Tiivistelmä
Fat embolisaatio oireyhtymä (FES) on hengenvaarallinen komplikaatio potilailla, joilla on ortopediset trauma, erityisesti pitkien luiden murtumia. Rasva-embolian diagnoosi tehdään pelkillä kliinisillä ominaisuuksilla ilman erityisiä laboratoriolöydöksiä. FES: llä ei ole erityistä hoitoa ja se vaatii elintoimintoja tukevaa hoitoa, vaikka sitä voidaan ehkäistä luunmurtumien varhaisella kiinnittymisellä., Täällä, me raportti tapauksessa FES potilaan oikean reisiluun kaulan murtuma, joka oli diagnosoitu aluksi Gurd kriteerit ja vahvistettiin myöhemmin tyypillisiä esiintymisiä magneettikuvaus (MRI) aivojen. Potilas sai elintoimintoja tukevaa hoitoa ja lyhyen suonensisäisen metyyliprednisolonin.
1. Johdanto
Rasvaa veritulppa oli ensimmäinen kuvattu Zenker vuonna 1861 rautatie työntekijä thoracolumbar ruhjevammoja., Vuonna 1873, Ernst von Bergmann oli ensin tehdä kliininen diagnoosi rasvaa veritulppa potilaalla, joka putosi katolta ja sai hienonnettua murtuma distaalinen reisiluu.
FES esiintyy yleensä 48 tunnin kuluessa traumasta tai useimpien potilaiden kirurgisissa toimenpiteissä; useimmat potilaat ovat kuitenkin yleensä oireettomia. Pienellä määrällä potilaita voi olla merkkejä ja oireita, jotka liittyvät keuhkoihin, aivoihin ja ihoon. Todellinen esiintyvyys FES vaihtelee <1% 30% puutteen takia universal diagnoosin.
2., Tapauksessa Esitys
57-vuotias mies, jolla on anamneesissa verenpainetauti ja vanha lähti basal ganglia verenvuoto lähetettiin Thammasat University Hospital oikean lonkan leikkaus. Potilas oli voinut hyvin 10 päivää ennen tätä arviointia, jolloin hän liukastui ja kaatui. Hän tunsi heti oikean lonkkakivun. Hän oli diagnosoitu murtuma oikean reisiluun kaula (Kuva 1) orthopedist yksityinen sairaala, joka myöhemmin kutsutaan häntä valittavia kirurgian Thammasat University Hospital., Thammasatin yliopistollisen sairaalan ortopedinen tiimi suunnitteli potilaalle täydellisen lonkkaleikkauksen. Kaulavaltimon duplex ultraääni ja transcranial Doppler ultraääni arvioitiin ennen leikkausta ilman merkittävää poikkeavuutta. Valitettavasti leikkauksen aikana potilaalle kehittyi äkillinen hypotensio ja häntä elvytettiin 500 ml: lla normaalia suolaliuosta. Viiden minuutin kuluttua hänen verenpaineensa oli vakaa.
tunnin leikkauksen jälkeen, potilas tuli penseä vieroituksen jälkeen pois anestesia huumeita. Lääkärikuulustelua pyydettiin jatkuvasta reagoimattomuudesta. Konsulttilääkärin arvion mukaan potilas ei kyennyt vastaamaan mihinkään kysymykseen tai noudattamaan käskyä; hänellä ei ollut spontaania silmien avaamista. Lämpötila oli 36,8°C, verenpaine 110/60 mmHg ja syke 120 lyöntiä minuutissa., Hengitystiheys oli 35 hengitystä minuutissa ja happisaturaatio oli välillä 90% ja 95%, kun potilas hengitti kautta non-rebreathing laukku, jossa on 8 litraa minuutissa happea. Oppilaat olivat yhtä, pyöreä, ja reagoi valon kanssa ahdistus alkaen 3 mm 2 mm. Että vestibulo-okulaarinen ja gag refleksit olivat normaalit. Moottoriteho oli MRC-asteikolla luokkaa 0/5. Ei ollut mitään nuchal jäykkyyttä. Syvät jännerefleksit olivat normaalit. Keuhkojen tutkiminen paljasti takypnean ja hienon krepitaation molemmilla alimmilla keuhko-alueilla., Sydämen tutkiminen paljasti sitkeää takykardiaa ja oli muuten normaalia. Virtsa-analyysi osoitti, 2+ piilevän veren, 2+ leukosyyttien esteraasin, 1+ proteiinia, 10-20 punasoluja per korkea-voimaa alalla, ja 5-10 valkoinen solua / high power-kenttään. Täydelliset laboratoriotulokset ennen leikkausta ja sen jälkeen on esitetty taulukossa 1.
TT aivojen, suoritetaan ilman laskimonsisäisesti sen sijaan ei ole ilmennyt todisteita akuutti kallonsisäinen verenvuoto, alueellinen sydäninfarkti tai kallonsisäinen leesio., MRI-protokollaa aivohalvaus arviointi (DWI, HOHTO, T2WI, ADC, ja T2∗), suoritetaan kaksi tuntia sen jälkeen, kun CT skannaa aivojen, paljasti useita, hajallaan, pieni, huonosti määritelty korkea signaali-intensiteetti vaurioita T2W-ja FLAIR-kuvat, joihin on rajoitettu diffuusio, joissa kuoren ja valkoisen aineen kahdenvälisten aivopuoliskot, oikeassa häntätumakkeessa, ja kahdenvälisiä pikkuaivojen hemisfäärit (Kuva 2).
rinnassa röntgenkuva paljasti vakauttaminen sekä keuhkot, näkyvämpi sekä alentaa keuhkojen kentät (Kuva 3), joka on yhdenmukainen sen kanssa, akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä. Potilas intuboitiin ja siirretään tehohoidossa ylimääräisiä arviointi ja hoito. Valtimoverikaasu intubaation jälkeen on esitetty taulukossa 1. Rintakehän CT-angiografia oli normaali. Metyyliprednisolonia 500 mg laskimoon kerran päivässä 5 päivän ajan määrättiin FES: n ja ARDS: n hoitoon.,
24 tunnin kuluttua tekemisestä leikkaus, lämpötila oli 37.6°C, syke oli 100 lyöntiä minuutissa, verenpaine oli 130/80 mmHg, hengitystiheys oli 20 hengitystä minuutissa ja happisaturaatio oli välillä 95% ja 100%, kun taas mekaanisen ventilaattorin kanssa osa innoittamana happea 40%., Potilas vetäytyi kivuliaasta käsien ja jalkojen stimulaatiosta. Moottorin teho oikealla puolella oli asteikolla 1/5 ja vasemmalla puolella MRC-asteikolla 2/5. Loppuosa tarkastelusta oli ennallaan. Rintakehän röntgenkuvaus parani (kuva 3). Transkraniaalista doppler-ultraäänitutkimusta seurattiin mikroembolisten signaalien (MES) havaitsemiseksi 30 minuutin ajan päivinä 1, 3, 7 ja 10 leikkauksen jälkeen. Se paljasti 10 korkean intensiteetin ohimenevää signaalia (osumia) päivänä 1 ja 2 osumaa päivänä 3, ja ne katosivat päivinä 7 ja 10 (kuva 4)., Oikealta vasemmalle shuntti arvioitiin transcranial Doppler ultraääni ja sydämen ultraäänitutkimus jälkeen laskimoon injektiona levoton suolaliuosta päivinä 1 ja 7 leikkauksen jälkeen. Kummassakaan testissä ei havaittu poikkeavuutta.
Kuusi päivää leikkauksen jälkeen, lämpötila oli 37.,0°C, syke oli 80 lyöntiä minuutissa, verenpaine oli 120/75 mmHg, hengitystiheys oli 20 hengitystä minuutissa ja happisaturaatio oli välillä 95 ja 100%, kun taas mekaanisen ventilaattorin kanssa osa innoittamana happea 40%. Hän oli unelias, mutta pystyi avaamaan silmänsä vastauksena koviin sanallisiin ärsykkeisiin. Moottoriteho oikealla puolella oli asteikolla 2/5 ja vasemmalla puolella MRC-asteikolla 3/5. Muut tutkimukset eivät olleet toteutettavissa. Hänen happisaturaationsa oli vakaa, kun hän hengitti ilmassa., 5000 yksikön hepariinia annettiin ihon alle 12 tunnin välein syvän laskimotukoksen estämiseksi. Fysioterapeuttiryhmää konsultoitiin aloittamaan varhainen kuntoutus.
Neljätoista päivää leikkauksen jälkeen, hän alkoi totella käskyjä vaikka lievä afasia. Hänen moottoritehonsa parani MRC-asteikolla arvosanoihin 3/5 ja 4/5 oikealla ja vasemmalla puolella. Hänellä oli vakaat elintoiminnot. Tämän jälkeen hänet kotiutettiin sairaalasta 7 päivän jälkeen.
3., Keskustelua
FES on useimmat yleisesti liittyvät ortopediset trauma, jossa korkein ilmaantuvuus keskuudessa suljettu, pitkien luiden murtumia alaraajoissa, erityisesti reisi ja lantio . Riskitekijöitä ovat Mies, Ikä 10-40 vuotta, useita murtumia, ja liike epävakaa luunmurtumia. FES: n mahdolliset syyt on esitetty taulukossa 2.
|
||||||||||||||||||||||||||
|
esiintyvyys FES vaihtelee <1% >30% puutteen vuoksi universaali kriteerit diagnoosi, ja useita lieviä tapauksia FES voi olla huomaamatta.
|
||||||||||||||||||||||||||
Vaikka patofysiologia FES on edelleen huonosti ymmärretty, kaksi tärkeimmät teoriat olivat ehdotti selittää patologian.1.Mekaaninen teoria, kuvannut Gossling et al. todetaan , että lisääntynyt intramedullary paine loukkaantumisen jälkeen voimat luuytimen siirtää osaksi loukkaantunut laskimoiden sinusoids aiheuttaa suuria rasvaa pisaroita vapautuu suonistoa. Nämä rasva pisarat sitten matkustaa keuhkoihin ja okklude keuhkojen kapillaareja ja systeeminen vaskulatures., He voivat myös valtimoverenkiertoon kautta patentti foramen ovale tai suoraan keuhkojen hiussuonten sänky, aiheuttaen tyypilliset neurologiset ja dermatologic havainnot FES.2.Biokemiallinen teoria, kuvattu Baker et al. , toteaa, että FES: n kliiniset oireet johtuvat proinflammatorisesta tilasta. Paikallinen triglyseridien embolian hydrolyysi kudoslipaasin avulla tuottaa glyseroleja ja myrkyllisiä rasvahappoja., Nämä välituotteet aiheuttaa vahinkoa pneumocytes ja keuhkojen endoteelisolujen aiheuttaa vasogenic ja sytotoksisten turvotus, joka johtaa kehitystä akuutin keuhkovaurion tai hengitysvaikeusoireyhtymä. Biokemiallinen teoria auttaa selittämään FES: n epäsovinnaisia muotoja.
FES on yleensä oireeton välein noin 12 72 tuntia sen jälkeen, kun alkuperäinen loukkaus ja seuraa sitten klassinen kolmikko havainnot—hengityksen vajaatoiminta, verenpurkaumat ihottuma, ja neurologinen ilmentymä. Keuhko-oireilu on varhaisin oire, ja se näkyy 75%: lla potilaista ., Oireet vaihtelevat hengenahdistus, takypnea, ja hypoksemia ARDS. Hypoksia on yleisin löydös, joka esiintyy 96%: lla potilaista. Neurologinen ilmentymä on havaittu 86%: lla potilaista . Oireet ovat yleensä epäspesifisiä, esimerkiksi päänsärky, akuutti sekavuus, kouristukset tai yhtä vakavia kuin kooma. Oireet ilmentymä on yleensä nähty 24 36 tuntia ja yleensä jaetaan nondependent alueilla kehon, kuten sidekalvoon, pää, kaula, etuosan rintakehän, tai kainalon alueilla. Useimmat ihottumat häviävät tyypillisesti viikossa., Muut epäspesifinen oireita ovat kuume, trombosytopenia, keltaisuus, lipuria, hematuria, ja retinopatia . Vaikeissa tapauksissa FES: ää voivat vaikeuttaa disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio, oikean kammion toimintahäiriö, sokki ja kuolema.
FES: n diagnosoinnissa ei ole yleisiä kriteerejä. Diagnoosi tehdään kliinisen epäilyn ja ominaisuus havainnot kuvantamisen menetelmiä. Eri kirjoittajat ovat kuitenkin ehdottaneet aiemmin kolmea kriteeriä: Gurd, Schonfeld ja Lindeque (taulukot 3-5)., Gurdin kriteerejä käytettiin laajimmin, ja FES: n diagnosointiin tarvitaan vähintään kaksi suurta kriteeriä tai yksi merkittävä kriteeri sekä kaksi pientä kriteeriä. Lindequen kriteereissä FES voidaan diagnosoida pelkillä hengitysparametreilla.
|
||||||||||||||||||
1. Sustained PaO2 < 8 kPa
2. Sustained PaCO2 > 7.3 kPa or pH < 7.3
3. Sustained respiratory rate > 35/min despite sedation
4., Lisätä työn hengitys, hengenahdistus, lisävaruste lihasten käyttöä, takykardia, ja ahdistus
LABORATORIOLÖYDÖKSET FES: ssä ovat yleensä epäspesifisiä. Joillekin potilaille voi kehittyä trombosytopenia, anemia, tai jopa hypofibrinogenemia. Sytologinen tutkimus virtsan ja ysköksen voi näyttää rasvapisarat, mutta niiden diagnostinen merkitys on edelleen kiistanalainen. Selvä. käytetty bronkoalveolaarinen lavage (BAL) tunnistaa rasva pisaroita makrofagien öljyn punainen O tahra., Hän havaitsi, että öljypunaisia O positiivisesti värjäytyneitä makrofageja havaitaan usein traumaattisilla potilailla FES: n läsnäolosta riippumatta .
monet kuvantamistavat voivat helpottaa FES: n diagnosointia, mutta mikään ei ole spesifistä. Rinnassa radiologiset löydökset voivat näyttää hajanainen kahdenvälisiä hajanaista tunkeutuu, johdonmukainen, joilla on akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, vaikka tämä on erotettava keuhkojen verenvuoto tai keuhkopöhön. Joidenkin potilaiden rintakuvat olivat normaalit. Noncontrast CT skannaa aivojen voi olla normaalia tai paljastaa diffuusi Valkoinen Asia petekiaalinen verenvuoto., Aivojen magneettikuvaus on herkkä FES: n havaitsemiseen. Sen tulokset koostuvat hajanainen, nonconfluent, ja hyperintensiivistä leesiota sekä valkoinen ja harmaa asia, hajanainen kiila kuvia ja T2-painotteiset kuvat, myös nimeltään ”star-kenttä” kuvio. Nämä vauriot häviävät vähitellen muutamassa viikossa tai muutamassa kuukaudessa . Kuitenkin, T2-painotettu MRI skannaa ovat rajalliset auttaa hyperakuutti vaihe, koska nämä poikkeavuudet voivat kestää useita päiviä kehittää, ja tulokset ovat erittäin spesifisiä. Transkraniaalista doppler ultrasoundia (TCD) voidaan käyttää myös MIKROEMBOLISTEN signaalien (MES) havaitsemiseen potilailla, joilla on FES., Silbert ym. tarkasteli 14 tutkimusta, joissa käytettiin TCD: tä mikroembolisten signaalien havaitsemiseen ortopedisen leikkauksen aikana. Mikroembolisia signaaleja havaittiin kaikissa 14 tutkimuksessa, joissa esiintyvyys oli 20-100% potilaista. Korkean intensiteetin ohimenevä signaali laskee olivat alhaisia (<10), mutta korkea laskee olivat läsnä joitakin potilaita . MES havaittiin jo 36 tunnin kuluttua pitkästä luunmurtumasta ja se saattoi jatkua jopa 10 päivää .
FES: n ylläpitohoito on ennaltaehkäisevää ja elintoimintoja tukevaa., Kannustava korjaus hypoksemia täydentää happea tai koneellinen ilmanvaihto tarvitaan, kun potilas toipuu. Lisäksi seuranta hemodynaaminen tila-ja huolto-veren tilavuus on tärkeää, FES, koska shokki voi pahentaa keuhkovaurion aiheuttaman FES. Jos potilaalla ilmenee neurologisia oireita, on harkittava tiheää neurologista tutkimusta ja kallonsisäisen paineen seurantaa. Myös riittävä nukutus sympaattisen vasteen rajoittamiseksi vammoihin on hyödyllistä.
spesifistä lääkettä ei suositella eikä sillä ole vahvaa näyttöä FES: n hoidosta., Systeemisiä kortikosteroideja, jotka voivat vähentää tulehdusta, perivaskulaarinen verenvuoto ja turvotus, voi olla hyötyä potilaille, joilla on heikkeneminen keuhkojen toimintoja, mutta ei ole järjestelmällistä näyttöä takaisin ylös tällaisen etuuden. Hepariini on ehdotettu hoito FES, koska sen stimuloiva vaikutus lipaasi toimintaa ja puhdistuma rasva verenkierrosta. Kuitenkin, lisätä vapaiden rasvahappojen liikkeessä voisi pahentaa taustalla olevaa tulehdusta fysiologia., Systeeminen antikoagulaatio on myös pidetty mahdollisena varten FES-hoidon, mutta asetus trauma ja ennestään hematologisia poikkeavuuksia, antikoagulantit voivat olla haitallisia. Pitkän luunmurtuman varhainen vakauttaminen on suositeltavaa, jotta luuytimen embolisoituminen laskimojärjestelmään vähenisi.
ennaltaehkäisy on tärkeintä potilailla, joilla on pitkät luunmurtumat. Tämänhetkinen näyttö viittaa siihen, että kortikosteroidin käyttöä FES: n ehkäisyyn voidaan harkita alustavassa profylaksiassa., Tuoreessa meta-analyysi kuuden pienessä satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa todettiin, että ehkäisevää kortikosteroidin antoa vähentää riskiä FES kehittäminen (RR 0.16, 95% CI 0.08–0.35) ja hypoksemia (RR 0.34, 95% CI 0.19–0.59) . Kirurgisella ajoituksella ja tekniikoilla on tärkeä rooli FES: n ehkäisyssä. Varhainen kirurginen kiinnitys 24 tunnin kuluessa trauman jälkeen on pienempi riski ja vakavuus kuin viivästynyt kiinnittyminen. Ulkoinen korjaus tai korjaus, levyt ja ruuvit tuottaa vähemmän keuhkovaurion kuin naulaamalla medullaariontelon, ja ilmaus medullary canal aikana naulaamalla vähentää emboli., Pieni halkaisija kynnet ja unreamed naulaus on mainittu olevan hyötyä ehkäisyssä FES .
FES-potilaiden ennuste on yleensä suotuisa. Hyvä tukihoito potilaan toipumisen aikana voi laskea kuolleisuuden alle 10 prosenttiin. Dermatologiset, neurologiset ja hengitysilmiöt yleensä häviävät ilman seurauksia .
4. Päätelmä
FES-diagnoosi tehtiin kliinisin perustein ilman erityisiä laboratoriolöydöksiä., Kuitenkin potilailla, joilla on korkea Fes-epäilyindeksi, kliinisten kriteerien ja aivojen magneettikuvauksen yhdistelmä mahdollistaa FES: n varhaisen ja tarkan diagnoosin.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.