Les lésions osseuses des membres inférieurs peuvent présenter une présentation complexe ainsi que des caractéristiques se chevauchant partagées par les tumeurs osseuses bénignes et malignes. Compte tenu de ces défis, ces auteurs discutent des avantages et des inconvénients des différentes modalités d’imagerie, et offrent des informations clés sur une variété de lésions osseuses allant des ostéosarcomes et des fibrosarcomes aux ostéoblastomes et aux kystes osseux unicaméraux.
l’évaluation des tumeurs osseuses peut être un défi pour tout praticien., L’objectif est de discerner la lésion osseuse bénigne de la lésion osseuse maligne au bureau ou à l’hôpital. Lors de l’évaluation d’un patient présentant une lésion osseuse, il est important de prendre en compte plusieurs facteurs. On peut généralement réduire la probabilité qu’une tumeur soit bénigne ou maligne en fonction de l’âge du patient, de l’emplacement de la lésion dans le corps, de l’emplacement de la lésion dans l’os et des résultats radiographiques.1
Cependant, il est important de noter que ce n’est pas toujours uniformément vrai., Les lésions agressives peuvent avoir tendance à être malignes, bien que certaines tumeurs bénignes puissent également présenter des caractéristiques similaires.2 Il est également tout aussi important d’essayer de déterminer si une lésion est une tumeur « primaire” ou une tumeur osseuse « secondaire”, qui a métastasé à partir d’une autre région du corps. De manière caractéristique, de nombreuses tumeurs malignes présentent des symptômes cliniques de douleur associés à la lésion, mais cela peut également être vrai pour certaines tumeurs bénignes.
la modalité la plus utile pour évaluer une lésion osseuse est la radiographie à film ordinaire., L’avantage des radiographies est qu’elles peuvent fournir des informations et des caractéristiques essentielles quant à la taille, à l’emplacement et à l’agressivité de la tumeur osseuse lorsque vous évaluez une lésion primaire.1,3,4 les résultats radiographiques peuvent certainement aider au diagnostic différentiel et il est important d’attirer l’attention sur le schéma de destruction osseuse et de réponse périostée.
Après avoir déterminé qu’une lésion suspectée est probablement agressive et peut-être maligne, utiliser d’autres modalités d’imagerie., L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est considérée comme la « modalité de choix” lorsque la lésion en question est probablement maligne.1 L’avantage de l’IRM est la possibilité d’évaluer les modifications de la moelle osseuse et l’étendue d’une lésion. L’inconvénient de L’IRM est qu’elle peut manquer de spécificité en raison de nombreuses lésions présentant des résultats d’un signal T1 faible et T2 élevé, ce qui peut représenter un infiltrat « œdème, pus et tumeur”.1
la tomodensitométrie (TDM) peut également être bénéfique pour observer les changements osseux qui sont plus subtils que les radiographies simples peuvent représenter., La tomodensitométrie peut également être utile dans les biopsies osseuses.1,5
en particulier lorsqu’il s’agit de lésions métastatiques, la scintigraphie osseuse est une autre technique d’imagerie, très sensible à la détection du renouvellement osseux avec le bisphosphonate Tc-99m.6 en cas de doute, confirmer le diagnostic définitif d’une lésion osseuse par biopsie osseuse.,
Guide de présentation radiographique des lésions osseuses agressives et bénignes
l’aspect radiographique des lésions osseuses et leur schéma de destruction osseuse peuvent donner des indices sur l’état agressif ou Bénin d’une lésion particulière. Les réactions périostées peuvent également être un guide de l’agressivité de la lésion. Cependant, les lésions osseuses bénignes et malignes peuvent avoir un « degré élevé de chevauchement” et les lésions agressives peuvent avoir une réaction périostée relativement « bénigne » ou Aucune du tout., »1,7 cela vaut également pour les schémas de destruction osseuse par rapport aux lésions qui semblent moins agressives.
Il existe trois types de modèles destructeurs osseux: géographique, rongé par les mites et perméatif.
Les lésions osseuses bénignes présentent généralement une destruction osseuse géographique. Ce type de lésion est généralement une tumeur à croissance lente avec des marges bien définies. Les lésions présentant des marges sclérosées plus épaisses ont également tendance à être moins agressives.,2 Bien que ce schéma soit généralement Bénin, sachez que ce schéma peut également être présent avec des maladies malignes, une ostéomyélite et une pathologie métastatique. En conséquence, ce schéma ne suggère pas toujours un processus Bénin.2
le schéma de destruction osseuse dévoré par les mites indique une lésion plus agressive. Il peut généralement y avoir une zone de transition plus longue entre l’os normal et anormal, ce qui indique une lésion en croissance rapide. Les tumeurs malignes et l’ostéomyélite peuvent afficher ce schéma.
la destruction osseuse Perméative indique un processus malin avec des marges mal définies., Ces lésions sont en croissance rapide et mal délimitées.
les réponses périostées peuvent aider à évaluer les lésions osseuses quant à l’agressivité relative de la lésion en question. Typiquement, le renforcement périosté et l’épaississement du périoste indiquent une lésion à croissance lente avec le processus de la tumeur « érodant » lentement les Cortex osseux avec une nouvelle formation osseuse périostée.2
D’autres réactions périostées indiquent une croissance tumorale rapide et peut-être agressive., Le triangle de Codman est une élévation triangulaire du périoste due à une lésion agressive qui fait saillie à travers le cortex osseux. Les formations périostées par le soleil et les cheveux sont également associées à des tumeurs osseuses agressives et sont des spicules rayonnants de l’OS périosté. Le motif de pelure d’oignon de la réponse périostée est un motif de plusieurs couches de nouvelle formation osseuse périostée et associé à des lésions osseuses agressives.
La position de la tumeur dans l’os peut aider au diagnostic de la tumeur., Il est important d’obtenir plusieurs vues de film simple pour déterminer la position de la lésion dans les plans transversal et longitudinal.
Les lésions dans la plaine transversale sont identifiées comme suit: centrale, excentrique, corticale et juxtacorticale. Par exemple, les enchondromes sont généralement situés dans la partie centrale du canal médullaire et appelés lésions centrales. La plupart des tumeurs osseuses ont une prédilection pour une position dans l’os dans le plan transversal ainsi que le plan longitudinal. Dans les os longs, ces plans sont l’épiphyse, la métaphyse et la diaphyse., Par exemple, les ostéosarcomes et les chondrosarcomes ont tendance à être des lésions métaphysaires.
la quantité d’œdème de moelle osseuse réactif et d’œdème péritumoral peut donner un aperçu de l’agressivité d’une lésion osseuse primaire. L’avantage de L’IRM est la grande sensibilité aux fluides sur les images T2 et courtes Tau inversion recovery (STIR).1 des études ont montré que lors de l’évaluation d’une tumeur osseuse, moins d’œdème de la moelle osseuse peut être corrélé à une probabilité accrue d’une tumeur maligne.1,8,9 par conséquent, l’augmentation de l’œdème de la moelle autour d’une petite tumeur indique plus probablement un processus Bénin.,1 Ces résultats sont généralement non spécifiques mais peuvent aider à la différenciation d’une tumeur osseuse douteuse.
un aperçu Pertinent des tumeurs osseuses malignes
Lorsqu’il s’agit de diagnostiquer la plupart des lésions osseuses, il faut prendre en considération de nombreux facteurs. Les médecins ne peuvent généralement pas établir un diagnostic précis basé uniquement sur les résultats de l’imagerie. La présentation clinique, l’âge du patient, l’emplacement et le site de la lésion osseuse et les résultats radiographiques sont essentiels pour un diagnostic précis.,3,10
Une étude menée par Ma et ses collègues a révélé que les études IRM ainsi que les films simples et les résultats cliniques ont donné un taux de précision diagnostique de 73 pour cent des tumeurs malignes et bénignes par rapport à seulement 55 pour cent avec L’IRM seule.1,11 ce qui suit est une représentation des résultats cliniques et radiographiques pour aider le praticien podiatrique dans la différenciation des tumeurs osseuses bénignes par rapport aux tumeurs malignes.
ostéosarcome. C’est la tumeur osseuse maligne la plus courante à l’exception du myélome multiple., C’est également la tumeur osseuse maligne primaire la plus courante de l’enfance et de l’adolescence. Cette tumeur représente « 0,2 pour cent de toutes les tumeurs malignes chez les enfants” avec un taux d’occurrence masculin à Féminin presque égal.12 Les ostéosarcomes proviennent de cellules mésenchymateuses formant des os et affectent les os immatures. Environ 80 pour cent de ces tumeurs se forment dans les os longs et tubulaires, 40 pour cent des lésions se formant dans le fémur et 16 pour cent des lésions se produisant dans le tibia.,10
Cette malignité est la plus fréquente chez les patients âgés de 10 à 25 ans avec une incidence maximale au cours de la deuxième décennie de la vie pendant la croissance de l’adolescence.13 la lésion affecte le plus souvent la région métaphysaire de l’os en raison de la croissance osseuse accélérée au cours de cette phase de la vie. La présentation clinique implique généralement une douleur sur la zone touchée avec des plaintes possibles de gonflement ou même une masse palpable. Il n’est pas rare non plus que ces tumeurs aient une masse de tissus mous associée à la lésion., Les tests de laboratoire normaux peuvent donner des niveaux accrus de phosphatase alcaline en raison de la production osseuse de la tumeur.
les résultats radiographiques communs à cette malignité sont un mélange de lésions lytiques et sclérotiques et de destruction osseuse corticale.13 Les réactions périostées sont celles associées à des résultats agressifs tels qu’une réaction de sunburst ou une réaction de type triangle de Codman. L’IRM montre des images pondérées T2 et STIR élevées avec un signal faible sur les vues pondérées T1. L’administration de Gadolinium aide à améliorer l’intensité du signal de la tumeur.,10 l’imagerie par résonance magnétique est également très utile pour évaluer la propagation de la tumeur agressive dans l’épiphyse et peut aider à déterminer toute atteinte neurovasculaire.13
sarcome D’Ewing. La deuxième malignité osseuse la plus fréquente dans l’enfance et l’adolescence est le sarcome D’Ewing. On pense que ces tumeurs sont d’origine neuroectodermique et sont de nature très agressive. L’incidence maximale est à l’âge de 15 ans avec environ 90 pour cent de ces néoplasmes survenant entre les âges de 5 et 30 ans.,10 les sarcomes D’Ewing sont plus fréquents chez les mâles et se produisent presque exclusivement chez les Caucasiens.
la présentation clinique est très similaire à l’ostéosarcome, la douleur étant un constat commun. En outre, un gonflement et une perte de poids peuvent également survenir. Cette tumeur a une prédilection pour les os longs du membre inférieur affectant le fémur et le tibia généralement dans la région métadiaphysaire de l’OS.13 les résultats radiographiques simples du sarcome D’Ewing sont très agressifs. Ces changements comprennent l’ostéolyse de l’os avec des érosions corticales et des marges osseuses pauvres., Ces lésions montrent des réactions périostées agressives telles que des pelures d’oignon et des motifs de poils. Les résultats de L’IRM sont très similaires à l’ostéosarcome avec une faible intensité du signal sur l’imagerie T1 mais une sensibilité accrue sur les images T2 et STIR.13
fibrosarcome. Il s’agit d’une tumeur rare et maligne du tissu conjonctif qui survient entre la troisième et la sixième décennie de la vie. Ces tumeurs se produisent également chez les hommes et les femmes, et ont tendance à se trouver dans la région métaphysaire des os longs, qui représentent 70 pour cent des cas.,10 les résultats cliniques chez les patients sont des plaintes de douleur et de gonflement avec une restriction possible de l’amplitude des mouvements. On sait également que les fibrosarcomes s’étendent dans la région épiphysaire de l’os et que jusqu’à 80% des cas surviennent autour du genou.10
la présentation radiographique est celle d’une lésion osseuse agressive avec des schémas destructeurs osseux typiques. Il est intéressant de noter que ces lésions ont tendance à avoir une destruction osseuse agressive avec peu ou pas de réaction périostée présente.
le Chondrosarcome., Le chondrosarcome est une tumeur maligne formant du cartilage qui survient au cours de la troisième à la sixième décennie de la vie. Ces tumeurs se produisent plus fréquemment chez les hommes avec 45 pour cent des cas se produisant dans les os longs avec le fémur étant le plus commun. Ces tumeurs sont le plus souvent situées dans la région métaphysaire de l’os, mais on sait qu’elles s’étendent également dans l’épiphyse. La présentation clinique comprend des symptômes de douleur avec l’examen physique révélant une possible masse de tissus mous. De plus, jusqu’à 3% des patients peuvent présenter une fracture pathologique.,10
Les Chondrosarcomes sont définis comme étant des tumeurs de bas à haut grade sur la base de multiples résultats radiographiques. Les tumeurs de bas grade ont tendance à avoir des résultats très similaires aux endochondromes bénins et peuvent être difficiles à diagnostiquer à l’examen radiographique, histologique et clinique.14 un examen radiographique simple peut aider au diagnostic de ces tumeurs sur la base de multiples résultats. Typiquement, des calcifications bien organisées et des « anneaux” calciques dans la tumeur indiquent un chondrosarcome de grade inférieur.,10 dans les os tubulaires longs, l’aspect radiographique de l’ostéolyse et de la destruction osseuse endostéale avec calcification dispersée peut être apparent. Ces apparence radiographique de ces tumeurs peuvent varier et peuvent avoir des caractéristiques agressives vers l’extérieur de la destruction osseuse ou des résultats lentement progressifs.
ce qu’il faut savoir sur les tumeurs osseuses bénignes
comme pour les tumeurs osseuses malignes, il est tout aussi important de se fier aux résultats cliniques et radiographiques pour déterminer le diagnostic le plus probable d’une lésion osseuse., La plupart des lésions osseuses bénignes ne présentent pas de modèles agressifs de destruction osseuse ou de réactions périostées similaires à celles des lésions malignes des membres inférieurs. Par conséquent, le médecin podiatrique devrait être facilement en mesure d’affiner un diagnostic différentiel et de déterminer le meilleur plan d’action pour le patient. Voici des exemples de lésions osseuses bénignes courantes trouvées dans le pied et les membres inférieurs, et leurs résultats radiographiques caractéristiques.
ostéochondrome. La tumeur osseuse bénigne la plus courante, l’ostéochondrome, représente jusqu’à 15% de toutes les lésions osseuses primaires.,15 ces tumeurs ont tendance à se produire entre la première à la troisième décennie de la vie. Ces projections osseuses recouvertes de cartilage ont tendance à se produire dans la métaphyse des os longs et impliquent les petits os de la main ou du pied dans 10% des cas.10
les résultats cliniques sont généralement ceux d’une masse non douloureuse à croissance lente. Radiographiquement, ces protubérances osseuses ont tendance à s’éloigner de l’articulation voisine. Les ostéochondromes se transforment rarement en chondrosarcomes avec une incidence très faible.,15,16 les résultats de L’IRM démontrent une intensité accrue sur les images pondérées T2 et peuvent être utilisés pour déterminer les changements de la coiffe du cartilage dans les cas de suspicion de malignité.15 dans le pied, une exostose sous-unguéale est un type de lésion ostéochondromale. Typiquement, cette lésion se produit à l’aspect le plus dorsal de l’hallux distal avec des résultats cliniques du patient de la douleur et de l’enflure.
Enchondroma. Un enchondrome est une tumeur bénigne du cartilage hyalin qui se produit fréquemment dans les mains et les pieds. Ces tumeurs ont une distribution masculine à féminine égale, et se produisent entre la première et la troisième décennie de la vie., Les enchondromes ont tendance à résider dans la région métaphysaire de l’os, comme dans le fémur et le tibia. Dans la main et le pied, ces tumeurs peuvent se produire plus dans la région diaphysaire de l’OS. En de très rares occasions, ces tumeurs peuvent se transformer en un chondrosarcome. Radiographiquement, la lésion est une tumeur solitaire et bien marginalisée, qui peut démontrer des érosions corticales endostéales. Les résultats de L’IRM démontrent une lésion bien définie avec une intensité de signal T2 élevée et une faible intensité de signal T1.10
ostéome ostéoïde., Il s’agit d’une tumeur bénigne formant des os qui survient plus fréquemment chez les hommes entre la première et la deuxième décennie de la vie. La lésion est constituée d’un tissu vasculaire central avec une zone externe de sclérose osseuse. La présentation clinique classique est celle de la douleur nocturne soulagée par les salicylates. Ces tumeurs impliquent principalement la diaphyse des os longs et se trouvent souvent dans le fémur, le tibia et les os du pied. Radiographiquement, ces lésions sont des lésions corticales radiolucentes qui sont entourées de sclérose osseuse et d’épaississement cortical, et qui ont généralement moins de 1 cm de diamètre.,
Osteoblastoma. Tumeur osseuse relativement bénigne, l’ostéoblastome peut devenir agressif et malin. Ces tumeurs surviennent le plus souvent chez les hommes entre la deuxième et la troisième décennie de la vie. Les Patients présentent cliniquement une douleur nocturne qui peut être soulagée ou non avec des salicylates. Les ostéoblastomes sont le plus souvent localisés dans la diaphyse des os longs avec 10% des cas situés dans les os des mains et des pieds.10
sur les radiographies simples, ces lésions sont expansiles et ostéolytiques avec sclérose osseuse et périostite présentes également., Cependant, la présentation radiographique rend le diagnostic difficile et le retour des lésions peut représenter un ostéoblastome malin.
tumeur à cellules Géantes. Une tumeur à cellules géantes est une tumeur agressive constituée de tissu conjonctif, de cellules stromales et de cellules géantes. Ces tumeurs sont plus fréquentes chez les femmes entre les quatrième et cinquième décennies de la vie. Cliniquement, les patients ressentent une douleur et un gonflement au site de la lésion. Ces lésions ne sont pas rares dans les membres inférieurs avec 30 pour cent des cas impliquant le fémur et 25 pour cent impliquant le tibia.,10 la tumeur peut provenir de la métaphyse mais s’étend généralement dans la région épiphysaire des os longs.
sur les films lisses, ces lésions expansives ont tendance à être ostéolytiques et s’étendent dans l’os sous-chondral et présentent également un amincissement cortical. Les marges de la lésion peuvent être bien ou mal définies et ont tendance à être assez grandes. Les images par résonance magnétique des lésions peuvent aider à déterminer l’étendue de la lésion et à démontrer une intensité élevée du signal T2.
kyste osseux unicaméral., Il s’agit d’une tumeur bénigne d’origine inconnue qui survient plus fréquemment chez les hommes entre la première et la deuxième décennie de la vie. Ces lésions sont généralement de nature asymptomatique et sont généralement découvertes après une fracture pathologique.
dans l’extrémité inférieure, ces tumeurs sont situées dans la région métaphysaire des longs os tubulaires du fémur et du tibia, et sont remplies de liquide. Les lésions chez les patients de plus de 20 ans ont tendance à être localisées dans l’OS innominé et le calcanéum., Les radiographies simples de ces lésions montrent une tumeur radiotransplémentaire, située au centre, avec un amincissement cortical et une certaine expansion osseuse.10
Les lésions Calcanéennes sont généralement bien définies et situées dans le triangle neutre de l’OS. Le signe de fragment tombé est typique des fractures pathologiques et représente un fragment d’os fracturé « flottant” à l’aspect dépendant du kyste.
en Conclusion
Les tumeurs osseuses peuvent être un défi pour le radiologue ou l’oncologue le plus expérimenté., La clé pour différencier la lésion bénigne de la lésion agressive et potentiellement maligne est de comprendre les différences radiographiques de base entre les deux. Le médecin podiatrique doit être en mesure d’affiner le diagnostic différentiel en fonction des résultats cliniques du patient, de son âge, de l’emplacement de la lésion dans l’os et de l’aspect radiographique de la tumeur.
Après avoir vérifié cela, le médecin peut déterminer le meilleur plan d’action pour donner au patient le meilleur pronostic possible., Si nécessaire, un chirurgien expérimenté dans le traitement de ces tumeurs peut obtenir une biopsie osseuse pour aider à déterminer un diagnostic et un schéma thérapeutique précis.
Le Dr Dolce est l’ancien président du Département de chirurgie Podiatrique de L’Ohio College of Podiatric Medicine. Il est en pratique privée à Norwalk, Ohio.
Le Dr Brown est médecin du Personnel de la Cleveland Clinic Foundation à Wooster, Ohio.,
pour en savoir plus, voir « diagnostiquer les tumeurs osseuses malignes des membres inférieurs” dans le numéro D’août 2004 de Podiatry Today ou « comment diagnostiquer les tumeurs bénignes des membres inférieurs” dans le numéro de mai 2004. Pour accéder aux archives, visitez www.podiatrytoday.com.