Nonvalvular atrial fibrillation (NVAF) on useimmin esiintyvä rytmihäiriö Espanjassa. Esiintyvyys liittyy läheisesti ikään, ja esiintyvyys on lähes 25% yli 80-vuotiailla potilailla.1 Joukossa monia prosesseja, jotka liittyvät NVAF, aivoverenkiertohäiriön ja cardioembolic alkuperä on luultavasti vakava komplikaatio, koska se johtaa korkea työkyvyttömyyden ja kuolleisuuden.,2 toinen eteisvärinään liittyvä ongelma on oraalisen antikoagulaation (OAC) tarve estää kardioembolisia tapahtumia. Tarve kasvaa iän myötä, kun riski tapahtuman toteutumiseen on vielä suurempi.1 lisäksi antikoagulaatiohoitoon liittyvien komplikaatioiden, erityisesti verenvuodon, riski kasvaa myös näillä potilailla.3 tällä Hetkellä, perkutaaninen vasemman eteisen lisäke (LAA) purenta on vaihtoehto potilaille, joilla on NVAF ja vasta-OAC hoito.,4,5
ORAALINEN antikoagulanttihoito: TEHOKKUUS JA RAJOITUKSET
Antikoagulaatio hoidon kanssa K-vitamiinin antagonistit pidetään tavanomaista hoitoa NVAF. Näiden lääkkeiden suurimpia ongelmia ovat lisääntynyt verenvuotoriski, säännöllisten tarkastusten tarve, vuorovaikutus ruoan tai muiden lääkkeiden kanssa sekä joissakin tapauksissa lääkkeiden toiminnan epävakaus. On arvioitu, että 30-50% OAC-hoitoa tarvitsevista potilaista ei saa niitä.6 uusien antikoagulanttien,kuten dabigatraanin,7 apiksabaanin,8: n ja rivaroksabaanin, käyttöönotto saattaa muuttaa näiden potilaiden hoitoa 9., Joka tapauksessa voi olla, ja vaikka niiden vakaampi ja turvallisempi toimia profiili, verenvuodon riski, vuotuinen välillä 2,1% ja 3,6%, on edelleen pääasiallinen Akilleen kantapää näitä uusia aineita (Taulukko). Itse asiassa uudemmat rekisterit osoittavat, että dabigatraanin aiheuttamien kardioembolisten tapahtumien ja verenvuodon ilmaantuvuus voi olla samanlainen kuin varfariinin.10 uusien antikoagulanttien käyttöönotosta huolimatta niiden potilaiden osuus, jotka eivät saaneet hoitoa, on edelleen noin 40%.,11 Edessä huono hoitoon sitoutuminen ja jatkuva riski verenvuoto, tarvitaan vaihtoehtoja antikoagulaatiohoito on tullut ensisijainen näille potilaille.
VASEMMAN ETEISEN LISÄKE: TOIMINTA, ANATOMIA, JA MERKINTÖJEN PURENNAN
LAA on embryological jäännös ja sen pääasiallinen tehtävä on valvoa veren määrää. Se sijaitsee hyvin lähellä vasemmalla sirkumfleksi valtimo, raja ylemmällä tasolla yläkulmassa keuhkolaskimoon ja alemmalla tasolla mitraaliläpän., LAA morfologia on erittäin heterogeeninen potilaasta toiseen ja on usein enemmän kuin yksi koru. Sinusrytmissä LAA on supistuva rakenne, joka tyhjentää sisältönsä jokaisessa sykkeessä. Eteisvärinä, LAA menettää supistuvien kapasiteettia ja laajentaa, mikä hidastaa verenkiertoa, minkä seurauksena on lisääntynyt tromboosiriski. Patologian tutkimukset potilailla, joilla on NVAF, 91% trombien sijaitsee vasemman eteisen löytyy LAA., Tämä on johtanut uskomukseen, että perkutaaninen LAA-tukkeutuminen saattaa olla tehokas strategia sydänembolisen riskin ehkäisemiseksi potilailla, joilla on NVAF.
perkutaaninen LAA-tukos on vielä alkuvaiheessa, ja joitakin vuosia on vielä kuljettava, ennen kuin voimme saada luotettavamman kuvan sen roolista IVAF-potilailla. Jopa, jos, tulevaisuudessa, se voi olla todellinen vaihtoehto potilaille, joilla ei ole vasta-OAC, tällä hetkellä sen käyttö olisi varattava niille potilaille, joilla on vasta-antikoagulaatio-hoito, kuten suositellaan Eurooppalaiset suuntaviivat (IIb-merkintä).,5 Itse asiassa, suurin menettelyjä saavilla potilailla antikoagulaatiohoito on tarkoitettu joko neurologian palvelun jälkeen episodi, kallonsisäinen verenvuoto, tai gastroenterologian seuraava havainto toistuvia ruoansulatuskanavan verenvuoto, jolla ei ole hoidettavissa oleva syy. Puute päteviä vaihtoehtoja OAC estää cardioembolic riski, joka on yleensä korkea, koska nämä ovat tyypillisesti vanhempi potilailla, joilla on useita sairaudet, tehdä LAA purennan erittäin houkutteleva vaihtoehto näille potilaille., Labiili international normalized ratio tai ulkonäkö cardioembolic tapahtuman huolimatta OAC hoito ja riittävä international normalized ratio ovat muissa yhteyksissä, joissa perkutaaninen LAA purenta voisi olla perusteltua. Joka tapauksessa, monialainen, yksilöllisiä päätöksiä on tarpeen arvioida sekä cardioembolic ja verenvuodon riski ja muut olennaiset tekijät, kuten hoidon tehokkuutta, haurautta potilaan tai hoidon noudattamista, erityisesti OAC.
PERKUTAANINEN VASEMMAN ETEISEN LISÄKE PURENNAN LAITTEET
PLAATO™ – laite oli ensimmäinen perkutaaninen LAA occluder (Fig. 1)., Huolimatta hyvästä alustavasta tuloksesta tehokkuuden ja turvallisuuden kannalta kehitysohjelma keskeytettiin ja laite katosi markkinoilta.
tällä Hetkellä kaksi laitetta useimmin käytetään maailmanlaajuisesti ovat Vartija™ – järjestelmä (Boston Scientific; Boston, Massachusetts, yhdysvallat) ja Amplatzer™ Sydämen Pistoke (ACP) (St. Jude Medical; Minneapolis, Minnesota, yhdysvallat) (Kuva. 1). PLAATO™ – järjestelmän tavoin molemmat istutetaan transseptaalireitin kautta reisilaskimoon., Molemmat proteesit ovat erittäin joustava ja on järjestelmä, vakauttaa ohjainlankojen, että ankkuri LAA seinään ja näin välttää embolisaatiota. Suurin ero näiden kahden laitteen välillä on kuitenkin niiden kunnossa. Vartija™ – järjestelmä on istutettu 10 mm LAA-ostium, ja siksi ei kata sitä, AKT sisältää koru, joka on istutettu 10-15 mm ostium ja levyn, joka peittää LAA-ostium (Fig. 2). Toisen sukupolven ACP nimeltä Amplatzer™ Amulet™ on äskettäin ilmestynyt markkinoille. Amulet™ – laite (Kuva., 1) on myös koru-muotoinen, ja se on levy, kuten AKT, mutta on muutoksia, jotka helpottavat laitteen valmistelu ja istutus ja, samaan aikaan, minimoida riski embolization ja tromboosi.
Watchman™ – ja Amplatzer™ – Sydänliitäntälaitteiden sijainti vasemman eteisen lisäkkeeseen istutuksen jälkeen., Vartija™ – laitteen istutettu 10 mm ostium vasemman eteisen lisäke (vasemmalla) ja Amplatzer™ Sydämen Plug-laitteen kanssa koru istutettu 10 mm ostium ja levy kattaa sisäänkäynnin vasemman eteisen lisäke (oikealla).
Lukuisat rekisterit osoittaa tehoa ja turvallisuutta Vartija™ – järjestelmä ja AKT, mutta molemmat vaativat ei-vähäpätöinen istutusta oppimiskäyrä., SUOJAA AF tutkimus,12 ainoa satunnaistettu tutkimus vertailla varfariinin kanssa LAA-purenta (Vartija™) potilailla, joilla on NVAF, osoitti, että LAA purenta ei ole yhtä onnistunut kuin varfariini, jotka koskevat ensisijainen tavoite (yhdistetty aivoverenkiertohäiriö, systeeminen veritulppa, ja sydän-tai selittämätön kuolema), mutta osoitti huolestuttava määrä periprocedural tapahtumia, joissa 4.4% esiintyvyys vakavia perikardiaalinen effuusio., Tämä alkuperäinen ongelma johtui toimijan oppimiskäyrä: operaattorin kokemus, komplikaatio korko laski ja prosenttiosuus onnistunut implantaatioiden parantunut merkittävästi. Tällä hetkellä (molemmissa laitteissa) yli 95% implantaatioiden ovat yleensä onnistuneita ja vaikea perikardiumeffuusio korko on
TEKNISET NÄKÖKOHDAT
perkutaaninen LAA purennan tekniikka vaatii tiimi, jolla on kokemusta synnynnäinen/rakenteellinen sairaus., Vaikka jotkut ryhmät käyttävät vain intrakardiaa-kaikukardiografia, tai jopa angiografisen hallita, ohjata menettelyä ja välttää potilaan intubaatio, useimmat keskukset käyttää transesophageal sydämen ultraäänitutkimus (TEE) yleisanestesiassa. Rakenteellisesti LAA on erittäin hieno seinät ja heterogeeninen morfologia, joka voi piilottaa microthromboses tiiltä. Käyttökokemukset ovat olennaisen tärkeitä LAA: n manipuloinnin minimoimiseksi ja siten perforaation ja periproseduraalisen embolian riskin vähentämiseksi., Kaksi tärkeimmistä tekijöistä, jotka minimoivat manipulointia LAA ovat seuraavat: a) alhainen taka transseptal reikä, joka helpottaa edestä lähestymistapa LAA, ja b) yksityiskohtainen tutkimus LAA, jos mahdollista, TEE ja varjoainekuvaus, jotta voidaan luoda LAA-morfologia ja saada tarkkoja toimenpiteitä, jotka helpottavat valintaa occluder koko. On suositeltavaa, että mittaukset on otettu normaalin veren määrä, koska LAA koko voi vaihdella merkittävästi funktiona potilaan taso nesteytyksestä., Menettelyn aikana, potilaiden taipumus kuivua; siksi on suositeltavaa, että vasemman eteisen paine määritetään ja nestettä annetaan ylläpitää >10 mmHg paine ennen mittauksia.
Tämä on suhteellisen uusi menettely, ja vaikka TEE on kuvantamisen standardi, ihanteellinen kuvaustilassa edelleen tuntematon. LAA-morfologia on soikea 80%: lla potilaista, joten halkaisijat vaihtelevat yleensä lyhyiden ja pitkien akselien vuoksi. Tämä ero voi jäädä huomaamatta 2-ulotteisten kuvantamistekniikoiden avulla., Kuten menettelyjä, kuten perkutaaninen aorttaläpän korvaaminen, 3-ulotteinen T-paita tai sydämen tietokonetomografia voi tarjota paikkatietoja, jotka voivat auttaa optimoimaan istutusta strategia ja laitteen koon valinta.
periprosteettisten vuotojen merkitys seurannan aikana on edelleen epävarma. PROTECT af-tutkimuksen alianalyysi ei löytänyt yhteyttä vuotojen ja kliinisten tapahtumien ilmaantumisen välillä., Sen sijaan tutkimuksissa sepelvaltimoiden sydämen leikkauksen tuloksia, epätäydellinen LAA poisto potilaille, joilla oli kirurgisen ennalta ehkäisevää LAA purenta on liittynyt korkeampi cardioembolic tapahtumia. Kun odotamme, että saadaan uusia tutkimuksia, jotka voivat tai eivät vahvista tätä suhdetta, meidän pitäisi yrittää estää periprosteettiset vuodot. Siten, se on suositeltavaa, että laitteen pitäisi olla hieman suurempi kuin T-paita ja angiografisen toimenpiteet ehdotan, koska tämä tekee mahdolliseksi vähentää määrä jäljellä vuodot ilman riski kasvaa LAA seinämän repeämä.,13
prosessin jälkeiset antitromboottiset suositukset ovat toinen kiistanalainen kysymys. PROTECT af-tutkimuksessa OAC-valmistetta annettiin 45 päivän ajan postimplantaationa ja se keskeytettiin, jos TEE osoitti riittävää LAA-okkluusiota.12 viime Aikoina, NYT tutkimus osoitti, että 45 päivää OAC hoito voi korvata dual verihiutaleiden hoito (100 mg/vrk asetyylisalisyylihappo ja 75 mg/vrk klopidogreeli).14 tällä hetkellä useimmat keskukset suosittelevat dual antiplateletit 1-3 kuukautta ja määrittelemätön verihiutaleiden monoterapia., Laitteen tromboosi on harvinainen komplikaatio, mutta se on kuvattu sekä Watchman™ – että ACP-laitteissa. Vaikka tämä komplikaatio on ratkaistu viimeistään 2 viikkoa antikoagulaatiohoito useimmilla potilailla mahdollinen riski veritulppa, koska trombi maahanmuutto tekee yksi pelätyimpiä komplikaatioita., Vain espanjan sarjan raportoitu, hälyttävän laitteen tromboosi havaittiin 14%: lla potilaista, toisin kuin 15 Tämä ero prosentteina tromboosi voi olla johtuen ero herkkyys tunnistus: espanjan rekisterissä, TEE seuranta pöytäkirja oli paljon pidempi (24 h ja 1, 3, 6 ja 12 kuukautta) kuin useimmat keskukset tutkittu, T-paita, jossa käytettiin 3-6 kuukauden ajan.,15 kun otetaan Huomioon, että useimmissa tapauksissa tromboosi tapahtui =3 kuukautta ja kaikki oli ratkaistu antamalla natrium hepariini tai enoksapariini 2 viikkoa, määritetään toteutettavuus 3 kuukauden antikoagulanttihoidon tai kattavampi seuranta voisi olla tulevaisuuden vaihtoehto, kun todellinen esiintyvyys laite tromboosi on selvitetty. Joka tapauksessa, monialainen, yksilöllinen arviointi on tarpeen potilailla, joilla tämä tyyppi, joka joskus hetkellä niin korkea, verenvuodon vaara, että jopa lyhyen antikoagulaatio hoito voi olla vasta.,
PÄÄTELMÄT JA TULEVAISUUDENNÄKYMÄT
vaikka NVAF on jo yksi yleisimmistä sairauksista meidän yhteiskunnassamme, sen esiintyvyys tulee lisääntymään tulevina vuosina, koska asteittainen ikääntyminen. Eri syistä 30-50% OAC-hoitoon osoitetuista potilaista ei käytä niitä. Tänään, LAA purenta on vaihtoehto potilaille, joilla on NVAF ja vasta antikoagulaatiohoito., LAA purenta on tehokas ja turvallinen menettely, mutta se vaatii joukkueen, jolla on kokemusta rakenne-interventionaalisen kardiologian ja liittyy merkittävä oppimiskäyrä operaattori.
tulevaisuudessa LAA-tukos voi olla vaihtoehto OAC-hoidolle kaikille IVAF-potilaille. Vaikka SUOJELLA AF tutkimuksessa on jo todistettu, että tehoa LAA purenta ei ole vähemmän kuin että antikoagulaatiohoito, alkuperäisen oppimiskäyrä on ilmastointi korkean periprocedural komplikaatio korko., Kahdessa uudessa satunnaistetussa tutkimuksessa—PREVAIL ja ACP – verrataan erityisesti LAA-okkluusiota OAC-hoitoon NIVAF-potilailla, kun ensimmäisen menettelyn oppimiskäyrä on selvitetty. PREVAIL-tutkimuksessa Watchman™ – laitetta verrataan varfariiniin, ja ACP – laitetta verrataan varfariiniin ja dabigatraaniin. Jos molempien tutkimusten tulokset osoittavat, että LAA purenta ei ole yhtä onnistunut kuin antikoagulaatio hoito potilailla, joilla on NVAF, menettelyn käyttöä voidaan jatkaa ja se voi tulla vaihtoehto antikoagulaatio-hoito potilaille, joilla on pienempi riski profiili.,
eturistiriidat
Xavier Freixa on St. Jude Medicalin proctor.