit neurologique impliqueraient des ondes t cérébrales comme cause des inversions des ondes T., Un examen de la liste des médicaments et des produits chimiques sériques antérieurs, s’il est disponible, est une aide diagnostique précieuse.
manœuvres D’examen physique susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème.
L’examen physique peut ne pas être révélateur ou peut fournir des indices supplémentaires au diagnostic. L’ischémie aiguë peut se manifester par des signes d’insuffisance cardiaque tels qu’un S3, une pression veineuse jugulaire élevée ou des râles pulmonaires., L’ischémie aiguë peut également provoquer un murmure transitoire de régurgitation mitrale si un muscle papillaire est ischémique, ou un S4 transitoire (si le rythme sinusal est présent) en raison d’une relaxation ventriculaire altérée. Il n’est pas rare que l’examen soit normal est le réglage de l’ischémie.
Les ondes T cérébrales peuvent être associées à un déficit neurologique ou à une photophobie et à une altération de la conscience due à la pathologie sous-jacente., Un frottement suggère une péricardite et une composante pulmonique forte du deuxième son cardiaque et des murmures de régurgitation tricuspide et d’insuffisance pulmonique peuvent être associés à une embolie pulmonaire.
tests de laboratoire, radiographiques et autres susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème.
les chimies sériques et les biomarqueurs de la nécrose myocytaire sont utiles en cas de suspicion de dyscrasie électrolytique ou de syndrome coronarien aigu. L’imagerie crânienne est obligatoire si des ondes t cérébrales sont suspectées., Ventilation-perfusion scan ou tomodensitométrie (CT) angiographie pulmonaire peut aider dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire. Si le diagnostic d’ischémie cardiaque n’est pas clair, l’échocardiographie peut démontrer des anomalies du mouvement de la paroi et fournir un complément de données favorisant l’ischémie.
C. critères de diagnostic de chaque diagnostic dans la méthode ci-dessus.,
Le diagnostic approprié d’un trouble sous-jacent aux anomalies de l’onde T identifiées sur l’électrocardiogramme nécessite l’intégration de données cliniques, démographiques, électrocardiographiques et de laboratoire ainsi que la prise en compte de la probabilité de la maladie avant le test. S’il n’est pas possible sur cette base de faire la distinction entre les changements d’onde T secondaires à un trouble mettant la vie en danger et les changements D’onde T secondaires à un trouble non mortel, des considérations diagnostiques et thérapeutiques dirigées vers le trouble potentiellement mortel suspecté devraient être organisées.
D., Tests diagnostiques sur-utilisés ou « gaspillés” associés à l’évaluation de ce problème.
s. o.
III. gestion pendant le processus de Diagnostic.
Si les ondes t hautes sont identifiées, deux considérations émergentes doivent être prises en compte: la première est de savoir si les ondes T représentent les ondes t hyperaiguës de l’infarctus du myocarde à élévation précoce de la ST. Ce diagnostic est suggéré par l’apparition récente (dans les 30 minutes) des symptômes ischémiques., En cas de doute, le diagnostic peut parfois être confirmé en répétant L’ECG en 30 minutes; le traçage répété démontrera souvent des élévations ST. Si des ondes t hyperaiguës d’infarctus du myocarde à élévation précoce de la ST sont diagnostiquées, la prise en charge doit consister en une reperfusion urgente et des pharmacothérapies d’appoint, comme indiqué dans la section STEMI.
la deuxième considération émergente à faire dans le cadre des grandes ondes T est de savoir si une hyperkaliémie est présente. En cas de suspicion, du gluconate de calcium intraveineux doit être administré, ce qui stabilise la membrane cardiaque., D’autres traitements dirigés vers l’hyperkaliémie sont décrits dans la section hyperkaliémie.
Si des ondes t inversées sont identifiées et qu’une ischémie myocardique est suspectée, une prise en charge appropriée comprend un traitement anti-ischémique, un traitement anti-thrombotique et un traitement antiplaquettaire, comme indiqué dans les sections angor instable et MI D’élévation non ST. Si le Syndrome de Wellens est suspecté ou si le patient présente des caractéristiques à haut risque telles qu’une insuffisance cardiaque, des arythmies instables, un choc cardiogénique ou un score de risque Timi ou GRACE élevé, il convient d’envisager une angiographie précoce avec ICP, le cas échéant.,
Les ondes T cérébrales dues à une hémorragie intracérébrale ou à un AVC ischémique nécessitent une prise en charge appropriée, comme indiqué dans les chapitres respectifs. De même, la prise en charge de l’embolie pulmonaire et de la péricardite est examinée dans les chapitres respectifs.
B. pièges courants et effets secondaires de la prise en charge de ce problème clinique.
Le piège le plus commun associé à l’interprétation des anomalies des ondes T est de ne pas intégrer les résultats de L’ECG avec les résultats de l’histoire, de l’examen physique et de certaines études de laboratoire et d’imagerie pour identifier les conditions émergentes., Par exemple, un syndrome coronarien aigu à haut risque peut être présent face à un ECG normal, et un ECG manifestement anormal avec des inversions D’onde T peut être présent sans ischémie, attribuable à plusieurs autres diagnostics comme ci-dessus.
IV. quelles sont les preuves?
Morris, F, Brady, WJ.. « ABC de l’électrocardiographie clinique infarctus aigu du myocarde”. Partie I. BMJ. vol. 324. 2002. p. 831 à 34.
Channer, K, Morris, S. « ABC de l’électrocardiographie clinique ischémie myocardique.”. BMJ. vol. 324. 2002.. p. 1023 à 26.
Tandy, les SAVOIRS traditionnels, Bottomy, DP, Lewis, JG.. « Syndrome De Wellens »., Ann Em Med. vol. 33. 1999. p. 347 à 51.