Kun potilas esittelee, joilla epäillään granulooma annulare, tehdä tarkka diagnoosi voi helpottaa tehokas hoito. Tämä kirjailija opastaa eri muotoja granulooma annulare ja miten hallita tätä ihoreaktiot kunto avulla havainnollistava case-tutkimus.
Granulooma annulare tyypillisesti lahjoja kuin ei-skaalaus punoittava rengasmainen muistolaatat, jotka ovat yleensä lokalisoitu käsissä ja jaloissa.,1 Yleensä, se on itsestään rajoittuva sairaus, joka häviää vähitellen ajan myötä, mutta ei varmasti tarpeeksi aikaisin, jotta lääkäri tai potilas.2
Vaikka klassinen muoto granulooma annulare on ominaista norppa punoittava muistolaatat, on olemassa useita eri kliinisistä muodoista tai alatyyppejä. Eri kliinisissä esiintymisiä voi näyttää erilaiselta, mutta on yhteinen patologia ihon lymphohistiocytic tunkeutuminen kollageenin rappeutumista osoittaa traumaattinen liipaisu immuunivasteen mekanismi.,1
lokalisoitu muodossa granulooma annulare taipumus vaikuttaa sivusuunnassa tai selkä pinnat sormet, kyynärpäät, selkä jalat ja nilkat.1 Se esittää tarkoin määriteltynä pyöreänä plakkina, jolla on papulaarinen raja. Tässä lokalisoidussa muodossa granulooma mitulare, ei ole punoitusta tai skaalaus. Lokalisoitu granulooma annulare osuus on 75 prosenttia ilmoitti, granulooma annulare tapauksissa ja yleensä tehtävän kahden vuoden kuluessa.1
yleistynyt muodossa granulooma annulare on enemmän silmiinpistävää sen punoittava renkaat, myös suosimalla jalat ja jalat., Ihonalaisen muodon myötä lasten raajoissa on kivuttomia kyhmyjä. Ihonalainen muoto granulooma annulare suosii anteriorinen alaraajojen, pakarat ja päänahan. Laastarin muoto kehittyy yleensä proksimaaliseen reiteen ja on tyypillisesti hilseilemätön. Sekä rengasmainen granulooma annulare ja yleistynyt granulooma mitulare tyypillisesti vaikuttaa 30-70-vuotiaat naiset enemmän kuin miehet.,2
mielenkiintoinen ihonalainen erilaisia granulooma annulare esittelee kivuton, kiinteä kyhmy, joka on tunnettu pseudorheumatoid kyhmy, joka tapahtuu yksinomaan alaraajojen lapsia.1 lisäksi kämmeniin ja/tai jalkapohjiin vaikuttava harvinainen akraalilajike on tyypillisen kivulias.3
Siellä on rei ’ itys muodossa granulooma annulare kirkas tai valkoinen steriili neste valui kutiseva tai kivuliaita rakkuloita. Tämä muoto voi esiintyä nuorilla aikuisilla tai lapsilla Havaijin saarilta.4 nämä tyhjennys leesiot voivat poistaa vaurioituneen ihon kollageenin., Nämä perforoivat granulooma mitulare leesiot tyypillisesti puhkeavat alaraajoissa ja ovat todennäköisemmin jättää arpia.4 Granulooma annulare voi myös näyttää isomorfiset tai Koebner ilmiö, joka on nähtävissä psoriasis erupting traumoja alueilla. Aurinkoaltistus voi myös laukaista vauriot.2
Kuten yksi voi nähdä, morfologiset vaurion kuvaukset yksin voida selkeästi sulkea pois kaikki mahdolliset erot joten paras lähestymistapa epäselvät tapaukset on suunnitella diagnostiset ihon koepala. Outoa kyllä, on raportoitu, että koepala leesiosta laukaisi paranemisen.,2
Granulooma annulare histologisesti näkyy ensisijaisesti palisaded malleja lymphohistiocytic soluttautua kollageenin rappeutuminen ja musiini laskeuma.5 Usein, on granulomatoottinen tulehdus on palisading kuvio keskustan alue nekroottisen kollageenin ympäröi histiocytes ja lymfosyytit.1
yleensä, useimmat granulooma annulare tapauksissa parantua ilman arpia, mutta joissakin tapauksissa, menetys elastisia säikeitä voi jättää hieman masentunut atrofinen plakkia, joka muistuttaa keski-ihon kautta elastolysis tai anetoderma.,2
Case-Tutkimus: Tunnustaa Tyypillinen Esitys Granulooman Annulare
Harkitse seuraava potilas. Miellyttävä 70-vuotias nainen esittelee useita kirkkaan punainen pyöreä vaurioita hänen vasen alempi vasikka yläpuolella sukka-line. Hänen menneisyyteensä kuuluu kaksi sepelvaltimon ohitusleikkausta kaksi vuotta sitten, Barrettin ruokatorvi ja tyypin 2 diabetes. Hänen lääkkeitään ovat metformiini ja hydroklooritiatsidi lisinopriiliyhdistelmällä sekä omepratsoli.,
Hän kuvailee kokee useita toistuvia jaksoja punaista ihottumaa, joka alkoi hienovarainen, hyttysen purema-kuin tunne hänen ihonsa. Potilaan mukaan ihottumat ulottuivat hänen kärsäänsä ja käsivarsiinsa joka kesä viimeisen viiden-kuuden vuoden aikana. Tämänhetkinen epidemia ei ole vielä levinnyt alajalan ulkopuolelle. Hän myöntää työskentelevänsä säännöllisesti puutarhassaan ja kiistää erityisesti kokeneensa mitään ötökkäpuremia. Hän toteaa käyttävänsä aina suojavaatteita varotoimenpiteenä aurinkoa ja ötökän puremista vastaan., Jokainen episodi alkaa punoittavia näppylöitä, jotka suuremmaksi osaksi muistolaatat, jotka vähitellen selväksi keskitetysti. Potilas valittaa, että vauriot tyypillisesti kestää kuukausia ratkaista ja vauriot sanelevat hänen yllään vaatteita, jotka peittävät hänen ihottumat. Hän hoitaa tällä hetkellä taudinpurkaukset soveltamalla välittömästi ajankohtainen kortikosteroidivoide ensimmäinen merkki pistely tuntemuksia hallita taudinpurkauksia.
vasikan leesiot ovat leveitä, rengasmaisia laikkuja, joissa on keskusaukko. Hän kiistää muut ihovauriot, nivelkivut, väsymyksen, yskän, rintakivun tai näkökenttähäiriöt., Mielenkiintoista on, että rengasmaiset laastarit eivät osoita skaalausta. Hän tuo kuviinsa, joissa kuvataan, miten ihottuma on vähitellen parantunut ajan myötä.
mitkä ovat Erotusdiagnoosit harkittavana?
granulooma annularen tunnistamisen keskeinen kliininen piirre on ei-skaalautuvien plakkien esiintyminen raajoissa. Voi kuitenkin helposti sekoittaa tämän potilaan vauriot melkoiseen luetteloon differentiaalidiagnooseista. Tinea corporis, lichen planus, sarkoidoosi, lymfooma, Borrelioosi sekä granulooma annulare kaikki, ainakin jotkut alatyyppejä, jakaa samanlainen vaurio-esityksiä.,5 tarkastelkaamme näitä eroja.
tinea corporis-leesioiden reuna-alueilla on tyypillisesti suomuja, kun taas granulooman mitätöinnin leesiot eivät yleensä ole. Yksinkertainen iho kaavinta ja KOH märkä mount prep analyysi ei vahvista a-dermatophyte infektio, mutta koska alhainen herkkyys KOH, testi ei sulje kokonaan pois tinea.
Potilaat, joilla rengasmainen punajäkälä on yleensä kutiseva monikulmion näppylät ja plakit kun taas ei-kutiava näppylät ovat yleensä läsnä rengasmainen granulooma annulare., Jakelu rengasmainen punajäkälä sisältää kivespussin ja peniksen, kun jakelu rengasmainen granulooma annulare ei kuulu näihin alueisiin.2
Rengasmainen sarkoidoosi voi myös läsnä, kuten punoittava ihottuma, indurated, rengas-kuten muistolaatat. Sarkoidoosi voi aiheuttaa kynnet, mikä aiheuttaa monenlaisia kynsien dystrofiat mukaan lukien onychoschizia ja pterygium sekä kerhotoiminnan, joka auttaa erottamaan sarkoidoosi alkaen granulooma annulare. Sarkoidoosin hengitystieoireita ovat krooninen yskä, hengenahdistus ja rintakipu, joiden pitäisi saada Thorax-ray etsimään keuhko-granuloomia., Koepala löytäisi ei-caseating granulooma talletukset ominaista sarkoidoosi.6
T-solu lymfooma voi läsnä ihon ei-lesional kutina sekä punoittavia laikkuja t-solulymfooman. Tämä on kutinaa ilman muutoksia ihon, joka voi olla melko hämmentävää. Mykoosi fungoides voi esiintyä reidet ja uiminen runko jakelu. Tämä ihon muodossa T-solulymfooma usein esittelee erythematous, rengasmainen esille muistolaatat, jotka voivat varmasti muistuttaa tiettyjä muotoja granulooma mitätöidä., Tasainen laastari tyyppi t-solulymfooman ei yleisesti ottaen ole asteittainen keski-selvitys, joka on näkyvissä potilaamme tapauksessa.2,7
edellä mainittujen potilaan punoittava renkaat myös muistuttavat aivan kaupungin sydämessä ja clearing kuvio erythema migrans löytyy levittää Lymen tauti. Lymen taudin erythema multiforme-leesiot kehottaisivat tilaamaan seerumin immunoglobuliinikokeita ja anti-Borrelia burgdorferi-vasta-aineita., Perinteinen kaksiportainen testaus algoritmi käyttää herkkä entsyymi-immunomääritys, kuten koko solu-pohjainen entsyymi-immunologinen määritys (ELISA), jota seuraa tarkempi Western blot-testit immunoglobuliini M (IgM) ja immunoglobuliini G: tä (IgG).8
mikä aiheuttaa granulooman mitätöinnin?
granulooman mitätöinnin erityinen syy on vielä arvoitus. Tutkijat ovat osallisena ja tutkittu mahdollisten eri etiologies kuten trauma, hyönteisten puremat, rokotukset, rokotukset, lääkkeet, altistuminen auringon, immunoterapia, hepatiitti -, HIV-ja Epstein-Barr-virus., Kuitenkin, nämä tutkimukset mahdollisia syitä eri tahtiin ei ollut ratkaiseva havainnot.5
tartunnanaiheuttajat, kuten bakteerit ja sienet, on ilmeisesti suljettu pois syinä. Erään tutkimuksen mukaan Avitan ja kollegansa, ne on saatu kulttuurien Borrelia viisi kudosta ja serologiset testit seitsemän potilasta, joilla granulooma annulare.9 kaikki kulttuurit olivat negatiivisia.
Useita raportteja familiaalinen yhdistys ehdottaa geneettinen alttius granulooma annulare., Mielenkiintoinen tapausraportti koskee identtisiä kaksosia, jotka kehittivät granuloma annularen ja jakoivat HLA-AH8.1-genotyypin.10 HLA-AH8.1-geeni on vastuussa tuotannosta tuumorinekroositekijä alfa perifeerinen mononukleaarisissa soluissa. Molemmat kaksoset saivat vasteen adalimumabille (Humira, AbbVie) 40 mg viikossa kolmen kuukauden ajan. Vaikka granulooman mitätöinnin tarkka etiologia on edelleen epävarma, autoimmuunisoluvälitteinen reaktio on suosittu mekanismi.,5
Kun Muut Edellytykset Liittyvät Granulooma Annulare
Sekä tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes on liittynyt paikallisia ja yleistynyt tyyppisiä granulooma annulare.11 Friedman-Birnbaum ja työtovereiden opiskeli 78 potilailla, joilla on yleistynyt granulooma annulare ja totesi niiden histocompatibility HLA-A31 ja B35-antigeenit olivat lisääntyneet merkittävästi. Näin ei ollut potilailla, joilla oli paikallinen muoto.12
Kilpirauhasen sairaus on liittynyt granulooma annulare. Vazquez ja kollegat tutkivat erityistä yhteyttä kilpirauhastulehdukseen.,13 He huomasivat, taajuus aikuisten kilpirauhastulehdus 24 naisten kanssa koepala-vahvisti granulooma annulare oli 12 prosenttia, kun taas esiintyvyys on vain 1 100 hyväksytty valvontaa. Tämä yhdistys varmasti tukee teoriaa, että granulooma mitätöinti on sisällä kirjo autoimmuunisairauksia. On käynyt ilmi, että molemmat häiriöt jakavat histokompatibility HLA-Bw35-antigeenin joillakin potilailla.
Wu ja työtoverit ovat osoittaneet yhdistyksen välillä granulooma annulare ja dyslipidemia läpi case-kontrolloidussa tutkimuksessa 140 aikuiset, joilla on idiopaattinen granulooma annulare.,14 Kaikki 23 potilasta, joilla on yleistynyt granulooma annulare oli dyslipidemia ja 86 prosenttia potilaista, joilla rengasmainen granulooma annulare oli dyslipidemia. Ehkä mikrovaskulaarisen tulehduksen ja lipidipoikkeavuuksien välillä on yhteys, joka nostaa granuloomaa sairastavien potilaiden riskiä sairastua sydän-ja verisuonitauteihin, aivan kuten tiedämme, että sitä esiintyy psoriaasipotilailla.5
Onko granulooma annulare liittyy lisääntynyt riski maligniteetti on varoittava esimerkki., Retrospektiiviset tutkimukset eivät ole löytäneet lopullista yhteyttä granulooma annularen ja maligniteetin välillä, mutta eräässä tutkimuksessa ilmoitettiin maligniteetti 18-42 kuukautta granulooma annulare-diagnoosin jälkeen.15 Puolet näistä liittyvät tapaukset olivat lymfooma ja esiintynyt potilailla, joilla on epätyypillinen granulooma annulare joten arvioinnin taustalla maligniteetti saattaa olla järkevää. Toinen puoli maligniteeteista oli kiinteitä kasvaimia.
Avain Helmet Hallintaan Granulooma Annulare
monissa lievissä tapauksissa granulooma annulare, hoitoa ei tarvita., Potilaat raportoivat säännöllisesti vaurioiden häviämisestä diagnostisen biopsian jälkeen.2 lääkärit ovat kokeilleet erilaisia hoitoja vakavampiin tapauksiin, mutta valinnanvaraa ei edelleenkään ole.
Andrews suosittelee, että kehitetään terapeuttinen tikkaat lähestymistapa, jonka avulla voidaan hallita sekä lokalisoituja että yleistettyjä granulooma annulare-muotoja.2 Kliinikot voivat tehokkaasti hoitaa pieniä paikallisia vaurioita intralesional triamcinolone jousitus. Potilaille, jotka sietävät intralesional kortikosteroidi injektio, Brodell ja Stratman tyypillisesti käyttää triamcinolone acetonide pitoisuuksina 2.,5-10 mg/cc annettuna 30 g: n neulalla.5 ruiskuta 0,1 millilitraa seosta leesion rajaan. Jos useita injektioita tarvitaan, erillinen ruiskutetaan alueilla noin 5-10 mm. Yksi voi toistaa injektioita joka kuudes kahdeksan viikkoa kuin on tarpeen. On tärkeää muistaa kortikosteroidihoidon mahdolliset ihovaikutukset. Haittavaikutuksia ovat ihon atrofia, stria ja ihon pigmentaation menetys.,
Beyond käytön voimakas ajankohtainen kortikosteroidia, lääkärit ovat käyttäneet immunomodulaattorit, kalsineuriinin estäjien ja valohoitoa granulooma annulare vaihteleva menestys.6
muutamia tapauksia, jotka on raportoitu Jain ja Stephens on osoittanut kiihtyi parannus kahdesti päivässä soveltaminen takrolimuusi 0,1 prosenttia voide kuusi viikkoa.16 tämä hoito johti täydelliseen puhdistumaan kahdella potilaalla ja merkitsevään paranemiseen kahdella toisella potilaalla. Kirjoittajat totesi haalistumista leesioiden ensimmäisten 10-21 päivää tämän hoidon.,
Psoraleeni-ultravioletti-A (PUVA) fotodynaaminen hoito voi olla jotain hyötyä hoidossa lokalisoitu granulooma annulare.17 Potilaat saavat pre-hoito psoraleeni, on voimakas valolle herkistävä lääke, ja on myöhemmin alttiina pitkä aalto UVA-valoa. Yhdessä tutkimuksessa osalla PUVA-terapiapotilaista vaste oli 50 prosenttia positiivinen.17 Kuitenkin, kirjoittajat ovat raportoineet uusiutumisen jälkeen PUVA hoito potilailla, joilla on ei-lokalisoitu muotoja granulooma annulare ja yllättäen, PUVA todella laukaista puhkeamista granulooma annulare yksi potilas.,5
Lääkärit ovat käyttäneet useita systeemisiä lääkkeitä hoitoon yleistynyt granulooma annulare kuten hydroksiklorokiini, isotretinoiini tai dapsoni. Näillä lääkkeillä voi olla vakavia haittavaikutuksia. Brodell ja Stratman mieluummin malarialääkkeet hydroksiklorokiini huolimatta potentiaalia agranulosytoosi.5 suuremmat annokset näyttävät selvittävän paremmin, mutta tämä etu on tasapainotettava muuttuvien haittavaikutusten riskiin, jotka vaihtelevat Stevens-Johnsonin oireyhtymästä ripuliin tai hiustenlähtöön.5,18 Hydroksiklorokiinia käytetään laajasti malarian ehkäisyyn ja hoitoon.,
Yleistynyt tai levittää granulooma annulare on terapeuttisesti haastava. Kliinikot voivat käyttää adalimumabia, tuumorinekroositekijää (TNF)-alfa-antagonistia granuloma annularen hoitoon. Min ja Lebwohl raportoivat seitsemästä adalimumabia saaneesta potilaasta, joiden tila parani merkittävästi.19 voidaan harkita muita TNF: n estäjiä, kuten etanerseptiä ja infliksimabia, joilla on hyviä tuloksia pienten tutkimusten mukaan.5 on kuitenkin myös raportoitu useista TNF-estäjistä, jotka indusoivat yleistynyttä granuloomaa.,20
Yksi voi käyttää kuukausittain hallinnon antibiootit, kuten doksisykliini, rifampisiini (Rifadin, Sanofi) ja minosykliini hoitoon yleistynyt granulooma annulare.5 siklosporiini ja muut immunosuppressantit ovat olleet tehokkaita, mutta mahdolliset toksisuudet rajoittavat niiden käyttöä potilailla, joilla on merkittäviä tapauksia.
granuloma annularen ennuste on edelleen hyvin vaihteleva. Se kestää yleensä välillä kolme ja seitsemän kuukautta hoidon selvää, granulooma annulare, ja puolet lokalisoitu granulooma annulare tapauksissa kestää kaksi vuotta ratkaista.,5 Yleistynyt granulooma annulare voi tyhjentää joko spontaanisti tai tulla pysyviä kymmenen vuotta.5 leesioissa, jotka ratkeavat, perifeeriset näppylät haalistuvat ensin. Blanchable erythema kestää usein kuukausia. Onneksi vauriot tyypillisesti parantua ilman arpi.
lopuksi
lyhyesti sanottuna, miten potilaamme tapaus sopii granulooma annularen tyypillisiin ominaisuuksiin? Hilseilemättömien rengasmuutosten esiintyminen on keskeinen löydös., Meidän potilas on toistuvaa, vaurio jakelu ja morfologia yhdessä hänen historian samanaikainen sydän-ja verisuonisairaudet ja diabetes mellitus sekä kesto hänen ihottumat yhdessä hyvä vastaus paikallisesti käytettävät kortikosteroidit ovat kaikki sopusoinnussa diagnoosi episodimainen yleistynyt granulooma annulare.
Tri Dudik on eläkkeellä oleva apulaisprofessori kanssa Kent State University College of Jalkaterapian Lääketiede. Hän on American Board of Podiatric Medicine-yhtiön hallituksen sertifioima.,
edelleen käsittelyssä, katso ”Miten Havaita Ja Hoitaa Granulooma Annulare” joulukuun 2004 numerossa Jalkaterapian Tänään. Arkistoihin pääsee vierailulla www.podiatrytoday.com