par: Meghan Huff PA-C et Douglas Drossman MD
l’art de la médecine a perdu du terrain à mesure qu’il avance dans le monde des avancées technologiques. Avec l’utilisation accrue des études diagnostiques par imagerie et l’essor de la télémédecine, le nombre de patients recevant des soins médicaux sans être vus augmente., Malheureusement, même dans le cadre des visites de personnes, les fournisseurs de soins médicaux sont souvent pressés par le temps car ils ont du mal à respecter les quotas de patients. Ces deux éléments combinés ont conduit de plus en plus de patients à avoir moins de contacts physiques avec leurs fournisseurs. Alors que l’examen physique est encore enseigné dans les écoles, un élément de l’examen physique est terriblement négligé, en particulier l’examen rectal numérique (DRE). Au cours des derniers mois, j « ai eu plus d » un patient occasionnel référé à moi dire que j » étais le premier Gastro-entérologue à faire un examen rectal pour leurs problèmes de constipation ou de plancher pelvien.,
Importance de l’Examen Rectal
dans une étude que nous avons publiée en 2012 dans L’American Journal of Gastroenterology, le Dr Drossman ainsi que des gastroentérologues experts, Reuben Wong, Arnold Wald, Adil Bharucha et Satish Rao ont mené une enquête auprès de plus de 650 cliniciens pour évaluer l’utilisation de l’examen rectal, qui, Alors que de nombreux fournisseurs peuvent ne pas voir pourquoi ils devraient faire un examen rectal, et certainement pas tous les fournisseurs devraient l’être, les avantages de l’examen rectal numérique l’emportent de loin sur l’inconfort physique momentané avec le patient ou éventuellement la maladresse émotionnelle transitoire ressentie par le patient ou le clinicien. Les avantages de DRE comprennent l’évaluation du sang manifeste ou occulte dans les selles, la dyssynergie du plancher pelvien, les fissures anales, le prolapsus rectal, l’hypertrophie prostatique chez les hommes et le prolapsus du plancher pelvien et la rectocèle chez les femmes2., Un examen rectal est une composante majeure de l’examen physique et est essentiel pour les patients présentant une constipation ou tout type de difficulté anorectale.
la Constipation est une plainte assez courante dans les cabinets de Gastro-entérologie et de soins primaires. La constipation chronique peut entraîner un inconfort important et avoir un impact négatif sur la qualité de vie liée à la santé. Les traitements de la constipation chronique varient en fonction de la physiopathologie de la maladie, qui peut varier., Une composante de la constipation chronique est la dyssynergie du plancher pelvien (VFI), qui survient chez plus d ‘ 1/3 des patients se présentant à des gastroentérologues et certains patients atteints de VFI n’ont même pas de constipation. Il est important que cela soit identifié car il peut être traité efficacement avec le biofeedback comme indiqué ci-dessus3.
Dyssynergie du plancher pelvien
alors, qu’est-ce que la dyssynergie du plancher pelvien? Le plancher pelvien est composé de muscles squelettiques qui entourent les os pelviens et soutiennent les organes internes, tels que la vessie, par le bas., Le muscle principal, appelé Levator Ani, est composé de trois parties: le muscle iliococcygeus, le muscle pubococcygeus et le muscle puborectalis. Ces muscles créent une tension pour tirer le rectum d’être droit naturellement dans un angle droit, créant ainsi une barrière physique qui permet aux humains d’être continent avec le contrôle sur quand nous déféquons. Pendant la défécation, le groupe musculaire du levateur se détend, le rectum se redresse et les selles peuvent facilement être évacuées., Chez les patients atteints de dyssynergie du plancher pelvien, le groupe musculaire du levateur entourant le rectum est serré et ne se détend pas, ou peut même se resserrer même lorsque le patient essaie activement de déféquer. Cela conduit à un effort contre le rectum incliné et, lorsqu’il est plus sévère, peut entraîner une douleur, un prolapsus du plancher pelvien ou le développement d’une rectocèle. Le diagnostic peut être facilement posé lors de l’examen rectal ou confirmé par une étude de la motilité anorectale (voir Figures). Une fois identifié, le VFI peut être traité par biofeedback ainsi que par l’entraînement pendant l’examen rectal.,
le VFI peut être considéré en premier avec les antécédents médicaux. On peut demander au patient s’il tend avec des selles normales ou molles (la tension chez les personnes en bonne santé se produit lorsque les selles sont dures ou en morceaux). De plus, les patients atteints de VFI serrent leur plancher pelvien tandis que ceux qui n’en ont pas serrent simplement leur abdomen et détendent leur fond lors de la défécation. La technique d’examen rectal se rapporte au praticien pour avoir le patient détendre le fond, puis supporter vers le bas comme s’il avait un mouvement de l’intestin., Chez les patients atteints de dyssynergie du plancher pelvien, lors de la chute de l’ours, ces muscles peuvent ne pas se détendre ou se resserrer involontairement. Les fournisseurs qui sont compétents dans la réalisation d’examens rectaux numériques peuvent non seulement détecter cette défécation dyssynergique, mais ils peuvent également utiliser l’examen pour enseigner aux patients comment détendre le plancher pelvien, ce qui facilite la défécation. Il est à noter que si le fournisseur n’examine jamais les patients et ne pose pas les bonnes questions, ce diagnostic pourrait être complètement manqué.,
syndrome de Levator ani
Une autre condition connexe est appelée Syndrome de Levator Ani qui se produit lorsque les muscles du plancher pelvien sont suffisamment tendus pour causer des douleurs rectales. Si la douleur est relativement brève (moins de 20 minutes), elle est appelée proctalgie Fugax. Cependant, lorsque la douleur dure plus longtemps, on parle de Syndrome de Levator Ani. Comme pour la dyssynergie du plancher pelvien, cela peut être diagnostiqué par examen rectal; le praticien évalue applique une pression sur le levateur sur les deux côtés droit et gauche du rectum., Les Patients atteints du syndrome de levator ani signaleront une douleur avec cette pression accrue, qui est généralement plus sévère sur le côté gauche. Heureusement, l’examen rectal numérique peut également être utile dans le traitement du syndrome de levator ani par un massage rectal doux. Les Patients atteints du syndrome de Levator Ani et / ou de Dyssynergie du plancher pelvien peuvent également bénéficier d’une thérapie physique du plancher pelvien et d’exercices de Kegel modifiés. Plus précisément, demander au patient de trouver ses muscles du plancher pelvien, de les contracter, de se détendre, puis de maintenir la relaxation, de pousser vers le bas., Ces exercices peuvent être enseignés lors de la visite avec le DRE et ensuite pratiqués à la maison, avec une réévaluation par le DRE lors de la prochaine visite.
défis à L’Examen Rectal
Les Patients peuvent se sentir mal à l’aise ou gênés d’avoir un examen rectal, mais la plupart ne le font pas et s’ils sont bien préparés accepteront facilement cette procédure importante. Les fournisseurs doivent apprendre correctement ces techniques et quand ils sont à l’aise et compétents avec l’examen; le patient est plus acceptant et les diagnostics appropriés peuvent être faits. Les Patients doivent être assurés que l’examen ne dure que quelques minutes., Les Patients sont plus disposés à être examinés s’ils estiment que leur fournisseur a de l’expérience dans l’examen. Les écoles de médecine, les résidences et les bourses doivent continuer à enseigner et à encourager les autres à mettre en pratique ces compétences pratiques vitales, au profit des patients dont le diagnostic pourrait autrement être manqué.
Figure 1A. comme indiqué ci-dessus, en position 1, le doigt est inséré dans le canal anal pour ressentir la force ou le tonus du sphincter externe en demandant au patient de presser.,
Figure 1b. ensuite, le doigt est inséré plus profondément juste au-dessus du muscle puborectal qui est ressenti postérieurement dans le rectum comme une crête. Ce muscle se resserre et pousse vers le doigt lorsque le patient est invité à presser.
Figure 1c. ensuite, l’expulsion est testée en demandant au patient de détendre le plancher pelvien tout en poussant vers le bas de l’abdomen pour simuler la défécation. Lorsqu’il est fait correctement, l’angle anorectal s’élargit à mesure que le puborectalis se détend., Avec la défécation dyssynergique, l’angle ne s’élargit pas ou devient plus aigu à mesure que le levateur se contracte. Ceci est diagnostique pour la défécation dyssynergique et peut être traité par un entraînement du plancher pelvien pendant la visite à la clinique ou avec un biofeedback à l’aide d’un dispositif de sonde rectale.
liste de référence
- Wong RK, Drossman DA, Bharucha AE, Rao SS, Wald A, Morris CB, Oxentenko AS, Van Handel DM, Edwards H, Hu Y, Bangdiwala S. l’examen rectal numérique: une enquête multicentrique sur les perceptions et les modèles de pratique des médecins et des étudiants. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1157-1163.
- Talley NJ., Comment faire et interpréter un examen rectal en gastro-entérologie. Am J Gastroenterol 2008; 103: 820-822.
- Rao SS, Valestin J, Brun CK, Zimmerman B, K. Schulze efficacité à Long terme de la thérapie de biofeedback pour dyssynergic la défécation: essai contrôlé Randomisé. Am J Gastroenterol 2010; 105: 890-896.