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antécédents du PATIENT
Jose A. Rodriguez, MD: un homme de 67 ans présenté 1 an après le remplacement du genou arevision avec une douleur constante. Il avait une boiterie, une jambe enflée etmouvement du genou de 5° à 60°. Il avait également une piste sinusale dans le médialune partie de son genou qui s’était drainée pendant 2 mois. L’examen radiographique du genou du patient a montré un dispositif contraint avec une nouvelle radiolucenceautour du composant fémoral et à l’interface de ciment autour du composant tibial (Figure 1 A,B). La composante tibiale s’était calmée en varus., En outre,l’érosion progressive du cortex tibial latéral au tiers moyen et distal étaitévident.
Figure 1: radiographies AP et latérales préopératoires du
genou gauche montrant un dispositif contraint avec radiolucence
autour des deux composants et une perforation corticale tibiale.
Source: Rodriguez JA
protocole de traitement des infections
Robert T. Trousdale, MD: dans ce cas, le Dr Rodriguez a tenu compte des antécédents médicaux du patient, de son examen physique et de son examen radiographique pour établir un diagnostic., Outre l’examen de l’historique médical approprié et la réalisation d’un examen physique, quelles études d’imagerie et quels tests de laboratoire effectuez-vous régulièrement pour évaluer un patient souffrant d’une arthroplastie totale du genou?
Rodriguez: Je n’aspire pas le genou régulièrement; cependant, je vais aspirer le genou si je soupçonne que l’implant s’est desserré, ce qui se produit dans environ 33% à 50% des cas. La douleur est un indicateur clinique de l’infection,donc je suis moins susceptible d’envisager une infection si un patient a des moments sans douleur tout au long de la journée., Cependant, je suis plus susceptible d’envisager une infection si apatient est un hôte particulièrement pauvre. Dans un tel cas, je vais aspirer le kneeet avoir le niveau ESR et CRP déterminé.
Trousdale: les signes révélateurs de l’infection incluent constantpain, douleur depuis la chirurgie, fièvre et frissons, et drainage. Si un patient asymptômes indiquant un relâchement précoce d’une arthroplastie du genou, effectuez-vous des testspour exclure une infection?
Kirk A., Kindsfater, MD: certaines infections sont évidentes et certains aresubtle, mais le relâchement précoce suggère que le remplacement du genou a été soit notperformed bien initialement ou est peut-être infecté. Dans ce contexte clinique, Sile genou reste chaud, a une synovite persistante ou a des tissus chroniquement épaissiset/ou raides, l’infection doit être exclue. Dans ce cas, je vais typiquement aspirer le genou et envoyer le liquide synovial pour analyse, y comprisle nombre de cellules sanguines blanches (WBC) et pour la culture. Je vais également vérifier un nombre complet de sang (CBC), ESR et CRP.
James E., Dowd, MD: souvent, les antécédents cliniques du patient déterminent mon niveau de suspicion d’infection avant de recevoir des informations objectives. J’utilise régulièrement les tests ESR et CRP comme écran pour les patients révisés. Si ces niveaux sont élevés, j’effectue une aspiration pour le comptage cellulaire et la culture. J’ai tendance à être plus intéressé par le nombre WBC dans le fluide et le différentiel plutôt que la culture parce que les cultures ont des faux-négatifs élevés. Le dernier élément d’information est mon impression peropératoire etles sections gelées autour des implants.
un contre un, considérations en deux étapes
Trousdale: préférez-vous la chirurgie de révision en une ou deux étapes?
Rodriguez: je préfère une procédure en deux étapes pour presque tous les mypatients, sauf si j’ai identifié une bactérie particulièrement sensible dans un host who est suffisamment robuste et peut monter une bonne réponse immunitaire ou quand thereis une bonne raison d’éviter une deuxième opération.
Kindsfater: les réimplantations en une étape ne sont pas effectuées dans notre établissement, principalement en raison de la prévalence d’organismes résistants.
Dowd: Je n’ai effectué que des procédures en deux étapes pour les infections connues., Rarement, une culture peropératoire reviendra positive après avoir effectué une révision sans raison de soupçonner une infection. Si cela se produit, je traite le patient avec 6 semaines D’antibiotiques IV plus / moins un débridement chirurgical additionnel. Je suppose que, théoriquement, ce serait la même chose que la révision en un seul stade et le traitement de l’infection.
Matthew S. Austin, MD: parce que ce patient a une perte importante de boneloss, une révision en une étape serait problématique., Bien que de bons résultats aient été obtenus avec des révisions en une étape chez certains patients, la littérature montre que le taux de réussite des révisions en deux étapes est meilleur-environ 90%.1 en outre, si une révision en une étape échoue chez un patient qui a déjà une perte osseuse significative, la faisabilité d’une autre révision est plusdifficile. Par conséquent, il est extrêmement rare qu’une révision en une étape êtreeffectué chez un patient avec un implant infecté. Je n’en ai pas effectué unplusieurs années.,
Trousdale: le consensus est que la révision en deux étapes est la norme d’or pour les patients ayant des implants de genou infectés.
considérations peropératoires
« le consensus est que la révision en deux étapes est la norme d’orpour les patients avec des implants de genou infectés. »
— Robert T. Trousdale, MD
Trousdale: Quels sont les trucs et astuces pour faire de la skinincision? Comment exposez-vous le genou en cas de raideur marquée? Dans quel ordre les composants sont-ils retirés et comment minimiser au mieux la perte osseuse au cours de l’enlèvement des composants de l’implant?,
Rodriguez: pour obtenir une exposition optimale pendant la chirurgie des genoux de révision, je soulève le périoste tibial médial à l’insertion semi-membraneuse et libère le MCL superficiel distalement, profondément à l’insertion du pes,sans déranger le pes. J’effectue ensuite la synovectomie médialement. En gardant le genou en pleine extension, j’amène le mécanisme extenseur antérieurement pour exposer la partie profonde du mécanisme extenseur, c’est là que je commence les synovectomies supérieures et latérales.,
Après avoir terminé une synovectomie complète, je fléchis le genou, retire l’insert en polyéthylène et commence la rotation externe pour poursuivre la dissection médiale aussi loin vers l’arrière et distalement que nécessaire pour subluxer la tibia vers l’avant. Je retire l’implant et accède à l’aspect postérieur du côté latéral de l’interface tibiale pour utiliser une scie oscillante ou un anostéotome si l’implant est bien fixé.
En résumé, si l’implant est clairement visible après l’exposition du tibia, il peut être retiré sans que le fémur ne soit retiré., Cependant, si l’implant tibial n’est pas clairement visible après l’exposition du tibia, il peut être nécessaire de retirer le composant fémoral en premier, avant que l’implant tibial ne puisse être retiré.
Figure 2: photo peropératoire d’une
entretoise en ciment articulée faite à la main. La partie fémorale est façonnée en premier et
laissée durcir. La partie tibiale est ensuite appliquée et le genou
est étendu. Au fur et à mesure que le ciment polymérise, une traction longitudinale est maintenue sur l’extrémité, et un ajustement serré et conforme contre les condyles fémoraux est recherché., Le but est de permettre
30° à 60° de mouvement.
Source: Rodriguez JA
Figure 3: une photo peropératoire d’une entretoise articulée faite à la main.
Source: Rodriguez JA
Figure 4: dans cette révision en deux étapes, le patient a reçu une
entretoise statique avec 2 g de tobramycine et 4 g de vancomycine et une
tige antibiotique dans le tibia.
Source: Rodriguez JA
Trousdale: ce patient avait des tiges., Quelle approche adoptez-vous pourun patient avec une infection qui a du ciment dans les canaux tibial et fémoral?Comment assurer l’élimination complète du ciment intramédullaire?
Rodriguez: une fois l’implant retiré, la visualisation directe est généralement suffisante, augmentée au besoin à l’aide du mini bras C pour assurer l’élimination complète du ciment. Dans ce cas, j’ai retiré tous les composants de l’implant eteffectué une synovectomie, y compris l’aspect postérieur du genou. J’ai appliqué une entretoise statique parce que j’étais préoccupé par la capacité de guérison des tissus mous de ce patient.,
lors de la création de l’entretoise,qu’elle soit statique ou articulée, une personne doit tenir le Leg en traction pendant que le ciment polymérise. L’entretoise est façonnée avec une bosse sous le genou en légère flexion, et 10° de contracture en flexion est souhaitable pour assurer la stabilité (Figures 2 et 3). L’entretoise ne s’étendra pas, mais fléchira autour de 46° à 60°, ce qui permet au patient de marcher peu de temps après la chirurgie. Je place tous mes patients dans un dispositif d’immobilisation du genou (orthèse Bledsoe) pendant au moins 2 semaines., Au moins la moitié de mes patients enlèvent l’appareil après 2 semaines et sont capables de marcher, peu importe si une entretoise statique ou articulante a été utilisée.
Trousdale: j’utilise une entretoise statique chez un patient comme celui-ci, qui a une piste sinusale et un compromis vasculaire dans la région du genou (Figure 4). Dr Rodriguez, pourquoi avez-vous utilisé une tige antibiotique dans le tibia, mais pas dans lefémur?
Rodriguez: je pensais qu’un certain degré de mouvement était précieux,plutôt que d’avoir le genou complètement fixé., Je vais généralement autoriser un certain degré de mouvement lorsque j’utilise une entretoise statique, tout en recherchant une position de flexion. J’ai utilisé une tige dans le tibia de fournir un semblant deprotection, en raison de l’emplacement du défaut.
Dowd: j’ai vu des entretoises mal construites se disloquer antérieurement et compromettre le tendon rotulien ainsi que l’enveloppe des tissus mous. J’ai eu beaucoup de difficulté à enlever les tiges du fémur et du tibia lorsqu’elles ont été agressivement bourrées de grandes quantités de ciment., Cependant, je pense que vous voulez que l’entretoise investisse suffisamment dans le défaut osseux du tibia et que le fémur fournisse suffisamment de stabilité pour ne pas se disloquer ou tourner. J’insère également des tiges petites et entièrement durcies dans la diaphyse pour rendre une extraction raisonnable.
Trousdale: combien de temps attendez-vous avant la réimplantation?
Rodriguez: dans la plupart des cas, j’attends 6 semaines avant la réimplantation.Pendant tout ce temps, les marqueurs inflammatoires sériques sont surveillés. Ce patientavait Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, donc je voulais au moins 3 mois avant d’effectuer la réimplantation., Le patientdécidé que 6 mois serait mieux, de sorte que c’est quand la réimplantation a étéeffectué.
approche chirurgicale
Rodriguez: les manchons métaphysaires fournissaient un bon contrôle de la rotation, ce qui était important compte tenu du degré de perte osseuse de ce patient. Ce patient était un ancien joueur de la NBA (National Basketball Association) et mesurait environ 6 pieds 8 pouces. Ainsi, nous avons utilisé de longues tiges pour atteindre un bon contact diaphysaire afin d’empêcher la culée corticale et l’érosion qui s’étaient produites précédemment (Figure 5).,
Figure 5: Plusieurs vues du genou gauche, du fémur distal et du tibia proximal à 3 ans
postopératoire, démontrant une cimentation métaphysaire. Les manches cimentées permettent la pénétration du ciment et les longues tiges sans ciment engagent la diaphyse pour la restauration de l’alignement et du partage de la charge. Source: Rodriguez JA
Trousdale: je préfère utiliser un RP quand j’ai besoin d’increasedconstraint. Le RP détache les forces de contrainte et décharge les composants fémoraux et tibiaux., Discutez de votre expérience d’utilisation d’un implant RP avec manchons métaphysaires.
Kindsfater: l’utilisation de manchons métaphysaires fournit une bonne stabilité axiale et rotationnelle de la construction. Les manchons peuvent être placés d’une manière qui s’adapte à tous les défauts osseux, tout en permettant au plateau tibial de berotated indépendamment du manchon pour la meilleure couverture possible du plateau tibial. Cela joue dans la force de la technologie RP. Les manchons,les plateaux et le polyéthylène tibial peuvent tous avoir une orientation de rotation différente, mais l’articulation fémoro–tibiale peut rester congrue., La capacité toobtain biologic fixation est également un avantage d’utiliser des manchons métaphysaires. La fixation des manchons est telle que souvent les tiges ne sont pas nécessaires pour fournir une stabilité supplémentaire à la construction. Cela simplifie la chirurgie de révisionsignificativement.
Rodriguez: les manchons métaphysaires peuvent améliorer la stabilité rotationnelle à la surface de fixation.
Austin: le manchon métaphysaire permet une grande flexibilité lors de la compensation des défauts osseux. Le système pourrait être utilisé pour des révisions relativement simples grâce à une révision complexe nécessitant une prothèse articulée.,
CONCLUSION du cas
- maintenir un niveau constant de suspicion d’infection
- évaluer l’état, l’intégrité et la vascularisation des tissus mous, car ces facteurs influenceront l’approche chirurgicale.
- Les révisions en deux étapes restent la référence en matière de traitement des infections.
- Les manchons métaphysaires offrent une stabilité rotationnelle et axiale et minimisent le besoin de fixation de tige d’appoint.,
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