Tiivistelmä
- Noin kolme neljästä sikiöt, joilla on Downin oireyhtymä, on lisääntynyt niskajäykkyys läpikuultavuus (NT), joka on suurempi kuin normaali build-up nestettä niskassa.,
- ultraääni mittaus NT välillä 11. ja 14. raskausviikolla, yhdessä äidin ikä ja tasot istukan biokemialliset markkerit veressä, voidaan havaita noin 84 prosenttia sikiöistä, joilla on Downin oireyhtymä.
- tarkkuus NT-mittaus vaikuttaa sikiön asentoon, mittaus-tekniikka, tyyppi risk-laskennan ohjelmisto, jota käytetään, ja sonographer on kokemusta ja teknistä asiantuntemusta.
- NT-mittaukseen tarvitaan tiukka standardointi-ja laatuturvajärjestelmä ennen kuin kaikki NT-ultraäänellä tehdyt testit tarjotaan yleisesti., Tällaisen ohjelman perustamiskustannukset eivät ole tiedossa.
Tekniikka
ihmisen alkio saa 22 autosomaalinen kromosomit ja toisen sukupuolen kromosomi (X tai Y) kummaltakin vanhemmalta. Joskus alkio saa kromosomista kolme kopiota kahden sijasta (tila tunnetaan nimellä trisomia). Yleisin näistä sairauksista on trisomia 21, joka tunnetaan myös Downin syndroomana, jota esiintyy yhdellä 700 vauvasta.,1,2 Vaikka ongelmien vakavuus vaihtelee yksilöiden välillä, Downin oireyhtymä liittyy yleensä erityisiä kasvojen piirteitä, kognitiivinen vamma, sydänvika, ruoansulatuskanavan ja tuki-ja liikuntaelinten poikkeavuudet, heikentynyt näkö ja kuulo, ja kilpirauhasen ongelmia.1,2
Vuoden ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana (0-14 viikkoa), pieni määrä nestettä (turvotus) kerää ihon alle takaisin sikiön niskassa (niskajäykkyys-alue), kunnes se on lopulta valutettu pois kypsymässä lymph järjestelmä.,3-7 Tämä turvotus, joka on näkyvissä ultraäänitutkimus kuin läpikuultava tilaa takana sikiön kaulan, kunnes 14 raskausviikolla, kutsutaan niskajäykkyys läpikuultavuus (NT) (Kuva 1). Noin 75%: lla Downin oireyhtymää sairastavista sikiöistä on normaalia suurempi NT, kuten monilla muillakin trisomian muodoilla.8
– NT on käytetty 1990-luvulta lähtien avustamaan tunnistaa sikiöt, joilla on Downin oireyhtymä.3,4 Se on mitattu ultraäänellä välillä 11 viikkoa, ja 13 viikkoa 6 päivää raskausviikolla, kun sikiöllä on välillä 45 mm ja 84 mm pitkä mistä kruunun pyrstön (istumakorkeus).,8,9 Normaali NT paksuus vaihtelee yleensä 1,2 mm, 1,9 mm (at kruunu pyrstön pituudet 45 mm ja 84 mm, vastaavasti).6 NT paksuus on yleensä käytetään osana ”yhdistetty testi”, joka sisältää mittauksia istukan biokemiallisia markkereita, ilmainen beta-ihmisen koriongonadotropiinin (hCG), ja raskauteen liittyvä plasman proteiini A: n (PAPP-A) äidin veri.,6,9-11 Tämä seulonta testi voidaan havaita 84% (95% luottamusväli, 80% – 87%) sikiöistä, joilla on Downin oireyhtymä kiinteään vääriä positiivisia korko 5% (5 100 terveitä lapsia on virheellisesti luokiteltu, joilla on Downin oireyhtymä).1,3,4,12,13 yhdistetyn testi tunnistaa vain henkilöitä suurempi riski saada sikiön Downin oireyhtymä (tai trisomia 13 tai 18). Seulontatestin tuloksen vahvistamiseksi tarvitaan lisää diagnostisia testejä.,14
12. viikolla sikiön normaalia NT
Trisomia 21 sikiötä lisääntynyt NT
Kuva kohteliaisuus Sikiön Medicine Foundation Kanada
lainsäädännöllinen Asema
virhe 0,5 mm NT-mittaus voi vähentää Downin oireyhtymä havaitseminen hinnat alkaen 82% 67%. Sonografilta vaaditaan vähintään 80 luotausta tarkkojen, toistettavissa olevien tulosten saavuttamiseksi.,8,15,16 näin Ollen Sikiön Medicine Foundation (FMF) yhdistyneessä KUNINGASKUNNASSA (FMF UK) ja yhdysvaltalaisen MaternalFetal Lääketieteen Säätiö, joka toimii Niskajäykkyys Läpikuultavuus Laadun arvioinnin Ohjelma, joka on perustettu suuntaviivat mittaus NT paksuus.17,18 molemmat organisaatiot tarjoavat koulutusta, luottokelpoisuutta ja jatkuvaa laadunvarmistusta.
Kanadassa, Sikiön Medicine International, joka nyt tunnetaan Sikiön Medicine Foundation Kanada (FMF Kanada), tarjoaa teoria kursseja, käytännön koulutus, ja kuva tarkastuksia NT-mittaus, alaisuudessa FMF-BRITANNIASSA.,19 yli 2 000 kanadalaista on suorittanut kurssin FMF Canadan kautta. Vaikka tällainen hyväksyntä ei ole pakollinen sonographers suorittaa NT-mittaukset Kanadassa, se on suositeltavaa Society of Synnytyslääkärit ja Gynekologit Kanadan (SOGC).20
Kaikki raskaana olevat naiset Kanadassa tarjotaan ultraäänitutkimus välillä 18 ja 20 raskausviikolla näytön merkittäviä anatomisia poikkeavuuksia, mutta ensimmäisen kolmanneksen aikana seulonta yhdistetyn testi ei rutiininomaisesti suorittaa.,14,20 alkuvuodesta 2007, American College of Obstetricians and Gynecologists ja Sogc suositteli, että kaikille raskaana oleville naisille olisi tarjottava ei-invasiivisia ensimmäisen raskauskolmanneksen seulonta Downin oireyhtymä iästä riippumatta.20,21
potilasryhmässä
kromosomi vika voi esiintyä missä tahansa raskauden. Tunnettuja riskitekijöitä ovat äidin korkea ikä ja sairastuneen lapsen aiempi syntymä.1,2 Vaikka prosenttiosuus vauvoja syntynyt Kanadan äidit vuotiaita 30 ja 39 vuoden aikana on noussut 21,5 prosenttiin vuonna 1980 41,2 prosenttia vuonna 1995, esiintyvyys Downin oireyhtymä on pysynyt vakaana 13.,2 / 10 000 synnytystä.2 Tämä johtuu todennäköisesti vähemmän lapsia, joilla on Downin oireyhtymä on syntynyt äidit, jotka ovat >35 vuotta vanha, koska lisääntynyt seulonta ja käyttää raskauden päättyminen.1,2
nykykäytäntöä
Chorionic villus näytteenotto (CVS) ja amniocentesis käytetään diagnosoimaan sikiöitä, joilla on Downin oireyhtymä ja muita kromosomipoikkeavuuksia. CVS suoritetaan ensimmäisen raskauskolmanneksen, välillä viikkoa 10 ja 14, ja amniocentesis suoritetaan jälkeen 15,5 viikon raskauden., Vuonna lapsivesipunktio ja transabdominaalinen CVS, ohut neula työnnetään vatsaan saada näyte lapsivesi tai istukan kudos, joka yleensä on samat kromosomit kuin sikiölle. Transcervical CVS: ssä istukan kudosnäyte saadaan työntämällä katetri kohdunkaulan läpi.8,14 Amniocentesis kantaa 0,5% riski keskenmenon, kun taas riski CVS on 1,5%. Kanadassa, kunnes 2007, invasiivisia testaus kromosomipoikkeavuuksien oli vain tarjotaan, kun naisen riski saada sikiön Downin oireyhtymä ylitti menettely-liittyvän riskin.,20
noninvasiivisen seulonnan tarkoituksena on vähentää invasiivisia testejä saavien naisten määrää.14 kolmoiskoe, joka tehdään yleensä toisella raskauskolmanneksella viikkojen 15 ja 18 välillä, on Pohjois-Amerikan yleisimmin käytetty seulontatekniikka. Riskin arvio on laskettu sen perusteella, äidin ikä ja mittaus kolme ainetta veressä äiti: hCG-alfa-fetoprotein (AFP), ja konjugoimaton estrioli. Kolmoistesti havaitsee 60-70% kaikista Downin syndroomatapauksista 5% väärällä positiivisella nopeudella.,14 lisäksi toinen merkki, hormoni inhibiini A, muodostaa perustan quad-näyttö, joka voi tunnistaa 75% tapauksista 5% vääriä positiivisia tahtiin.14,20 naisille, jotka osoittavat positiivisen kolmois – tai neloisnäytöllä, tarjotaan yleensä invasiivisia testejä sikiön kromosomiprofiilin (karyotype) vahvistamiseksi.
triple testi-ja quad-näyttö epäonnistua havaita >20% Downin oireyhtymä tapauksissa ja suoritetaan toisen kolmanneksen aikana, kun raskaus irtisanominen on riskialttiimpia.,3 yhdistetyn testin havaitsemisnopeus on 16-25% suurempi (1-5% väärä-positiivinen) kuin toisen raskauskolmanneksen testien, ja aikaisemman tuloksen lisäetu.1,3,4,12,13 tämä antaa vanhemmille mahdollisuuden ottaa enemmän aikaa päättää, tehdäänkö invasiivisia testejä. Jos diagnoosi Downin oireyhtymä on vahvistettu sikiön kromosomi-analyysi, vanhemmilla on mahdollisuus raskauden alkuvaiheessa irtisanominen tai enemmän aikaa valmistautua toimituksen vauva, jolla on Downin oireyhtymä.
Todistusaineisto
Joitakin tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa tarkkuuteen NT-mittaus on virallisesti arvioitu.,
Delta-NT vs. NT-Äiti Menetelmä
määrittää, mitä muodostaa poikkeuksellisen suuri NT liittyy laskeminen delta-arvo: ero NT-mittaus-ja normaali mediaani NT paksuus, että gestaatioikään. Toinen menetelmä, joka tunnetaan mediaanin kerrannaisina (MoM), käytetään verikokeista otettuihin tuloksiin. Pitoisuus on jaettu ikä-spesifinen mediaani arvo biokemiallinen markkeri ennallaan raskauksia.8,9,20 on kiistaa siitä, voidaanko NT-mittauksia käsitellä samalla tavalla kuin biokemiallisia tietoja ja muuntaa MoM-arvoiksi., Tutkimuksen 128,030 ennallaan ja 428 Downin oireyhtymä raskauden testattu tämä muuntaminen.22 Vaikka NT-Äiti ja delta-NT menetelmiä edellyttäen, samanlainen yleinen havaitseminen hinnat, entinen yliarvioida riski on 11 viikkoa, ja huomattavasti aliarvioitu se 13 viikkoa.
kuvakoko
prospektiivisessa tapaussarjatutkimuksessa arvioitiin eri ultraäänikuvakokojen vaikutusta NT-paksuuden mittaamiseen.23 120 skannaa, kuvat oikaistiin niin, että pää ja kaula tarkastella sikiön käytössä 60%, 100% tai 200% näytön., Keskimääräinen muutos NT-mittauksessa oli 29%, kun suurennosta muutettiin 60%: sta 200%: iin. 100-prosenttinen kuvakoko tuotti äidin, joka oli lähimpänä ihannetta 1,0. Toisessa saman ryhmän tutkimuksessa arvioitiin kuvan koon vaikutusta yksilöllisiin riskiarvioihin 350 raskaana olevalla naisella.24 NT-mittaus oli keskimäärin 8% pienempi käyttää 200% kuva, verrattuna 100%, todennäköisesti koska rajojen NT oli enemmän epäselvä ja vaikea hahmotella suurempi kuva. Tämä johti siihen, että Downin oireyhtymästä kärsivälle sikiölle positiivisten naisten määrä väheni 55 prosenttia., Kuitenkin, ei tutkimuksessa arvioitu vaikutus kuvan koon tunnistus korko, ja tiettyjä muutoksia suosittelema FMF UK vähentää epätarkkuutta ultraääni näytön kuvia ei tehty.24
sikiön asento
tapaussarjatutkimuksessa 85 sikiöstä todettiin, että heidän asemansa kohdussa – kasvot alaspäin ja kasvot ylöspäin – ei vaikuttanut NT-mittaukseen.25 Toinen asia-sarja tutkimuksessa todettu, että NT-mittaukset olivat suurempia, kun sikiön kaulan laajennettiin ja pienempi, kun niska oli jännittynyt, verrattuna neutraaliin asentoon.,26 NT-mittauksessa, jotka tehtiin kaulan ollessa neutraali, oli suurin toistettavuus.
Calliper Placement
yleisimpiä menetelmiä paikannus mittaus työntömitat ultraääni kuva on-to-on (sekä työntömitat sijoitettu sisäreunan valkoisia viivoja raja NT) ja päällä-pois (yksi calliper sijoitettu sisäpuolelle reunan valkoinen viiva ja muita sijoitettu ulkopuolelle reunaan vastapäätä valkoinen viiva). Tutkimuksessa, jossa näitä kahta menetelmää verrattiin 282 sikiöön, havaittiin keskimääräinen ero mittauksissa 0,95 mm (keskihajonta 0,14 mm)., Näiden erojen vaikutusta riskinarviointeihin ei arvioitu.27
Software
riskiprofiilien laskemiseen käytettävät algoritmit ja ohjelmistot vaikuttavat tuloksiin. Case series study of 94 raskaana oleville naisille ilmeni merkittäviä eroja numeerisia riskiarvioita, jotka olivat peräisin kahdesta ohjelmistopaketteja, FMF-ohjelmiston ja Wallac-Perkin-Elmer-ohjelmisto, jota käytetään yleisesti laskea riski Downin oireyhtymä.28 biokemiallisten merkkiaineiden ilmoitetuissa todennäköisyyssuhteissa havaittiin tilastollisesti merkitseviä eroja (p = 0.,01), NT-mittaukset (p<0.0001), ja molemmat parametrit yhdistettynä (p=0,003). Tutkimuksessa ei arvioitu näiden poikkeamien vaikutusta havaitsemisnopeuteen.
Koulutus
NT paksuus mitattiin 161 sikiöiden eri paria sonographers altaan viisi, jotka olivat kokeneet NT ultraääni ja neljä, jotka eivät.29 toimenpide-sopimuksen toimijoiden välillä vaihteli 0.83 0,95 viiden kokenut sonographers ja 0.47 0.83 muiden (1.0 edustaa täysin samaa mieltä). Arvot vaihtelivat välillä 0,74-0.,95 kokeneille sonografeille. Yksi pari kokematonta sonografia heitti 0,51.
toisessa tutkimuksessa arvioitiin NT-mittauksia ja verikokeiden tuloksia 15 013 raskaudesta. Tiedot saivat 264 synnytyslääkäriä, joista yksi oli FMF: n harjoittelija.10 kokelaan ruutupositiivisuus oli 4,4 prosenttia, kun se muilla oli 3 prosenttia. Kouluttamattomat synnytyslääkärit aliarvioivat NT-mittauksia erityisesti alemmalla arvovalikoimalla, minkä seurauksena negatiivisten seulontatulosten määrä oli suurempi. Näiden tulosten vaikutusta yksittäisiin riskiarvioihin ei raportoitu., Saman ryhmän myöhemmin tekemässä tutkimuksessa saatiin samanlaisia tuloksia.30
Haittavaikutuksia
Ultraääni skannaus, jota on käytetty raskaana oleville naisille >40 vuotta, katsotaan olevan turvallinen.8,14,31 liittyvät riskit NT-mittaus liittyvät seuraukset väärä positiivinen tulos, joka voi aiheuttaa turhia invasiivisia testaus, mahdollinen irtisanominen raskauden, ja psyykkinen stressi. Väärä-negatiivinen tulos voi antaa harhaanjohtavan vakuutuksen., Toinen haitta ensimmäisen kolmanneksen aikana testaus on, että vaikka tieto voi olla hyödyllistä myöhempää geneettistä neuvontaa, joissakin tapauksissa se voi olla kliinisesti tarpeeton, kun otetaan huomioon, että jopa 30% sikiöistä, joilla on Downin oireyhtymä, ovat spontaanisti keskeytetty.8,14,31
anto ja kustannus
ensimmäisen raskauskolmanneksen seulonta yhdistelmätestillä on kustannustehokkaampaa kuin toisen raskauskolmanneksen testaus.32-34 asianmukainen koulutus, kokemus ja standardoidun ja toistettavissa olevan tekniikan noudattaminen ovat olennaisen tärkeitä, jotta NT-mittaus olisi luotettava seulontaväline., Tämä edellyttää kansallista hyvitys-ja koulutusohjelmaa sekä jatkuvaa laadunhallintaprosessia, johon sisältyy palautetta.4,7 N tutkimuksissa on arvioitu hallinnollisia haasteita tai kustannukset luomaan tällaisen ohjelman, joka voi vaikuttaa merkittävästi kustannustehokkuuteen perustuvat testit NT ultraääni.
Samanaikainen Kehitys
Automatisoitu nopea immunomääritys tekniikoita, jotka mittaavat PAPP-A ja hCG-30 minuutin kuluessa, on viime aikoina kehitetty., Tämä mahdollistaa sen, että perustetaan one-stop-klinikat riskin arviointi, joka tunnetaan nimellä OSCAR, jossa mahdollisille vanhemmat voivat saada verikoe ja NT-mittauksen tulokset aikana toimiston vierailun. Oscarin Downin syndrooman tunnistusaste on 92 prosenttia.8,35
Ultraäänitutkimus sikiön nenä tutkitaan toinen mahdollinen indikaattori trisomia, koska useimmat sikiöt, joilla on Downin oireyhtymä, nenän luun on alikehittynyt.8 lupaava kokeellinen tekniikassa talteen sikiön tai istukan nukleiinihapot äidin verestä ja tutkimalla niitä kromosomipoikkeavuuksien.,36,37
määrä Teknologian Diffuusio
sikiön ultraäänitutkimus tehdään välillä 18 ja 20 viikkoa raskauden on vakiintunut käytäntö Kanadassa, ja teknologia on levinnyt laajalle. Tärkein yhdistetyn testin käyttöönottoa määrittävä tekijä on asianmukaisesti koulutettujen sonografien saatavuus.3 Myös, vaikka suosituksia ammatillinen yhteiskunnissa, että kaikki naiset tarjotaan ensimmäisen kolmanneksen aikana seulonta, iästä riippumatta, nuoret naiset ei voi suorittaa testausta, koska käsitys, että he ovat alhainen riski.,20,38
Täytäntöönpanoon liittyviä Kysymyksiä,
todisteet osoittavat, että tarkkuus NT-mittaus vaikuttaa sikiön asentoon; mittaustekniikka; tyyppinen riski-laskentaan käytetty ohjelmisto; ja sonographer on koulutusta, kokemusta ja teknistä asiantuntemusta. Näiden muuttujien vaikutusta RISKIARVIOIHIN, jotka perustuvat osittain NT-paksuuteen, ei tunneta. Mittaus vaihtelut voivat olla korjattavissa, jos NT ultraääni seulonta on samat tiukka standardisointi ja laadunvarmistus, joita käytetään laboratorion mittauksia.,7 Jatkuva tarkastukset ovat välttämättömiä, kun otetaan huomioon, että, ajan, koulutettu sonographers pyrkivät kehittämään virheellisiä tekniikoita, joita voidaan muuttaa vain laaja henkilökohtainen palaute.15,39
SOGC: n suuntaviivoissa todetaan, että yhdistetyn testi pitäisi vain olla toimitettu osana kattava ohjelma, joka sisältää geneettistä neuvontaa, pääsy enemmän invasiivisia diagnostisia testejä äideille positiivinen-näytön tulosta, ja asianmukaisesti koulutettu sonographers joka noudattaa standardin tekniikoita ja sovelletaan rutiini toiminnantarkastuksia.,20,21 tällainen ohjelma tarvitaan ennen mitään testiä NT ultraääni tarjotaan yleisesti.
***********************
Mainitsevat: Scott A. Niskajäykkyys läpikuultavuus mittaus ensimmäisen kolmanneksen aikana Downin oireyhtymä seulonta . Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2007.
***********************
CADTH ottaa yksin vastuun lopullinen muoto ja sisältö tässä tiedotteessa. Tämän tiedotteen julkilausumat ja päätelmät ovat CADDHIN eivätkä sen neuvoa-antavan komitean jäsenten tai tarkastelijoiden lausuntoja ja päätelmiä.,
CADTH kiitos ulkoiset arvioijat, jotka ystävällisesti kommentteja aiempi luonnos tämän tiedotteen. Arvioijat: JoAnn Johnson, MD, FRCS, Calgaryn yliopisto, David Chitayat, MD, Toronton yliopisto.
Tuotanto tämä mietintö on mahdollista rahoitusosuudet Health Canada, ja hallitukset Alberta, British Columbia, Manitoba, New Brunswick, Newfoundland ja Labrador, Luoteis-Alueilla, Nova Scotia, Nunavut, Ontario, Prinssi Edwardin Saari, Saskatchewan ja Yukon., Kanadan lääke – ja Teknologiavirasto vastaa yksin tämän raportin lopullisesta muodosta ja sisällöstä. Tässä esitetyt näkemykset eivät välttämättä edusta Health Canadan tai minkään provinssi-tai aluehallinnon näkemyksiä.
ISSN 1488-6324 (verkossa)