Dépannage du CAS DIFFICILE
Le défaut d’atteindre le rythme jonctionnel avec l’ablation RF peut être la difficulté la plus courante rencontrée avec l’ablation de la rentrée nodale AV (tableau 18-7). Comme indiqué précédemment, la plupart des cas D’AVNRT peuvent être ablés avec succès à la région typique de voie lente sur l’anneau valvulaire tricuspide au niveau de L’ostium CS ou tout simplement supérieur à celui-ci., Si l’ablation à ces sites échoue, la prochaine étape devrait être de réévaluer le diagnostic. Une fois le diagnostic confirmé, d’autres sites d’ablation sont envisagés. Les Sites situés plus bas sur l’anneau tricuspide exposent le patient à peu de risques et doivent être explorés. Nous avons trouvé que l’ablation dans le CS proximal est particulièrement bénéfique si l’application du courant RF dans la position habituelle entre l’anneau tricuspide et L’ostium CS n’entraîne pas un rythme jonctionnel accéléré., L’application de RF dans la région du CS proximal, s’étendant jusqu’à 2 cm de l’ostium, est plus susceptible d’être utile pour les patients atteints d’AVNRT lent-lent. Une prudence particulière doit être utilisée chez les patients chez qui toute preuve de conduction rétrograde de VA n’est ni au sommet du triangle de Koch ni au niveau du CS proximal. Chez ces patients, chez qui toute conduction rétrograde se produit au milieu du triangle de Koch, une approche du côté gauche doit être envisagée si l’application de RF dans la position de voie lente habituelle le long de l’anneau tricuspide est inefficace pour éliminer la conduction de voie lente., Bien que les preuves des extensions auriculaires gauches du noeud AV et de leur implication dans AVNRT soient convaincantes, l’ablation dans l’oreillette gauche pour traiter AVNRT n’est que rarement nécessaire. Plusieurs rapports d’ablation du côté gauche pour traiter L’AVNRT sont présents dans la littérature, bien que ceux-ci soient limités aux rapports de cas et aux petites séries de cas.57-59 il a été suggéré que les patients présentant une activation auriculaire rétrograde excentrique représentent un sous-ensemble de patients chez lesquels une ablation au niveau de l’anneau valvulaire mitral dans l’oreillette gauche est nécessaire pour éliminer L’AVNRT.,60 cela a également été notre expérience, et nous ne préconisons pas l’ablation dans l’oreillette gauche pour traiter L’AVNRT, sauf dans de rares circonstances. Ce n’est qu’après avoir échoué à éliminer la conduction lente de la voie à ces sites que nous considérons l’ablation plus proche du nœud AV compact. À ces sites plus supérieurs, la cryoablation offre les avantages distincts de la stabilité du cathéter, de la petite taille de la lésion et, surtout, de la réversibilité des effets d’ablation.
l’apparition d’un bloc VA aux sites produisant un rythme jonctionnel avec ablation RF de la rentrée nodale AV lente-rapide laisse présager un bloc cardiaque induit., Si un bloc rétrograde de rythme jonctionnel se produit, une nouvelle position du cathéter, plus éloignée du nœud AV, doit être essayée. La Cryoablation ne produit pas de rythme jonctionnel mais permet une réversibilité des effets d’ablation à ces sites. Pour les variantes lentes-lentes et rapides-lentes de la rentrée nodale AV, le bloc rétrograde du rythme jonctionnel peut ne pas avoir les mêmes implications du bloc cardiaque imminent, et l’ablation peut être poursuivie. L’utilisation de l’ablation à basse énergie et de la stimulation auriculaire pour surveiller la conduction AV antégrade pendant l’ablation peut être utile.,
Les points finaux de l’ablation peuvent être non spécifiques, en particulier si la tachycardie ou la physiologie nodale double AV n’est pas facilement démontrable. Une étude de base minutieuse avant l’ablation pour définir au mieux la physiologie nodale double AV et la fonction de la voie lente est essentielle dans cette situation. Comme décrit, l’élimination de toutes les preuves de conduction lente de voie n’est pas une condition nécessaire pour une procédure réussie d’ablation lente de voie. Les « sauts » nodaux AV résiduels avec des échos simples constituent un point final acceptable si la tachycardie était auparavant inductible., Ce point final est particulièrement important pour les patients ayant plusieurs voies lentes, chez qui l’élimination totale de toute fonction de voie lente pourrait conduire à une ablation étendue et inutile. Chez les patients sans tachycardie reproductible ou inductible mais chez lesquels le diagnostic est certain, la modification empirique de la fonction de la voie lente peut être le seul point final raisonnable. D’autres problèmes et solutions possibles sont énumérés au tableau 18-7.