Alkoholisti hepatiitti–tapauksessa intensiivinen hoito | Jatko Medical Journal

Keskustelua

Tämä hallinta tämä potilas tuodaan esiin joitakin ongelmia, joita esiintyy potilailla, joilla on alkoholi-hepatiitti. Tässä tapauksessa ensimmäinen käyttö, jos diureetit ovat voineet edistää hepatorenaalisen oireyhtymän kehittymistä. Kuten usein käy, tämä oli potilaan ensimmäinen esitys, jossa alkoholisti hepatiitti.

lääkärit, jotka eivät yleensä näe tätä tilaa, eivät välttämättä ole tietoisia keltaisuuden vakavasta merkityksestä alkoholin väärinkäyttäjässä., Aktiivisen juomisen yhteydessä tämä edustaa yleensä kliinistä alkoholihepatiittia. Toinen asetus, jossa keltaisuus kehittyy, on vaikea loppuvaiheen kirroosi. Kumpikaan näistä olosuhteista on hengenvaarallinen. Tärkein interventio alkoholiherkkään hepatiittiin on täydellinen ja epämääräinen pidättäytyminen alkoholista. Maksakirroosipotilailla maksan toiminta saattaa kohentua pidättäytymällä. Kuolleisuus on varmasti paljon suurempi potilailla, jotka käyttävät edelleen alkoholia väärin. Etenemistä maksakirroosi voidaan estää ei-kirroottinen ryhmän tyhjä.,

ensimmäiset hoitovaiheet on esitetty kohdassa 1.

ALUSTAVA ARVIOINTI

diagnoosi alkoholisti hepatiitti on ehdotettu keltaiset potilaat, joilla on seuraavat ominaisuudet.

• – He ovat yleensä juonut alkoholia, kunnes ajankohdan.

• kroonisen alkoholin väärinkäytön stigmaa saattaa esiintyä—esimerkiksi spider naevi.

• Maksabruit saattaa kuulua.

• neutrofiilien määrä voi selvästi esille, usein >20 × 106.

• potilaat saattavat olla kuumeisia.,

• Transaminaasit ovat koholla (mutta voi olla normaali), osoittaa enemmän merkittävä kasvu AST verrattuna ALT. (AST on usein vain 2-3 kertaa normaali, kasvaa yli 10 kertaa normaali eivät ole sopusoinnussa alkoholisti hepatiitti.)

• ruoan saanti vähenee usein suhteellisesti maahantuloa edeltäneinä kuukausina/viikkoina.

ENNUSTEEN ARVIOINTI

DF toimii prognostic index, joilla DF >32 on paljon suurempi riski kuolleisuuteen ja voivat hyötyä steroideja., DF on helppo laskea ja sen tulisi olla osa alkukartoitus kaikille potilaille, jossa alkoholisti hepatiitti epäillään. Muut tekijät, kuten C-reaktiivinen proteiini,3 sytokiinien,4 ja tussit rasva peroxidation5 voi myös olla rooli kuin alkuperäinen ennustavia tekijöitä, mutta tällä hetkellä ovat hyödyllisiä vain, koska tutkimuksen työkaluja.

NESTEEN JOHDON

Kaikki potilaat, joilla on kliinisesti diagnosoitu alkoholi hepatiitti tulisi olla sisäinen kaulalaskimo rivi lisätään, jotta voidaan varmistaa, että ne ovat tilavuus täynnä., Läsnäolo hyytymishäiriö tai trombosytopenia, tai ei ole vasta-lisäys sisäinen kaulalaskimo linja, mutta subclavian lähestymistapaa olisi vältettävä. Normaalia suolaliuosta tulee välttää, koska nämä potilaat eivät pysty käsittelemään suolakuormaa. Ihmisen albumiini-infuusionestettä, 4.5%, on meidän plasma-vahvistimen valinta, mahdollisesti ylimääräisen suolan huono (20%) albumiini.

HALLINTA ALKOHOLIN PERUUTTAMISTA

historia alkoholin väärinkäyttö, riippuvuus, ja historia peruuttaminen liittyviä oireita, olisi pyrittävä huolellisesti potilaan ja sukulaiset., On oletettavaa, että ne potilaat, jotka ovat aktiivisesti juominen asti pääsy vaatii hoitoa peruuttamista. Ei ole ihanteellinen rauhoittava potilailla, joilla on alkoholin vieroitus. Diatsepaami ja klormetiatsoli ovat aineita, joista on eniten kokemusta. Klormetiatsolin puoliintumisaika on lyhyempi kuin diatsepaamin, ja se on meidän lääkkeemme. Bentsodiatsepaamien etuna on, että ylisedaatio voidaan kääntää.

Potilaat, joilla on vaikea peruuttaminen oireyhtymät voivat vaatia laskimoon chlormethiazole, mieluiten tehostetun hoidon yksikkö/korkea riippuvuus yksikön asetus.,

SEURANTA VEREN TESTIT

Nämä potilaat ovat kriittisesti sairaita, joten munuaisten toimintaa ja elektrolyyttejä on tarkistettava vähintään kerran päivässä ja tuloksia käsiteltiin vanhempi jäsen lääketieteen joukkue. Tämän esiintymistiheyden seurannan pitäisi estää diagnosoimattoman munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen, kuten on tapahtunut esittelemässämme potilaassa. Protrombiiniaika on tärkein maksan toiminnan mittari tässä ympäristössä. Transaminaasit ovat usein vain lievästi koholla (2-3 kertaa normaali) (ASAT suurempi kuin alat), eikä niillä ole arvoa ennusteen määrittämisessä., Monet potilaat, joilla on alkoholisti hepatiitti on merkitty neutrophilia toissijainen neutrofiilien kemokiinin julkaisu maksassa, joka on lisäksi tukea diagnoosia, mutta pitäisi aina nostaa mahdollisuutta sepsis.

antibiootit

alkoholipitoista hepatiittia sairastavilla potilailla on suuri sepsiksen riski. Heillä on myös yleisesti kuumetta, tämä voi liittyä tulehduksellinen prosessi maksassa, eikä infektio. Kuitenkin, kun läsnä on kuume ja/tai neutrophilia suosittelemme nopea käyttö laajakirjoisten antibioottien, mieluiten kefotaksiimi 1 g kolme kertaa päivässä sen jälkeen, kun asianmukaiset kulttuurien., Minkä tahansa ascitic-nesteen viljelmät ja solumäärät on aina tehtävä, jotta spontaani bakteeriperitoniitti, jolla on erittäin korkea sairastavuus ja kuolleisuus, voidaan sulkea pois.6 sieniprofylaksia voidaan myös antaa. Sepsiksen hallinta on selvästi olennainen asia, koska se on tärkeä munuaisten vajaatoiminnan jyrkänne.7

RAVITSEMUS

Varhainen enteraalinen ravitsemus on tärkeä osa johdon alkoholisti hepatiitti useista syistä. Ensinnäkin nämä potilaat ovat nauttineet erittäin paljon kaloreita alkoholista maahantuloon asti., Näiden kaloreiden äkillinen vetäytyminen liittyy maksan toiminnan heikkenemiseen. Suosittelemme enteraalista ruokinta kautta hienoreikäiset nenä-mahaletkun alusta alkaen potilailla, jotka ovat pysty ylläpitää kalorien saanti yli 2000 kaloria/päivä. Valitsemamme enteraalinen rehu on Nepro (Abbott), jossa on 16,6 g proteiinia/237 ml.

toiseksi enteraalisen ruokinnan käyttö mahdollistaa nestehoidon yksinkertaistamisen. Mahdollisesti tarvittavan elvytyksen jälkeen enteraaliruokinta voi toimittaa kaikki tarvittavat neste-ja elektrolyytit., Tämä on tärkeää estää iatrogeeniset elektrolyyttitasapainon häiriöt. Huolto nestetasapainoa kautta enteraalista reittiä vältetään tarve laskimoon katetrit, jotka ovat yhteinen lähde infektio nämä suhteellisen immunosuppressed potilaille. Tärkeää riittävä ravinto ei pitäisi aliarvioida; suuri sarja ovat osoittaneet, että proteiini-energia-aliravitsemus on läsnä kaikilla potilailla, joilla on kliinisesti diagnosoitu alkoholi hepatiitti, ja että tämä on itsenäinen riskitekijä varhaisen kuolleisuutta.,8

monet lääkärit puoltaisivat matalaproteiinista ruokavaliota maksan enkefalopatian välttämiseksi tai lievittämiseksi. Kuitenkin, se on osoitettu, että vähän proteiinia ruokavalion potilailla, joilla on alkoholi-hepatiitti enkefalopatia pahenee, ja että potilailla, jotka voivat ottaa standardin antiencephalopathy lääkitys korkea proteiini ruokavalio on hyvin siedetty ja parantaa enkefalopatia.9

kaikille potilaille on annettava tiamiinilisä suun kautta ja tarvittaessa laskimoon.,

DIUREETIT JA HALLINTA NESTERETENTIOTA

Nämä potilaat eivät todennäköisesti koe mitään kliinisiä ongelmia kertyminen ascitic nesteen alkuvaiheessa sairauden. Meidän kliininen käytäntö ei ole käyttää mitään diureettista tai nesterajoitusta potilailla, jotka ovat akuutisti sairaita alkoholilla hepatiitti. Munuaisten vajaatoiminnan saostumisriski on suuri ja intravaskulaarisen tilavuuden ylläpitäminen jopa nesteretention kustannuksella on ensisijaisen tärkeää. Jos askites tulee jännittynyt, kivulias, tai vaarantaa hengitystä niin suuri määrä paracentesis voidaan suorittaa., Lieventää riskiä nesteen väheneminen 100 ml 20% albumiini-infuusion keston tulisi olla korvata jokainen kaksi litraa askites valutettu.10 suosittelemme, että diureetteja ei anneta ennen lähetettä.

KÄYTTÖ STEROIDEJA ALKOHOLISTI HEPATIITTI

Useat pienet tutkimukset ovat ehdottaneet, että on selviytymisen hyötyä potilaille, joita hoidettiin prednisoloni, vaikka viimeaikaiset meta-analyysi ei ole vahvistanut tätä, ja ehdottaa julkaisuharha on yliarvioi todennäköisesti hyötyä steroidien käyttö.,11 tässä tutkimuksessa ei kuitenkaan tarkasteltu alaryhmiä, joissa steroidihoitoa on ehdotettu hyödylliseksi. Suosittelemme steroideja potilaille, jotka täyttävät seuraavat ominaisuudet.

• potilailla ei ole sepsistä tai he ovat saaneet 48 tuntia laajakirjoisia antibiootteja, jos sepsistä esiintyy.

• verenvuotoa olisi pitänyt hillitä yli 48 tuntia.

• potilailla ei pitäisi olla muita vasta-aiheita steroidihoidolle.

• Erotteluanalyysi toiminto indeksi >32.,

suosittelemme, että steroidit eivät ole alkaneet ennen asian maksan yksikkö, erityisesti koska tämä voi lisätä niiden esiintymistä sepsis.

ROOLI MAKSAN BIOPSIA

Maksan biopsia on hyödyllistä hoidossa alkoholisti hepatiitti, ja vahvistaa diagnoosin potilailla, jotka ovat saaneet steroideja. Histologia voi vahvistaa alkoholiperäisen hepatiitin ja kirroosin esiintymisen. Biopsia sulkee pois myös muut maksasairauden etiologiat, kuten hemokromatoosin ja α1-antitrypsiinin puutteen., Koagulopatian ja askitesin vuoksi biopsia transjugulaarisesta reitistä voidaan osoittaa. Uusien neulojen tulo on merkittävästi parantanut tätä tekniikkaa.

potilaalle tehdä maksansiirto

tällä Hetkellä ei ole rooli maksansiirto akuutti alkoholisti hepatiitti. Maksansiirtoa voidaan harkita potilaille, joilla on alkoholisti hepatiitti ja maksakirroosi, joka on onnistunut parantamaan jälkeen pitkään pidättyvyys.,

TULEVAISUUDEN hoitovaihtoehdot

edistysaskelista Huolimatta ymmärrystä synnyssä alkoholisti hepatiitti, hoitovaihtoehdot edelleen valitettavan vähäistä. Kalsiuminestäjät,joiden on osoitettu olevan tehokkaita alkoholihepatiitin eläinmallissa, 12haven on osoitettu olevan tehottomia kontrolloiduissa tutkimuksissa.13 muut strategiat, kuten anaboliset steroidit, antifibrotics ja ”hepatoprotective” aineet ovat myös osoittautuneet tehottomiksi.,

Vasopressiinin analogien (esimerkiksi terlipressin) voi olla tehokas parantamaan munuaisten toiminta vuonna oireyhtymään,1415 kuitenkin nämä lääkkeet voivat olla haitallisia sivuvaikutus profiilit ja useimmat potilaat näyttävät uusiutumisen, kun lääke on lopetettu. N-asetyylikysteiinin käyttö on yleistynyt monissa maksasairauksissa. Se on suurelta osin hyvin siedetty, turvallinen, ja on teoreettinen etuja sen toimia antioksidanttina, ja se voi parantaa elintoiminnot lisäämällä hapen poistoon.,16 pilotti-tutkimus, olemme viime aikoina osoittaneet, että N-asetyylikysteiini voi olla hyödyllistä parantaa munuaistoiminnan oireyhtymään aiheutti pääasiassa alkoholin aiheuttama maksasairaus.17 Koska oireyhtymään liittyy kuolleisuus on yli 95%,18these terapeuttisia vaihtoehtoja ansaitsevat enemmän tutkimusta.

yhteenvetona, jos lääkärit ovat tietoisia hautaan merkitys keltaisuus aktiivisesti alkoholin misuser, monet komplikaatioita alkoholisti hepatiitti voi olla esti., Vertailevan sairaalan tulisi pitää potilaita yhtä epävakaina kuin potilaita, joilla on fulminantti maksan vajaatoiminta. Näille potilaille suositellaan varhaista keskustelua ja tarvittaessa lähetettä alueelliseen maksayksikköön. Tärkein terapeuttinen toimenpide on täydellinen alkoholista pidättyminen. Tämän jälkeen voidaan potilaalle tehdä maksansiirto, jos maksan toiminta ei ole palautunut ja potilas on muuten sopiva.

edellä Oleva tapaus osoittaa, että menestys voidaan saavuttaa aggressiivinen hallinta alkoholisti hepatiitti., Tällä hetkellä se on mahdotonta ennustaa, mitkä potilaat eivät pidättäytyä alkoholista, siksi suosittelemme kaikille potilaille tulisi tarjota intensiivinen hoito aluksi, jonka jälkeen tuen ja ohjauksen uusiutumisen estämiseksi. Siitä, pitäisikö tämä toistaa jatkuvassa alkoholinkäytössä, keskustellaan edelleen.