Lorsqu’un patient présente une suspicion de granulome annulare, un diagnostic précis peut faciliter un traitement efficace. Cet auteur fournit un guide sur les différentes formes de granulome annulaire et comment gérer cette condition dermatologique à l’aide d’une étude de cas illustrative.
le granulome annulaire se présente généralement sous la forme de plaques annulaires érythémateuses Non écailleuses qui sont généralement localisées aux mains et aux pieds.,1 Habituellement, il s’agit D’un trouble auto-limité qui disparaît progressivement au fil du temps, mais certainement pas assez tôt pour le médecin ou le patient.2
bien que la forme classique du granulome annulaire soit caractérisée par des plaques érythémateuses annulées, il existe plusieurs formes cliniques ou sous-types différents. Les différentes apparences cliniques peuvent sembler différentes mais partagent une pathologie commune d’infiltration lymphohistiocytaire dermique avec dégénérescence du collagène indiquant un déclenchement traumatique d’un mécanisme de réponse immunitaire.,1
la forme localisée du granulome annulaire a tendance à affecter les surfaces latérales ou dorsales des doigts, des coudes, des pieds dorsaux et des chevilles.1 Il se présente comme une plaque circulaire bien définie avec une bordure papuleuse. Dans cette forme localisée de granulome annulaire, il n’y a pas d’érythème ou de desquamation. Le granulome annulare localisé représente 75 pour cent des cas de granulome annulare signalés et a tendance à se résorber dans les deux ans.1
la forme généralisée du granulome annulaire est plus frappante avec ses anneaux érythémateux, favorisant également les jambes et les pieds., Avec la forme sous-cutanée, il y a des nodules indolores sur les extrémités des enfants. La forme sous-cutanée de granulome annulare favorise les jambes inférieures antérieures, les fesses et le cuir chevelu. La forme de patch a tendance à se développer sur la cuisse proximale et est généralement non scalaire. Le granulome annulaire annulaire et le granulome annulaire généralisé affectent généralement plus les femmes âgées de 30 à 70 ans que les hommes.,2
une intéressante variété sous-cutanée de granulome annulaire se présente comme un nodule indolore et ferme, connu sous le nom de nodule pseudorheumatoïde, se produisant exclusivement sur les membres inférieurs des enfants.1 En outre, une variété rare d’acral qui affecte les paumes et / ou les semelles est caractéristique douloureuse.3
Il existe une forme perforante de granulome annulaire avec un liquide stérile clair ou blanc drainant des pustules prurigineuses ou douloureuses. Cette forme peut se produire chez les jeunes adultes ou les enfants des îles hawaïennes.4 ces lésions drainantes peuvent exsuder du collagène cutané endommagé., Ces lésions perforantes de granulome annulaire éclatent généralement sur le bas des jambes et sont plus susceptibles de laisser des cicatrices.4 granulome annulare peut également afficher un phénomène isomorphe ou Koebner, qui est visible dans le psoriasis en éruption dans les zones traumatisées. L’exposition solaire peut également déclencher les lésions.2
comme on peut le voir, les descriptions morphologiques des lésions ne peuvent à elles seules exclure clairement tous les différentiels potentiels, de sorte que la meilleure approche dans les cas équivoques est de planifier une biopsie cutanée diagnostique. Étrangement, il y a eu des rapports que la biopsie de la lésion a déclenché la guérison.,2
le granulome annulaire apparaît histologiquement principalement sous forme de motifs palissadés d’infiltrat lymphohistiocytaire avec dégénérescence du collagène et dépôt de mucine.5 souvent, il y a une inflammation granulomateuse dans un motif de palissade avec une zone centrale de collagène nécrotique entourée d’histiocytes et de lymphocytes.1
en général, la plupart des cas de granulome annulaire guérissent sans cicatrisation, mais dans certains cas, la perte de fibres élastiques peut laisser une plaque atrophique légèrement déprimée ressemblant à une élastolyse ou à une anétodermie.,2
étude de cas: reconnaître la présentation typique du granulome Annulare
considérer le patient suivant. Une agréable Dame de 70 ans présente plusieurs lésions circulaires rouge vif sur son mollet gauche juste au-dessus de sa ligne de chaussette. Ses antécédents comprennent deux greffes de pontage aorto-coronarien il y a deux ans, contrôlé L’œsophage de Barrett et le diabète de type 2. Ses médicaments comprennent la metformine et un hydrochlorothiazide avec une combinaison de lisinopril ainsi que l’oméprazole.,
elle décrit avoir connu de multiples épisodes récurrents d’éruptions cutanées rouges qui ont commencé par une subtile sensation de piqûre de moustique dans sa peau. La patiente rapporte que les éruptions se sont étendues à son tronc et à ses bras chaque été au cours des cinq à six dernières années. L’épidémie actuelle ne s’est pas encore propagée au-delà de sa jambe inférieure. Elle admet travailler régulièrement dans son jardin et nie spécifiquement avoir subi des piqûres d’insectes. Elle note qu’elle porte toujours des vêtements de protection par précaution contre le soleil et les piqûres d’insectes., Chaque épisode commence sous forme de papules érythémateuses qui s’agrandissent en plaques qui s’effacent progressivement au centre. La patiente déplore que les lésions prennent généralement des mois à se résorber et que les lésions lui imposent de porter des vêtements qui couvrent ses éruptions cutanées. Elle gère actuellement les éclosions en appliquant immédiatement une crème corticostéroïde topique dès les premiers signes de picotements pour contrôler les éclosions.
Les lésions du mollet sont de larges plaques en forme d’anneau avec une clairière centrale. Elle nie toute autre lésion cutanée, douleur articulaire, fatigue, toux, douleur thoracique ou troubles du champ visuel., Fait intéressant, les patchs annulaires ne présentent pas de mise à l’échelle. Elle apporte avec ses images qui décrivent comment l’Éruption s’est progressivement améliorée au fil du temps.
Quels sont les diagnostics différentiels à considérer?
La caractéristique clinique clé pour aider à reconnaître granuloma annulare est la présence de plaques non écailleuses sur les extrémités. Cependant, on peut facilement confondre les lésions de ce patient avec une liste de diagnostics différentiels. Tinea corporis, lichen plan, sarcoïdose, lymphome, la maladie de Lyme ainsi que granulome annulare tous, au moins dans certains sous-types, partager des présentations de lésions similaires.,5 examinons chacune de ces différences.
la périphérie des lésions de tinea corporis a généralement des écailles alors que les lésions de granuloma annulare ne le font généralement pas. Un simple grattage de la peau et une analyse de la préparation du KOH wet mount pourraient confirmer une infection dermatophyte, mais en raison de la faible sensibilité du KOH, le test n’exclut pas complètement le tinea.
Les Patients atteints de lichen plan annulaire ont tendance à avoir des papules et des plaques polygonales prurigineuses tandis que les papules Non prurigineuses sont généralement présentes avec un granulome annulaire annulaire., La distribution du lichen plan annulaire comprend le scrotum et le pénis tandis que la distribution du granulome annulaire annulaire n’inclut pas ces zones.2
la sarcoïdose annulaire peut également se présenter sous forme de plaques érythémateuses, indurées et annulaires. La sarcoïdose peut impliquer les ongles, provoquant un large éventail de dystrophies des ongles, y compris l’onychoschizie et le ptérygion, ainsi que le clubbing, ce qui aide à distinguer la sarcoïdose du granulome annulaire. Les symptômes respiratoires de la sarcoïdose comprennent une toux chronique, une dyspnée et des douleurs thoraciques, ce qui devrait inciter une radiographie pulmonaire à rechercher des granulomes pulmonaires., Une biopsie cutanée permettrait de trouver les dépôts de granulomes Non caséants caractéristiques de la sarcoïdose.6
le lymphome à cellules T peut se présenter dans la peau sous forme de prurit Non lésional ainsi que de plaques érythémateuses de mycosis fungoides. Ce sont des démangeaisons sans aucun changement dans la peau, ce qui peut être assez déroutant. Mycosis fungoides peut se présenter sur les cuisses et dans une distribution de tronc de bain. Cette forme cutanée de lymphome à cellules T se présente souvent sous forme de plaques érythémateuses annulaires surélevées qui peuvent certainement ressembler à certaines formes de granulome annulaire., Le type de patch plat de mycosis fungoides manque généralement de la clairance centrale progressive qui est visible dans le cas de notre patient.2,7
Les anneaux érythémateux du patient susmentionné ressemblent également au modèle de compensation centrale de l’érythème migrant trouvé dans la maladie de Lyme disséminée. Les lésions érythème polymorphe de la maladie de Lyme inciterait à commander des tests d’immunoglobulines sériques et des anticorps anti-Borrelia burgdorferi., Un algorithme de test traditionnel à deux niveaux utilise un dosage immuno-enzymatique sensible, tel qu’un dosage immuno-enzymatique à base de cellules entières (ELISA) suivi de tests Western blot plus spécifiques pour l’immunoglobuline M (IgM) et l’immunoglobuline G (IgG).8
quelles sont les Causes du granulome Annulare?
La cause spécifique de granulome annulaire est encore un mystère. Les chercheurs ont impliqué et étudié diverses étiologies potentielles, notamment les traumatismes, les piqûres d’insectes, les inoculations, les vaccinations, les médicaments, l’exposition au soleil, l’immunothérapie, l’hépatite, le VIH et le virus D’Epstein-Barr., Cependant, ces enquêtes sur les causes possibles à divers degrés n’ont pas donné de résultats concluants.5
Les agents infectieux tels que les bactéries et les champignons ont apparemment été écartés comme causes. Dans une étude menée par Avitan et ses collègues, ils ont obtenu des cultures pour Borrelia à partir de cinq échantillons de tissus et de tests sérologiques chez sept patients atteints de granulome annulaire.9 Toutes les cultures étaient négatives.
plusieurs rapports d’association familiale suggèrent une susceptibilité génétique au granulome annulare., Un rapport de cas intéressant concerne des jumeaux identiques qui ont développé un granulome annulaire et ont partagé le génotype HLA-AH8.1.10 le gène HLA-AH8.1 est responsable de la production du facteur de nécrose tumorale alpha par les cellules mononucléaires périphériques. Les jumeaux ont tous deux répondu à l’adalimumab (Humira, AbbVie) à 40 mg par semaine pendant trois mois. Bien que l’étiologie exacte du granulome annulaire reste incertaine, une réaction auto-immune à médiation cellulaire est le mécanisme privilégié.,5
lorsque D’autres affections sont associées au granulome Annulare
le diabète de type 1 et de type 2 ont tous deux été associés aux types localisés et généralisés de granulome annulare.11 Friedman-Birnbaum et ses collègues ont étudié 78 patients atteints de granulome annulaire généralisé et ont constaté que leurs antigènes HLA-A31 et B35 histocompatibilité ont été augmentés de manière significative. Ce n’était pas le cas chez les patients présentant une forme localisée.12
une maladie thyroïdienne a été associée à un granulome annulaire. Vazquez et ses collègues ont exploré une association spécifique avec la thyroïdite.,13 Ils ont constaté que la fréquence de thyroïdite adulte chez 24 femmes atteintes de granulome annulaire confirmé par biopsie était de 12 pour cent alors que l’incidence n’était que de 1 Sur 100 des témoins appariés. Cette association soutient certainement la théorie selon laquelle le granulome annulare fait partie du spectre des maladies auto-immunes. Il s’avère que les deux troubles partagent l’antigène HLA-Bw35 d’histocompatibilité chez certains patients.
Wu et ses collègues ont montré une association entre granulome annulare et dyslipidémie grâce à une étude cas-contrôlée de 140 adultes atteints de granulome annulare idiopathique.,14 Les 23 patients atteints de granulome annulaire généralisé présentaient une dyslipidémie et 86% des patients atteints de granulome annulaire présentaient une dyslipidémie. Peut-être Existe-t-il une association entre l’inflammation microvasculaire et les anomalies lipidiques qui expose les patients atteints de granulome annulaire à un risque accru de maladie cardiovasculaire, tout comme nous le savons maintenant chez les patients atteints de psoriasis.5
la question de savoir si le granulome annulare est associé à un risque accru de malignité est une mise en garde., Les études rétrospectives n’ont pas trouvé de lien définitif entre granuloma annulare et malignité, mais une étude a signalé une malignité 18 à 42 mois après un diagnostic de granuloma annulare.15 la moitié de ces cas associés étaient des lymphomes et sont survenus chez des patients atteints de granulome atypique annulare, de sorte qu’une évaluation de la malignité sous-jacente pourrait être prudente. L’autre moitié des malignances étaient des tumeurs solides.
perles clés sur la gestion du granulome Annulare
dans de nombreux cas bénins de granulome annulare, aucun traitement n’est requis., Les Patients rapportent régulièrement la résolution des lésions après une biopsie diagnostique.2 les médecins ont essayé une variété de traitements pour les cas plus graves, mais il n’y a toujours pas de traitement de choix.
Andrews recommande de développer une approche en échelle thérapeutique pour aider à gérer les formes localisées et généralisées de granulome annulaire.2 les cliniciens peuvent traiter efficacement les petites lésions localisées avec une suspension intralésionnelle de triamcinolone. Pour les patients qui peuvent tolérer l’injection intralésionnelle de corticostéroïde, Brodell et Stratman emploient typiquement l’acétonide de triamcinolone dans les concentrations de 2.,5 à 10 mg/cc administrés avec une aiguille de calibre 30.5 injecter 0,1 cc du mélange dans la bordure d’une lésion. Si plusieurs injections sont nécessaires, séparer les zones injectées d’environ 5 à 10 mm. on peut répéter les injections toutes les six à huit semaines si nécessaire. Il est important de rappeler le potentiel d’effets indésirables cutanés avec la corticothérapie. Les effets indésirables comprennent l’atrophie cutanée, les stries et la perte de pigmentation de la peau.,
Au-delà de l’utilisation de corticostéroïdes topiques puissants, les médecins ont utilisé des immunomodulateurs, des inhibiteurs de la calcineurine et une photothérapie pour le granulome annulaire avec un succès variable.6
quelques cas rapportés par Jain et Stephens ont montré une amélioration accélérée avec l’application deux fois par jour de tacrolimus 0.1% pommade pendant six semaines.16 Ce traitement a conduit à une clairance complète chez deux patients et à une amélioration marquée chez deux autres patients. Les auteurs ont noté une décoloration des lésions dans les 10 à 21 premiers jours de ce traitement.,
psoralène ultraviolet-a (PUVA) la thérapie photodynamique peut avoir un certain avantage dans le traitement du granulome localisé annulare.17 Patients reçoivent un prétraitement au psoralène, un médicament photosensibilisant puissant, et sont ensuite exposés à la lumière UVA à ondes longues. Certains des patients traités par PUVA dans une étude avaient un taux de réponse positif de 50%.17 cependant, les auteurs ont signalé une rechute à la suite d’un traitement par PUVA chez des patients présentant des formes non localisées de granulome annulare et, étonnamment, la PUVA a effectivement déclenché l’apparition d’un granulome annulare chez un patient.,5
Les médecins ont utilisé plusieurs médicaments systémiques dans le traitement du granulome annulaire généralisé, y compris l’hydroxychloroquine, l’isotrétinoïne ou la dapsone. Ces médicaments peuvent avoir des effets indésirables graves. Brodell et Stratman préfèrent l’hydroxychloroquine antipaludique malgré l’agranulocytose potentielle.5 doses plus élevées semblent mieux effacer, mais il faut équilibrer cet avantage contre le risque d’effets indésirables variables allant du syndrome de Stevens-Johnson à la diarrhée ou à la perte de cheveux.La 5,18 Hydroxychloroquine est largement utilisée pour prévenir et traiter le paludisme.,
le granulome annulaire généralisé ou disséminé est un défi thérapeutique. Les cliniciens peuvent utiliser l’adalimumab, un antagoniste alpha du facteur de nécrose tumorale (TNF), pour traiter le granulome annulare. Min et Lebwohl ont rapporté sept patients qui ont connu une amélioration significative avec l’adalimumab.19 on peut envisager d’autres inhibiteurs du TNF, y compris l’étanercept et l’infliximab, qui ont de bons résultats selon de petites études.5 cependant, il existe également des rapports d’inhibiteurs multiples du TNF induisant un granulome annulaire généralisé.,20
on peut utiliser l’administration mensuelle d’antibiotiques tels que la doxycycline, la rifampine (Rifadine, Sanofi) et la minocycline pour traiter le granulome annulare généralisé.5 la Cyclosporine et d’autres immunosuppresseurs ont été efficaces, mais les toxicités potentielles limitent leur utilisation chez les patients présentant des cas significatifs.
Le pronostic de granulome annulaire est encore très variable. Il faut généralement entre trois et sept mois de traitement pour éliminer le granulome annulare, et la moitié des cas localisés de granulome annulare prennent deux ans à résoudre.,5 le granulome annulaire généralisé peut disparaître spontanément ou devenir persistant pendant dix ans.5 dans les lésions qui se résolvent, les papules périphériques s’estompent en premier. L’érythème Blanchable dure souvent des mois. Heureusement, les lésions guérissent généralement sans cicatrice.
en Conclusion
en bref, comment le cas de notre patient correspond-il aux caractéristiques typiques de granuloma annulare? La présence de lésions annulaires Non scalaires est la principale découverte., Les épisodes récurrents, la distribution et la morphologie des lésions de notre patiente, ainsi que ses antécédents de maladie cardiovasculaire et de diabète sucré concomitants, ainsi que la durée de ses éruptions cutanées et une bonne réponse aux corticostéroïdes topiques, sont tous compatibles avec un diagnostic de granulome annulaire généralisé épisodique.
Le Dr Bodman est professeur agrégé à la retraite au Kent State University College of Podiatric Medicine. Il est certifié par L’American Board of Podiatric Medicine.,
pour plus de détails, voir « comment détecter et traiter le granulome Annulare” dans le numéro de décembre 2004 de Podologie Aujourd’hui. Pour accéder aux archives, visitez www.podiatrytoday.com.