dokumentaatio palvelee kahta erittäin tärkeää tarkoitusta. Ensin se pitää sinut poissa vankilasta. Vangitseminen ei ehkä ole täysin realistista, – mutta on monia skenaarioita, joissa toimintasi terveydenhuollon tarjoajana saatetaan kyseenalaistaa. Ja lääketieteellisessä maailmassa, jos et kirjoittanut sitä ylös, se ei tapahtunut. Dokumentointia havainnot fyysinen tentti sekä perustelut suunnitelma hoidon toimii puolustus jos toinen tarjoaja, potilas jne. se ei ole samaa mieltä teoistasi.,
toiseksi dokumentaatio auttaa hoidon jatkuvuudessa. Kuinka ärsyttävää on se, kun olet todennäköisesti poimia, jossa toinen tarjoaja jäi vain löytää ne jätti vähän enemmän kuin kaksi riviä käsin kana-scratch scrawled poikki kaavion kun potilaan tilanne? Älä ole se ihminen. Kun dokumentoit havaintosi ja suunnitelmasi potilaalle, muut palveluntarjoajat voivat jatkaa henkilön hoitamista poissa ollessasi. Tai, se sallii muiden tarjota hoitoa yhdessä sinun häiritsemättä oman osuutesi hoitosuunnitelma., Pidä kaikki ajan tasalla dokumentoimalla tutkimuslöydökset ja seuraavat vaiheet potilaan kanssa.
on tärkeää huomata, että, no, todellisen elämän dokumentointi fyysinen tentti ei aina tapahdu juuri niin kuin olet oppinut koulussa. Koska paine on tehokas, useimmat tarjoajat lyhentävät fyysisen tentti dokumentaatio vain välttämättömyydet. On olemassa hyvä tasapaino sen välillä, että käytetään liikaa aikaa kartoitukseen ja että dokumentaatio sisältää liian vähän. Jokaisesta potilaskohtaamisesta maksettava summa perustuu dokumentaatioon, joten kulmien leikkaaminen voi vaikuttaa suoraan lompakkoon., Ajan myötä opit löytää tasapaino, kun se tulee, kuinka paljon tai kuinka vähän voit sisällyttää kaavioon.
useimmissa tapauksissa sinun ei tarvitse tutkia ja toimittaa asiakirjoja jokaiselle kehon järjestelmälle. Yleiskatsausta varten tässä mallissa annamme alas ja likainen yleiskatsaus kunkin kehon järjestelmä. Käytännössä haluat dokumentoida ensisijaisesti potilaan historiaan ja esitystapaan liittyviä järjestelmiä.
vihdoin (disclaimer alert!), tämä viesti ei ole tyhjentävä asiakirjaviittaus., Sen on tarkoitus olla käytännöllinen työkalu, jota voit käyttää kliinisessä ympäristössä. Tiettyjen potilaiden kohdalla voi olla tarpeen huomata löydökset,jotka eivät sisälly tähän otokseen.
Oletko Valmis Menestymään?
Yleistä: Hereillä, valpas ja suuntautunut. Ei akuuttia hätää. Hyvin kehittynyt, nesteytetty ja ravittu. Näyttää ilmoitetulta iältä.
iho: lämmin, kuiva ja ehjä iho ilman ihottumaa tai vaurioita. Sopiva väri etniselle taustalle. Nailbeds vaaleanpunainen ilman syanoosia tai clubbing.
Pää: pää on normocephalic ja atraumaattisen ilman hellyyttä, näkyvä tai käsin kosketeltava massat, painaumia tai arpia., Hiukset ovat normaalit ja tasaisesti jakautuneet.
Silmät: näöntarkkuus on 20/20 ilman korjaavia linssejä. Sidekalvot ovat selkeitä ilman eritettä tai verenvuotoa. Sclera ei ole icteric. EOM on ehjä, PERRLA. Fundi näyttää normaalilta, mukaan lukien optiset levyt ja astiat. Ei merkkejä nystagmuksesta. Silmäluomet ovat normaalin näköisiä ilman turvotusta tai vaurioita.
korvat: ulkokorva ja korvakäytävä ovat arat ja ilman turvotusta. Kanava on tyhjä ilman purkautumista. Tärykalvo on ulkonäöltään normaali normaalien maamerkkien ja valon kartion kanssa., Kuulo on ehjä, ja äänentarkkuus on hyvä.
nenä: nenän limakalvo on vaaleanpunainen ja kostea. Nenän väliseinä on keskiviivalla. Naaraat ovat patentoitu kahdenvälisesti.
Kurkku: suun limakalvo on vaaleanpunainen ja kostea hyvällä hampaistolla. Kielen normaali ulkonäkö ilman vaurioita ja hyvä symmetrinen liike. Ei bukkaalisia kyhmyjä tai leesioita. Nielu on ulkonäöltään normaali ilman nielurisojen turvotusta tai eksudaatteja.
Kaula: kaula on notkea ilman adenopathy. Henkitorvi on keskiviivalla. Kilpirauhanen on normaali ilman massoja. Kaulavaltimon pulssi 2 + kahdenvälisesti ilman bruitia. Ei JVD: tä.,
Sydän: ulkoinen rinta on normaalin näköisiä ilman hissiä, heaves, tai jännitystä. PMI ei näy ja se tunnustellaan keskiviivan kohdalla olevassa 5. välitilassa. Syke ja rytmi ovat normaalit. Ei nurinaa, laukkaa tai hankauksia ole auskultoitu. S1 ja S2 kuuluvat ja ovat normaaleja.
hengitys: rintakehän seinämä on symmetrinen ja ilman epämuodostumaa. Ei merkkejä traumasta. Rintaseinä ei ole arka. Ei merkkejä hengitysvaikeuksista. Keuhko-äänet ovat selviä kaikissa lohkoissa kahdenvälisesti ilman ralesia, ronchia tai wheezeä., Resonanssi on normaalia, kun lyömäsoittimet kaikki keuhkojen kentät.
Vatsa: Vatsa on pehmeä, symmetrinen ja ei-tarjous ilman turvotus. Näkyviä vaurioita tai arpia ei ole. Aortta on keskiviivalla ilman rihmastoa tai näkyvää sykkimistä. Umbilicus on keskiviivalla ilman herniationia. Suoliäänet ovat läsnä ja normoaktiivisia kaikissa neljässä kvadrantissa. Massoja, hepatomegaliaa tai splenomegaliaa ei ole havaittu.
genitaali / peräsuoli: normaali peräsuolen sulkijalihaksen sävy. Ei ulkoisia massoja tai vaurioita. Jakkara on ulkonäöltään normaali. guac negatiivinen.,
ulkoiset sukupuolielimet ovat normaalit ilman vaurioita, turvotusta, massoja tai arkuutta. Emätin on vaaleanpunainen ja kostea ilman vaurioita tai vastuuvapauden. Kohdunkaula ei ole arka ilman vaurioita tai eroosioita. Kohtu on anteflexed, ei-arka ja normaali koko. Munasarjat eivät ole aristavia ilman tunnusteltavia massoja tai laajentumista.
selkäranka: niskassa ja selässä ei ole epämuodostumia, ulkoisia ihomuutoksia tai merkkejä vammasta. Kaularangan, rintakehän ja lannerangan kaarevuus on normaalin rajoissa. Hartioiden ja lantion luiset piirteet ovat yhtä korkeita kahdenvälisesti., Ryhti on pystyssä, kävely on tasaista, tasaista ja normaalirajoissa.
spinous-prosessien tunnustelussa ei havaittu arkuutta. Spinous prosessit ovat keskiviivalla. Kohdunkaulan, rintakehän ja lannerangan paraspinaalilihakset eivät ole aristavia ja ne ovat ilman kouristusta.
kaularangan koukistuksessa, ojentamisessa ja sivuttaiskierteessä ei ole havaittu epämukavuutta, joten liikerataa on täysi. Koko liikerataa mukaan lukien fleksio, laajennus, ja puoli-to-side kierto rinta-ja lannerangan ovat huomattava ja ilman epämukavuutta.
suora jalankorotustesti on negatiivinen kahdenvälisesti., Tunne ylä-ja alaraajoihin on normaali kahdenvälisesti. Clonusta ei ole huomioitu. Pitovoima on normaali kahdenvälisesti. Dorsi / plantar flexion on normaali kahdenvälisesti.
raajat: ylä-ja alaraajat ovat ilmeeltään atraumaattisia ilman arkuutta tai epämuodostumia. Ei turvotusta tai punoitusta. Koko liikerata on huomioitu kaikkiin niveliin. Lihasvoima on 5/5 kahdenvälisesti. Jänteen toiminta on normaalia. Kapillaari täyttö on alle 3 sekuntia kaikissa raajoissa. Pulssi tuntuu. Vakaa kävely havaittu.,
Naurological: potilas on hereillä, valpas ja suuntautunut ihminen, paikka ja aika, jossa normaalia puhetta. Motoriikka on normaalia lihasvoimaa 5/5 kahdenvälisesti ylä-ja alaraajojen. Tunne on koskematon kahdenvälisesti. Refleksit 2 + kahdenvälisesti. Kallon hermot ovat kunnossa. Pikkuaivojen toiminta on ehjä. Muisti on normaali ja ajatusprosessi ehjä. Kävelypoikkeavuuksia ei arvosteta.
psyykkiset häiriöt: sopiva mieliala ja vaikutus. Hyvä arvostelukyky ja oivallus. Ei näkö-tai kuuloharhoja. Ei itsetuhoisia tai murhanhimoisia ajatuksia.