Kahdeksan-pallo hyphema jälkeen laser iridotomy potilaan diagnosoimatta hypocellular myelodysplastinen oireyhtymä

Johdanto

Hyphema jälkeen laser iridotomy esiintyy jopa 40%: lla potilaista, mutta brutto hyphema on hyvin harvinaista,1-6 riippumatta siitä, verihiutaleiden estäjien tai antikoagulanttien käyttöä.7 tietääksemme tämä on ensimmäinen raportti kasipallo hyphema johtuvat laser iridotomy akuutissa ensisijainen ahdaskulmaglaukooma potilaan diagnosoimatta hypocellular myelodysplastinen oireyhtymä (MDS).,

On olemassa erilaisia kirurgisia menetelmiä hyphema hallinta, kuten limbal paracentesis neula salaojitus, etukammion pannukakku käyttämällä kasteluun Simcoe kanyyli, etukammion pannukakku käyttäen automaattista anterior vitrectomy, perinteiset limbal hyytyä toimitustapa ja trabekulektomia, jossa etukammion washout-ja reuna-iridectomy.,8 kahdeksan-pallo hyphema, jossa kirurginen hoito on aiheellista, menettelyt muut kuin ne, jotka on kuvattu edellä ovat injektio urokinaasi, injektio natriumhyaluronaatti, cryoextraction, iridectomy ja evakuointi, jonka vitrectomy instrumentointi.9-13 Kuitenkin, kirurginen hallinta kahdeksan-pallo hyphema on haastavampaa kuin ei-kahdeksan-pallo hyphema, kuten anterior segmentti on täysin peitettynä. Iatrogenic trauma, linssin, värikalvon tai sarveiskalvon endoteelin voi helposti esiintyä ab interno lähestymistapa., Voit välttää näitä komplikaatioita ja tehokkaasti tyhjentää kahdeksan-pallo hyphema, olemme osoittaneet vaihtoehtoisen ab externo kirurginen hoito käyttäen limbal-pohjainen, huonompi täysi-paksuus trabekulektomia päivittäin intracameral ilman ruiskutus.

raportin

81-vuotias Thaimaalainen nainen oli tarkoitettu meidän sairaalassa, koska brutto-hyphema grade II oikean silmän (OD) ja kahdeksan-pallo hyphema veren tahrimat sarveiskalvon vasemman silmän (OS) (Kuva 1A–C)., Hän koki laser iridotomy molemmissa silmissä (OU) 7 päivää ennen ennaltaehkäisyyn ja hoitoon akuutti ensisijainen ahdaskulmaglaukooma OD ja OS, vastaavasti. Hyphema tapahtui heti laser iridotomian jälkeen ja potilasta hoidettiin konservatiivisesti. Meidän sairaalassa, paras korjattu näöntarkkuus (BCVA) oli käden liike OU ja silmänpaineen (IOP) oli 52 mmHg OU. Näin ollen hyphema OU: n kirurgiset toimenpiteet osoitettiin. Ennen leikkausta tehdyssä verikokeessa todettiin bikytopenia (hematokriitti 22% ja trombosyyttiarvo 15 000/mm3)., Hematologistilta kysyttiin syitä ja preoperatiivista arviointia. Potilas oli antanut leukosyytti-köyhdytettyä verihiutaletiiviste, joka nosti verihiutaleiden määrä 140 000/mm3 ennen leikkausta.

Kuva 1 Viilto-lamppu valokuvia anterior segment OU ennen ja jälkeen leikkauksen. Huom.: Preoperaatio: A) bruttohyphema II asteen OD; B, C) kahdeksanpalloinen hyphema, jossa on veren tahrima sarveiskalvon OS., Kolmen päivän postoperation: (D–F) täysin ratkaistu hyphema OU; (E, F) huonompi verta sisältäviä bleb ilmalla täytetty etukammion OS. Kahden kuukauden postoperation: (G) selkeät etukammion patentti iridotomy OD; (H, I) syvennetään etukammion kanssa ratkaistu veren tahrimat sarveiskalvon OS. Kuuden kuukauden postoperation: (J) anterior segment OD jälkeen yhdistetty phacoemulsification ja 180-asteen goniosynechialysis (GSL); (K) ydinvoima-ms-asteen 3 ja tulehduksellinen kalvo peittää pupillin akseli; (L) nonfunctioning huonompi bleb., Toistuvaa hyphemaa ei havaittu 6 kuukauden seurannan aikana.

Me tehdään etukammion pannukakku käyttämällä kasteluun Simcoe kanyyli OD. Veritulppa jätettiin häiritsemättä iridotomiapaikkaan iatrogeenisen vamman estämiseksi iiriksen takarakenteeseen. Hyphema hävisi kokonaan seuraavana päivänä (Kuva 1D)., 2-kuukauden seurannassa (Kuva 1G), BCVA oli 20/100 OD ydin-ms-luokka 2, IOP oli 10 mmHg OD kolme anti-glaukooma lääkkeitä ja gonioskopia osoitti, 180° reuna etuosan synechiae (PAS) nenän ja erinomaiset kulmat. Siksi suunniteltiin fakoemulsifikaatiota 180° goniosynekialyysillä (GSL).

Me tehdään limbal-pohjainen, huonompi täysi-paksuus trabekulektomia kanssa intracameral air injection OS vaihtoehtona kirurginen toimenpide., Leikkauksen jälkeen, potilas oli sijoitettu pystyasentoon ja annetaan päivittäin intracameral ilman ruiskutus, kunnes ilma miehitetty 60-80% etukammion tila estää madaltuminen ja etukammion ja nopeuttaa veren salaojitus inferiorly osaksi bleb. Hyphema hävisi kokonaan 3 päivän kuluessa (Kuva 1e–F). Huonompi bleb ei nosta digitaalinen paineen ja lopulta tuli funktionaalinen 7 päivää ja IOP oli 10 mmHg OS ilman anti-glaukooman lääkehoito., Kaksi kuukautta myöhemmin, viilto-lamppu biomikroskopia osoitti syvä etukammion ja ratkaista sarveiskalvon veren värjäys (Kuva 1H–I). IOP oli 16 mmHg OS ilman anti-glaukooma lääkitys, BCVA oli 10/400 OS, koska ydinvoima ms-asteen 3 ja tulehduksellinen kalvo peittää pupillin akselilla. Gonioscopy osoitti 90° PAS OS. Tämän vuoksi suunniteltiin fakoemulsifikaatiota, johon liittyi leikkauksen jälkeinen suora gonioskopia.

luuytimen aspiraation ja biopsian jälkeen potilaalla todettiin lopulta hyposellulaarinen myelodysplastinen oireyhtymä., 4 kuukauden seurannan yhteydessä suoritettiin yhdistetty fakoemulsifikaatio 180° GSL: n kanssa. 6 kuukauden seurannassa (Kuva 1J–L), BCVA oli 20/50 OD ja 10/400 OS. IOP oli 13 mmHg OD ja 15 mmHg OS ilman glaukoomalääkitystä OU. Gonioskopia osoitti 360° avata etukammion kulman jälkeen GSL OD (kuten Kuvassa 2) ja 270° avata etukammion kulman OS. Potilaan epävakaa terveydentila aiheutti kuitenkin fakoemulsifikaatioluutoksen lykkääntymisen.,

Figure 2 Gonioscopic photographs after goniosynechialysis OD showed a 360 degree open anterior chamber angle.

Discussion

Gross hyphema after laser iridotomy is a rare condition.,1-3 parhaan tietomme, meidän on raportointi ensimmäinen tapaus kahdeksan-pallo hyphema johtuvat laser iridotomy akuutissa ensisijainen ahdaskulmaglaukooma potilaan diagnosoimatta hypocellular MDS. MDS: n verenvuoto liittyy usein trombosytopeniaan. Kuitenkin, verihiutaleiden toimintahäiriö voi olla tärkeä rooli kuin hyvin, vaikka verihiutaleiden määrä on suurempi kuin 80, 000/mm3.14-16 meidän näkökulmasta, kirurgit tulee olla varovainen ennen kuin suoritat laser iridotomy potilailla, joilla on tunnettu hematologisten häiriö ja preoperatiivinen hematologisten arviointi on perusteltua vähentää riskiä hyphema.,

hyphema-hoidon tavoitteena on nopeuttaa veren imeytymistä ja ehkäistä komplikaatioita. Useimmat tapaukset voidaan hoitaa konservatiivisesti lääketieteellisellä johdolla. Noin 5-7, 2% kaikista hyphema-potilaista tarvitsee leikkaushoitoa.8 kirurgista hoitoa tarvitaan vain, jos lääketieteellinen hoito epäonnistuu tai pääsääntöisesti, kun todellinen kahdeksan pallon hyphema tapahtuu.8 esillepanossa potilaamme osoitettiin kirurgiseen OU: hun Readin ja Goldbergin ehdottamien empiiristen kriteerien perusteella.,8,17

Olemme päättäneet suorittaa etukammion pannukakku käyttämällä kasteluun Simcoe kanyyli OD, koska hyytymä oli jo hajotettu. Hyphema korjaantui kokonaan seuraavana päivänä leikkauksen jälkeen. BCVA oli 20/100 OD ydin-ms-luokka 2, IOP oli 10 mmHg OD kolme anti-glaukooma lääkkeitä ja gonioskopia osoitti, 180° PAS nenän ja erinomaiset kulmat. IOP on yleensä koholla, kun >180° kulma on suljettu PAS.,18 Progressiivinen peruuttamattomia Schlemm canal endoteelivaurion ja myöhemmin purennan Schlemm canal ja trabekkelikudokseen lopulta ilmetä, jos PAS jää hoitamatta.19 Lisäksi yhdistetty phacoemulsification ja GSL on osoitettu olevan turvallinen ja erittäin tehokas tapa valvoa IOP (<21 mmHg) ja vähentämällä PAS silmät, jotka kehittyi akuutti ensisijainen kulma-sulkeminen ja oli jatkuva SILMÄNPAINEEN kohoaminen seuraavat laser hoito.20 sellaisenaan suoritimme yhdistetyn fakoemulsifikaation ja 180° GSL OD: n 4.kuukauden kuluttua esittelystä., 6 kuukauden seuranta -, BCVA oli 20/50 OD, IOP oli 13 mmHg OD ilman anti-glaukooma lääkitys ja gonioskopia osoitti 360° avata etukammion kulman jälkeen GSL OD.

vasen silmä, me suorittaa limbal-pohjainen, huonompi täysi-paksuus trabekulektomia OS vaihtoehtoinen hoito kasipallo hyphema. Koska AB interno kirurginen lähestymistapa voi asettaa taustalla anterior segmentti rakenteita vaarassa rebleeding ja iatrogenic vahinkoa, jatkoimme ab externo lähestymistapa., Tehokkaasti valua hyphema, täyden paksuuden sklerotomia huonompi kvadrantti tarvitaan, koska painovoima helpottaa tyhjennys prosessi. Pidimme limbaalipohjaisesta sidekalvon läppästä, joka estää haavan vuotamisen. Kun hyphema valutettu osaksi huonompi bleb, veri on lopulta hyytymä ja estää sclerotomy sivuston. Niin, huonompi bleb tulee olla tasainen ja tuli nonfunctioning koska suodatus bleb tarkoituksena oli lopulta tullut funktionaalinen seurauksena veren hyytymistä ja paranemista seuraavan päätöslauselman hyphema., Siksi antifibroottisia aineita ei annettu toimenpiteen aikana eikä pitkäaikaisista bleb-komplikaatioista ollut kyse. Osalta endoftalmiitti, yksi tutkimus on osoittanut, että täysi-paksuus menettelyt ovat lisääntynyt riski myöhään infektio.21 Kuitenkin suurempi retrospektiivinen kohortti tutkimus 27,886 tapauksissa osittainen ja täysi-paksuus suodatus leikkauksia osoitti, että endoftalmiitti korko alkaen täysi-paksuus menettely on hieman enemmän kuin osittainen paksuus menettely (1% vs 0.63%), mutta tämä ero ei ollut merkittävä.,22 tietoisuus tästä komplikaatio, riski endoftalmiitti väheni ehkäisy haavan vuoto, ei hallinnon antifibroottisia aineet ja ole pitkän aikavälin toimintaa bleb. Leikkauksen jälkeen, potilas oli sijoitettu pystyasentoon ja annetaan päivittäin intracameral ilman injektio estää madaltuminen ja etukammion ja nopeuttaa veren salaojitus inferiorly osaksi bleb. Hyphema hävisi kokonaan 3 päivän kuluessa. Huonompi bleb tuli funktionaalinen 7 päivän kuluessa seurauksena veritulppa huonompi bleb ja avannepotilaiden sivuston., 2 kuukautta kestäneessä seurannassa etukammio oli syvä ja sarveiskalvon verivärjäys korjaantui. Potilaan silmänpaine oli 16 mmHg ilman glaukoomalääkitystä. Toistuvaa hyphemaa ei havaittu 6 kuukauden seurannan aikana.

visual ennuste vuodesta kahdeksan-pallo hyphema on edelleen huono, mutta tämä riippuu sen syy ja perussairaus.8,12 Noin 50% kahdeksan-pallo hyphema potilailla on BCVA alle 20/40.23 seurauksena grade III seniili kaihi ja tulehduksellinen kalvo peittää pupillin akseli, viimeinen seuranta BCVA-KÄYTTÖJÄRJESTELMÄ oli 10/400., Meillä oli tarkoitus suorittaa phacoemulsification kanssa intraoperatiivinen suora gonioskopia OS silloin, kun potilaan terveydentila oli vakaa tarpeeksi edetä leikkaus.

Sears raportoitu tapaus sarjassa 16 potilasta, jos ab externo lähestymistapa menettely oli toteuttamia hyytyä toimitus manuaalinen ilmaus limbus, ilman instrumentointi, sisällä etukammion. Tämä tehtiin 4 päivää kahdeksan pallon hypheman esiintymisen jälkeen.23 yleinen lopullinen BCVA tämä sarja oli parempi meidän tapauksessa, mutta on olemassa useita mahdollisia selityksiä tälle ristiriita., Ensinnäkin potilaamme oli vanhempi kuin Sears-tutkimuksen potilaat, mikä saattaa selittää eroja silmänsairauksissa. Toiseksi potilaallamme oli edellä kuvatut mediat. Lopuksi, aikaväli ennen leikkausta tässä tapauksessa on pidempi kuin Sears tutkimus, joten aste hyphema komplikaatioita ovat erilaiset.

Johtopäätös

Olemme havainneet, brutto hyphema jälkeen laser iridotomy potilaan hypocellular MDS. Huonompi täysi-paksuus trabekulektomia voidaan pitää vaihtoehtona kirurginen toimenpide hoitoon kasipallo hyphema., Tämä menettely tarjoaa nopean hyphema resoluutio ja minimoi loukkaantumisriskiä silmänpaineen rakenteita ab externo lähestymistapa.

Eettinen hyväksyntä-ja tietoisen suostumuksen

tutkimuksessa oli hyväksynyt eettinen komitea, Mahidol University, School of Medicine ja kiinni periaatteista Helsingin Julistuksen (EC_590059). Potilaalta saatiin kirjallinen tietoon perustuva suostumus tämän tapausraportin ja siihen mahdollisesti liittyvien kuvien julkaisemiseen.

kuittaukset

kiitämme Edanz Groupin (www.edanzediting.,com / ac) tämän käsikirjoituksen luonnoksen muokkaamiseen. Kirjoittajat toteavat, ettei tutkimukseen saatu rahoitusta.

Paljastaa

kirjoittajat raportissa ei ole eturistiriitoja tässä työssä.