L’identification et le marquage de l’anatomie superficielle pertinente de la paroi thoracique peuvent aider à la préparation à la chirurgie de la poitrine.
la Surface de l’anatomie
Antérieure des points de repères de la poitrine comprennent le mamelon et sternale de l’encoche. La ligne médiane (médiane antérieure) est marquée le long du sternum de l’encoche sternale au processus xiphoïde et, si nécessaire, peut être étendue le long de la linea alba jusqu’à l’ombilic., Cette ligne médiane anatomique peut être utile pour évaluer la symétrie de l’augmentation mammaire ou pour effectuer une sternotomie médiane. La ligne sternale latérale est marquée le long de la bordure latérale du sternum et peut aider à identifier l’artère thoracique interne car elle longe l’intérieur de la paroi thoracique à environ 1 cm de côté de cette ligne. La ligne Mi-claviculaire est tracée à travers le milieu de la clavicule et, chez les mâles, court généralement juste médial au mamelon et à l’aréole. La décompression de l’aiguille de thoracostomie d’un pneumothorax est réalisée le long de cette ligne au deuxième ou au troisième espace intercostal.,
les repères latéraux comprennent la fosse axillaire (aisselle). L’aisselle est délimitée supérieurement par la bordure externe de la première côte, le tiers médian de la clavicule et la bordure supérieure de l’omoplate. En infériorité, son étendue est définie par la bordure inférieure de la fosse axillaire. La bordure antérieure comprend les muscles pectoraux et la bordure postérieure comprend les latissimus dorsi, qui sont tous deux visibles à la surface de la peau sous forme de plis axillaires antérieurs et postérieurs, respectivement., La ligne axillaire antérieure est tracée le long du pli axillaire antérieur et suivie le long de la paroi thoracique. Cette ligne peut être utilisée comme repère pour le placement d’un tube de thoracostomie ou pour définir le contour latéral du sein lors d’une mammaplastie de réduction. La ligne axillaire postérieure est tracée le long du pli axillaire postérieur et suivie le long de la paroi thoracique. La ligne médiane axillaire descend à travers l’apex de la fosse axillaire.,
squelette
le squelette thoracique est délimité par les 12 vertèbres thoraciques (T1 à T12) postérieurement, à partir desquelles 12 ensembles de côtes osseuses s’articulent et s’enroulent latéralement puis antérieurement, formant les bordures postérieure et latérale du squelette thoracique, avant de finalement se connecter avec le sternum et les cartilages costaux dans
vertèbres Thoraciques
Sur le postéro aspect de chaque thoracique corps vertébral sont une paire d’supérieure et inférieure de la costal facettes articulaires., La facette costale du processus transversal est située sur l’aspect antérolatéral de sa pointe. Les 11ème et 12ème vertèbres thoraciques ont une seule facette costale supérieure et aucune facette articulaire transverse.
Les douze vertèbres thoraciques (T1-T12) sont interdigitées par chaque nervure avec deux articulations entre les corps vertébraux. L’articulation costovertébrale comprend une connexion entre la tête de la côte et la facette costale inférieure du corps vertébral après laquelle la côte est numérotée et une connexion entre la facette costale inférieure du corps vertébral au-dessus., Les deux facettes de l’articulation sont partiellement divisées par un ligament interarticulaire entre la crête de la tête de la côte et le disque intervertébral intervenant. L’articulation costotransverse est une articulation synoviale entre le tubercule de la côte et le processus transverse du corps vertébral que la côte est numérotée après.
le foramen intervertébral thoracique est délimité en amont et en aval par les pédicules des deux vertèbres adjacentes, en amont par les corps vertébraux et en aval par la base de chaque processus transverse., Le ganglion rachidien thoracique et les racines nerveuses émergent de ces foramines.
côtes
douze côtes sont notées, Les 7 premières étant appelées vraies côtes car elles se connectent directement au sternum et au manubrium. Les côtes 8 à 10 sont appelées fausses côtes car leurs cartilages costaux se rejoignent pour former une seule connexion indirecte au sternum via l’arc costal. Les côtes 11 et 12 sont appelées côtes flottantes car leur extrémité antérieure se trouve librement dans la paroi abdominale postérolatérale sans fixation sur le sternum.,
Chaque nervure a une tête avec deux facettes articulaires, un cou, un tubercule avec une facette articulaire, et un arbre qui se termine à la costochondral commune.
postérieurement, les têtes des côtes interdigitent avec les vertèbres et sont numérotées en fonction de la vertèbre inférieure. Les articulations entre les côtes et les vertèbres thoraciques ont été examinées dans la sous-section ci-dessus sur les vertèbres thoraciques. Les nervures osseuses s’arcent latéralement et antérieurement, puis médialement où la jonction principale suivante est l’articulation costochondrale., Ce sont des articulations cartilagineuses hyalines où la côte et le cartilage sont fermement attachés par une continuité du périoste et du périchondre sus-jacents.
Les Côtes / cartilages costaux ont divers attachements au sternum. La première paire de côtes s’articule avec le sternum à travers des articulations cartilagineuses ou synchondroses et est relativement immobile. Les deuxième à septième paires de cartilages costaux s’articulent avec le sternum au niveau des articulations synoviales qui se déplacent pendant la respiration et sont renforcées par des ligaments sternocostaux.,
Les faisceaux neurovasculaires provenant de la colonne vertébrale et de l’aorte se déplacent antérieurement le long de l’aspect inférieur de chaque côte à l’intérieur de la rainure costale. Les blessures à ces structures doivent être évitées lors de l’entrée dans les espaces des côtes en disséquant sur la bordure supérieure de la côte inférieure. Les hauteurs d’espace intercostal sont plus grandes avant qu’arrière et plus grandes entre les côtes supérieures que les côtes inférieures, ce qui est important de noter, par exemple, lors de la mise en place d’un tube de thoracostomie à grand alésage.,
Sternum
la poitrine antérieure médiale est définie par le sternum, qui se compose de 3 OS polygonaux plats: Le manubrium, le corps sternal et le processus xiphoïde. Ces os se développent indépendamment des côtes et apparaissent pour la première fois à environ 35 jours de gestation sous la forme d’une paire de barres mésenchymateuses latérales à la ligne médiane ventrale dans la région thoracique.
Embryologiquement, le manubrium se forme en premier, suivi du corps sternal et ensuite du processus xiphoïde., Le manubrium est situé au niveau des corps vertébraux T3 et T4 et est le plus large et le plus épais des 3 OS sternaux. Un point de repère palpable sur le manubrium est l’encoche jugulaire ou suprasternale, qui est délimitée de chaque côté par les attaches médiales des clavicules. Le manubrium et le corps sternal se trouvent dans des plans légèrement différents et leur jonction au niveau de l’articulation manubriosternale est généralement projetée. Le corps du sternum est situé au niveau des corps vertébraux T5 à T9. Le processus xiphoïde est l’os le plus petit et le plus mince du sternum., Bien qu’il arrive souvent à un point, d’autres variantes normales incluent émoussé, bifide ou incurvé. Le xiphoïde est cartilagineux chez les personnes plus jeunes mais est presque complètement ossifié à l’âge de 40 ans.
le squelette thoracique fournit des attaches pour les muscles du thorax ainsi que pour les muscles du cou, de l’abdomen, des membres supérieurs et du dos.
les Muscles
les muscles Intercostaux
Chaque espace intercostal est engendré par un trilayer de muscle., Les muscles intercostaux externes les plus externes sont orientés obliquement, dans une direction antéroinférieure et fonctionnent pour élever la côte. Les intercostaux internes sont orientés obliquement dans une direction postéro-antérieure et fonctionnent pour appuyer les nervures. Les intercostaux les plus internes sont une mince couche variable de muscle avec des fibres orientées de la même manière que celles des intercostaux internes et sont séparées d’eux par les faisceaux neurovasculaires intercostaux., L’apport sanguin intercostal est dérivé des branches intercostales postérieures de l’aorte et des branches intercostales antérieures de l’artère thoracique interne.
Transversus thoracis
Cela peut être considéré comme faisant partie du groupe des plus interne des muscles intercostaux situé dans une couche profonde de l’intercostal vasculo. Il se compose de 4 ou 5 glissements de muscle qui s’attachent à la surface postérieure du processus xiphoïde et au corps sternal inférieur. Les feuillets passent superolatéralement pour s’attacher au deuxième à sixième cartilages costaux.,
pectoral majeur/mineur
le muscle pectoral majeur provient de la clavicule médiale et du sternum latéral et s’insère sur la lèvre latérale du sillon bicipital de l’humérus. Il a un approvisionnement en sang de type V de classification Mathes et Nahai avec l’artère thoracoacromiale comme principal approvisionnement en sang et les perforateurs intercostaux résultant de l’artère mammaire interne fournissant un approvisionnement en sang segmentaire. Les nerfs pectoraux médiaux et latéraux assurent l’innervation du muscle, entrant postérieurement et latéralement.,
l’action du pectoral majeur est de fléchir, d’adduire et de faire pivoter le bras médialement. Le pectoral mineur provient des troisième à cinquième côtes près des cartilages costaux et des inserts sur la bordure médiale et la surface supérieure du processus coracoïde de l’omoplate. Il est innervé par le nerf pectoral médial et fonctionne pour stabiliser l’omoplate en l’attirant en infériorité et en avant contre la paroi thoracique.,
Serratus anterior
le serratus anterior, comme son nom l’indique, est constitué de multiples glissements musculaires qui courent le long de la paroi thoracique antérolatérale (voir la Figure 1 pour l’anatomie de la surface). Il provient des bordures supérieures de la première à la huitième côtes et des inserts sur la surface profonde de l’omoplate médiale. Il a un apport sanguin de type II de classification Mathes et Nahai, avec sa contribution majeure de l’artère thoracique latérale et sa contribution mineure des branches serratus de l’artère thoracodorsale., L’artère thoracique latérale fournit généralement les 3-5 feuillets supérieurs tandis que l’artère thoracodorsale fournit généralement les feuillets inférieurs. L’Innervation provient du nerf thoracique long où l’activation du serratus provoque une rotation de l’omoplate, soulevant la pointe de l’omoplate vers le haut et tirant le corps de l’omoplate vers la paroi thoracique, ce qui la prolonge. La Transection du nerf thoracique long entraîne une aile scapulaire où l’omoplate se déplace vers le haut et vers l’arrière de la paroi thoracique.,
autres muscles attachés au squelette thoracique
les muscles subclavius, latissimus dorsi, serratus postérieur supérieur et inférieur et les muscles de la paroi abdominale trouvent leurs attaches au squelette thoracique et peuvent être rencontrés en chirurgie de la poitrine ou du sein.
subclavius
le muscle subclavius est un petit muscle qui provient de la première côte et de son cartilage costal et s’insère sur la surface profonde de la clavicule, fonctionnant pour déprimer la clavicule. Il est innervé par le nerf sous-Clavier., Les fractures de la clavicule ou des Premières Côtes peuvent entraîner des lésions de ce muscle qui recouvre et protège les vaisseaux sous-claviers et une partie du plexus brachial.
Latissimus dorsi
le latissimus dorsi est le plus grand muscle du corps, avec une large origine de l’Ilium postérieur, du dos du sacrum, des apophyses épineuses de T6 ou T7 à L5, du fascia thoraco-lombaire, des côtes postérieures 8 ou 9 à 12 et de l’angle inférieur de l’omoplate. Il s’insère sur la rainure intertuberculaire de l’humérus et fonctionne pour adducter, étendre et faire pivoter intérieurement le bras., Il a un apport sanguin de type Mathes et Nahai V avec une contribution majeure de l’artère thoracodorsale et une contribution segmentaire des branches perforantes des artères intercostales et lombaires. L’Innervation provient du nerf thoracodorsal. C’est un muscle fréquemment rencontré pendant la mastectomie et la dissection axillaire et peut être utilisé comme lambeau de rotation dans la reconstruction de la paroi mammaire ou thoracique avec ou sans pagaie cutanée.,
Serratus posterior superior et inferior
le serratus posterior superior provient du ligament nucal et des apophyses épineuses de C7 à T3 et s’insère sur l’aspect postérieur supérieur des côtes 2 à 5. Il fonctionne pour élever les nervures supérieures aidant à l’inspiration forcée. Le serratus postérieur inférieur prend naissance sur les apophyses épineuses de T11 à L2 et s’insère sur l’aspect postérieur inférieur des côtes 9 à 12., Il fonctionne pour tirer les côtes vers l’arrière et vers le bas pour aider à la rotation et à l’extension du tronc et contribue à l’expiration forcée de l’air des poumons. Les deux muscles obtiennent leur apport sanguin des artères intercostales et sont innervés par les nerfs intercostaux.
muscles abdominaux
le muscle droit de l’abdomen provient de la crête du pubis et s’insère sur le processus xiphoïde et les cartilages des cinquième à septième côtes., Il a un approvisionnement en sang de type III de classification Mathes et Nahai avec des sources codominantes provenant des artères épigastriques inférieures et supérieures. Les nerfs intercostaux 7th-12th procurent une sensation à la peau sus-jacente et innervent le muscle, qui fonctionne pour comprimer l’abdomen et fléchir la colonne vertébrale. Ces nerfs se déplacent dans l’espace situé entre l’abdomen oblique et transversal interne, dégageant des branches perforantes.
le muscle oblique externe est un muscle large qui longe l’abdomen antérolatéral et la paroi thoracique., Son origine provient des 8 côtes inférieures et son insertion se fait le long de la moitié antérieure de la crête iliaque et de l’aponévrose de la linea alba du xiphoïde au pubis. Les nerfs intercostaux 7ème-12ème servent à innerver l’oblique externe, et il fonctionne pour comprimer l’abdomen, fléchir et faire pivoter latéralement la colonne vertébrale et déprimer les côtes. Il a un apport sanguin de type IV de classification Mathes et Nahai avec des sources segmentaires provenant des 8 artères intercostales postérieures inférieures. Le muscle oblique externe vient en appui sur l’aspect inférolatéral de la poitrine et du sein., Il est élevé avec le fascia droit de l’abdomen pour fournir une couverture inférieure de l’implant mammaire pendant la chirurgie reconstructive
l’oblique interne est le milieu des 3 muscles abdominaux qui s’attache à la partie inférieure de la cage thoracique. Son origine est le long de la crête iliaque et de la moitié latérale du ligament inguinal, et il s’insère sur les bordures inférieures des 10ème-12ème côtes. Les fibres courir dans une direction latérale inférieure, à l’opposé de l’oblique externe.,
le muscle transversus abdominis est un muscle de la paroi abdominale qui est continu supérieurement avec le transversus thoracis, le plus interne des muscles de la paroi thoracique. Il provient des surfaces internes des 7ème-12ème Côtes, du fascia thoraco-lombaire et de la crête iliaque. Il insère le long de la linea alba avec l’aponévrose de l’oblique interne. Les fibres courent dans une direction médiane transversale. Juste profond à l’oblique interne et superficiel au transversus abdominis sous-jacent est un plan neurovasculaire., Ce plan neurovasculaire contient des branches des nerfs intercostaux, sous-costaux, iliohypogastriques et ilio-articulaires qui sont importants pour éviter de blesser lors d’une chirurgie de la paroi abdominale.
Structures neurovasculaires
anatomie vasculaire
directement à l’extérieur de l’un ou l’autre des vaisseaux sous-claviers se trouvent l’artère thoracique interne et la veine (également connues sous le nom d’artère mammaire interne). Chaque artère court en infériorité le long de son côté respectif du sternum en dégageant des branches intercostales., La perméabilité de ces artères est importante dans la reconstruction mammaire parce qu’elles servent de vaisseaux donneurs primaires pour le transfert de tissu libre. Les artères mammaires internes (thoraciques internes) sont également couramment utilisées dans le pontage cardiaque, et le sacrifice de l’artère doit être noté chez les patients nécessitant une reconstruction sternale pour les infections post–cardiaques.
chaque artère intercostale postérieure se ramifie latéralement le long de l’aspect inférieur de chaque côte dans un faisceau neurovasculaire. Le faisceau est orienté avec la veine, l’artère et le nerf de supérieur à inférieur., Les artères thoraciques internes, également appelées artères mammaires internes, alimentent les branches intercostales antérieures aux 6 premiers espaces intercostaux, puis bifurquent au niveau du sixième espace intercostal dans les artères musculophréniques qui suivent latéralement le long de la marge costale et les artères épigastriques supérieures qui passent dans la gaine du droit sous le muscle droit abdominis. Les perforateurs des vaisseaux intercostaux antérieurs s’étendant de l’aspect médial de la paroi thoracique fournissent également le muscle sus-jacent, le fascia et la peau., Le plus grand des perforateurs intercostaux de l’artère mammaire interne est situé dans le deuxième et le troisième espace intercostal et est régulièrement consulté comme sites d’anastomose vasculaire pendant le transfert de tissu libre dans la reconstruction mammaire.
latéralement et au-dessus de la paroi thoracique, l’apport sanguin provient de l’artère thoracique supérieure, du tronc thoracoacromial, de l’artère thoracique latérale et de l’artère thoracodorsale. Le tronc thoracoacromial est une branche directe de la deuxième partie de l’artère axillaire et il a 4 branches distinctes: le pectoral, acromial, deltoïde et claviculaire., La branche pectorale est l’apport sanguin dominant à pectoralis minor et major.
l’artère thoracique latérale fournit l’approvisionnement en sang à la pectorale majeure via une branche pectorale, avec des branches à travers l’aisselle fournissant les ganglions lymphatiques axillaires, et le muscle sous-scapulaire. Il provient de la 2ème partie de l’artère axillaire et descend le long du bord latéral du pectoral majeur et de la poitrine latérale antérieure. Situé plus latéral et supérieur dans l’aisselle est l’artère sous-scapulaire, qui se ramifie à partir de la troisième partie de l’artère axillaire., L’artère sous-scapulaire bifurque dans le scapulaire circonflexe, qui s’arque latéralement et postérieurement, et l’artère thoracodorsale, qui évolue en infériorité. Le thoracodorsal, le principal apport sanguin au muscle grand dorsal, évolue en infériorité et dégage des branches supplémentaires au muscle serratus antérieur.
Innervation
médial et latéral pectoraux nerfs, aussi connu comme le médiale et latérale thoracique antérieure des nerfs sont les branches de la médial et latéral cordons du plexus brachial, respectivement., Le nerf pectoral médial est fourni à partir des racines spinales C6 à T1 et provient médial et postérieur à l’artère axillaire puis courbe antérieure à l’artère axillaire comme il Cours médialement et inférieurement le long de la paroi thoracique. Le pectoral latéral est alimenté par les racines spinales C5 à C7 et prend naissance latéralement à l’artère axillaire puis traverse l’artère antérieure plus proximale que le pectoral médial puis se déplace médialement le long de la paroi thoracique., Le nerf pectoral latéral envoie une branche au pectoral médial formant une boucle appelée ansa pectoralis qui s’enroule autour de l’artère axillaire. Le nerf pectoral médial innerve le pectoral mineur et la tête sternocostale du pectoral majeur, tandis que le nerf pectoral latéral innerve uniquement la tête claviculaire du pectoral majeur. Les deux nerfs pénètrent dans la surface profonde de leurs cibles musculaires respectives. Des blocs de nerf Pectoral ont été décrits pour aider au contrôle de la douleur après une chirurgie mammaire. Voir la figure ci-dessous pour un examen des nerfs résultant du plexus brachial.,
plexus Brachial. L’Innervation pour les muscles avec des attaches de la paroi thoracique est étiquetée. Avec L’aimable autorisation de Wikimedia Commons. le nerf thoracique long est alimenté par les racines nerveuses spinales C5 à C7 et innerve le serratus antérieur. Le nerf thoracodorsal est une branche du cordon postérieur du plexus brachial fournie par les racines nerveuses spinales C6 à C8. Il suit le cours de l’artère sous-scapulaire le long de l’aspect postérieur de l’aisselle et innerve le latissimus dorsi sur sa surface profonde.,
lors d’une dissection axillaire, une lésion iatrogène du nerf brachial intercostal (sensation sur une partie du bras médial supérieur) peut survenir. Une lésion iatrogène du nerf pectoral médial peut également se produire lors de la dissection près de la bordure postérieure du pectoral mineur et doit être évitée car une lésion peut entraîner une atrophie du pectoral mineur et de la partie inférieure des muscles pectoraux majeurs provoquant une exposition relative des côtes., D’autres structures neurovasculaires qui sont moins fréquemment blessées lors de la dissection axillaire comprennent l’artère thoracique latérale (apport sanguin au serratus antérieur), le nerf thoracique long (innervation du serratus antérieur) ou l’artère et le nerf thoracodorsal (apport sanguin et innervation du latissimus dorsi).
la Sensation sur la peau de la paroi thoracique provient de la perforation des branches des nerfs intercostaux à différents niveaux portant des informations sensorielles afférentes aux ganglions de la racine dorsale de la colonne thoracique., Les nerfs intercostaux proviennent des troncs rachidiens thoraciques sortant du foramen intervertébral. De là, les nerfs intercostaux se déplacent latéralement et bifurquent une fois vers l’arrière pour donner naissance à des branches cutanées latérales, puis bifurquent vers l’avant pour donner naissance à des branches cutanées antérieures. La Sensation au complexe d’aréole du mamelon provient des troisième et quatrième nerfs intercostaux.
la Peau et du Sein
la Surface de l’anatomie
La poitrine est recouverte par la peau avec un modéré la couche dermique., La peau est fournie par des perforateurs artériels latéralement et médialement et possède un réseau vasculaire dermique robuste. Dans un sein jeune, le mamelon se trouve juste au-dessus du pli inframammaire et est généralement au niveau du quatrième espace intercostal et juste latéral à la ligne médio-claviculaire avec son aréole environnante.
la taille et la forme des aréoles varient considérablement, celles des femmes sexuellement matures étant généralement plus grandes que celles des hommes et des filles prépubères. Les formes des aréoles humaines vont de circulaires à elliptiques. Le diamètre moyen d’une aréole mâle est d’environ 23-28 mm., Les femmes sexuellement matures ont une aréole moyenne d’environ 40 mm, mais les tailles varient avec l’âge et les antécédents d’allaitement. Le diamètre moyen du mamelon est de 1,3 cm et la hauteur moyenne est de 0,9 cm. Situé radialement sur le mamelon femelle sont de petites ouvertures, appelées canaux lactifères, à partir de laquelle le lait est libéré pendant la lactation. D’autres petites ouvertures dans l’aréole sont des glandes sébacées (glandes de Montgomery).
Seins
les seins sont constitués de tissu adipeux et de tissu glandulaire ou laitier entrecoupés de ligaments suspensifs fibreux., Le rapport du tissu adipeux au tissu glandulaire varie selon les individus, avec l’âge et l’exposition hormonale. La maturité sexuelle du sein est généralement complète vers l’âge de 18-20 ans.
La base du sein recouvre le muscle pectoral majeur entre les deuxième et sixième côtes et est ancrée au fascia pectoral majeur par des ligaments suspensifs du sein, également appelés ligaments de Cooper. Ces ligaments sont ancrés au fascia profond, bien sûr tout au long du parenchyme mammaire, et attacher au derme de la peau du sein.,
en termes de marges chirurgicales, le sein est bordé par le sternum médialement, la clavicule supérieure, le latissimus latéralement et le muscle droit inférieur. La queue axillaire de la poitrine s’étend obliquement dans la paroi médiale de l’aisselle. Chez les patients atteints de mastectomie prophylactique, les attaches ligamentaires Coopers au derme sont l’endroit où le parenchyme mammaire peut être laissé et le cancer du sein peut se développer.
Le tissu mammaire et ses ligaments suspensifs se détendent avec l’âge et le poids, entraînant une ptose du sein au fil du temps., La ptose mammaire est basée sur la position du mamelon par rapport au pli inframammaire (IMF) classé de I à III. dans le sein normal, le mamelon doit être au-dessus du IMF.,les ptosis est décrits par Regnaul sont les suivants:
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Grade I – le mamelon est au niveau du FMI, au – dessus du contour inférieur du sein
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Grade II – le mamelon est en dessous du FMI mais au-dessus du contour inférieur du sein
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Grade III-le mamelon est en dessous du FMI et est le point/ul>
pseudoptose
la majeure partie du parenchyme mammaire est positionnée au niveau ou en dessous du FMI, ce qui donne l’apparence de seins pendants, mais le mamelon est en position normale au-dessus du FMI.,
l’apport sanguin au sein est robuste et diversifié, provenant de l’artère thoracique interne via de grands perforateurs intercostaux antérieurs, de l’artère thoracique latérale, de la branche pectorale de l’artère thoracoacromiale via des perforateurs traversant le pectoral, ainsi que des branches antérieure et postérieure des artères intercostales (principalement les cinquième et sixième espaces intercostaux).