Abstract
Background. El alado escapular es una deformidad rara pero incapacitante, que es comúnmente causada por lesiones de los largos nervios accesorios torácicos y espinales que inervan los músculos serrato anterior y trapecio, respectivamente. A través de la literatura, las lesiones traumáticas a los nervios representan la mayoría de los casos. Las causas menos comunes y no traumáticas incluyen enfermedades virales, afecciones neuroinflamatorias, toxinas, lesiones compresivas y radiculopatía C7., Presentamos un caso en el que una neoplasia maligna apical del pulmón causa un alado de la escápula por infiltración de las raíces C5–C7 del plexo braquial, que solo ha sido reportado una vez en la literatura. Caso. Un varón de 54 años presentó una dificultad dolorosa reciente para levantar el brazo derecho. No tenía síntomas respiratorios o constitucionales. En el examen, se observó un alado de la escápula en el lado derecho con emaciación y fasciculación que involucra la cintura escapular ipsilateral. La potencia muscular Proximal del Miembro superior derecho fue de 3/5 con una potencia muscular distal preservada. No se observó pérdida sensorial., Se encontró un parche de respiración bronquial en la zona superior del pulmón derecho con múltiples adenopatías cervicales duras. Radiografía de tórax y tomografía computarizada con contraste: el tórax reveló un tumor grande en el lóbulo superior del pulmón derecho, que se confirmó que era un carcinoma de pulmón. El electromiograma reveló potenciales de unidad motora grande y pobre activación de los músculos de la escápula anterior e interna del Serrato derecho, mientras que los estudios de conducción nerviosa concluyeron con la presencia de una lesión compresiva que involucra las raíces nerviosas C5–C7 del plexo braquial., La histología de una biopsia del ganglio linfático cervical confirmó metástasis de un adenocarcinoma de pulmón pobremente diferenciado. El paciente negó una investigación adicional con RMN de columna cervical. He was transferred to the cancer institute for further treatment. Conclusion. Este caso destaca el valor de considerar una patología pulmonar compresiva con infiltración en el diagnóstico diferencial, al evaluar el aleteo de la escápula.
1., Introducción
El winging escapular es una deformidad incapacitante causada por lesiones de los largos nervios accesorios torácicos y espinales que inervan los músculos serrato anterior y trapecio, respectivamente . En raras ocasiones, puede ser causada por daño al nervio escapular dorsal que inerva el músculo romboide . El nervio accesorio espinal es el Xi nervio craneal, mientras que los largos nervios torácicos y escapulares dorsales se originan en las raíces nerviosas cervicales, C5, 6 y 7, y C4, 5 y 6, respectivamente., El daño traumático a estos nervios que causan neuropraxia representa la mayoría de los casos de alas escapulares .
Los tumores pulmonares apicales producen diversas manifestaciones neurológicas debido a su infiltración local o efectos paraneoplásicos. Los casos reportados de aleteo de la escápula como el modo inicial de presentación de una malignidad pulmonar apical son extremadamente raros . Presentamos un caso donde una malignidad pulmonar apical se manifiesta como un alado de la escápula ipsilateral, por la infiltración de las raíces C5-C7 del plexo braquial.
2., Caso
Un varón de 54 años presentó debilidad gradual progresiva del brazo derecho en un período de 2 meses. La debilidad fue precedida por dolor en la región del hombro derecho que irradiaba por el brazo derecho. El dolor estaba presente incluso en reposo. La debilidad fue predominante en los músculos proximales del Miembro superior derecho, con movimientos finos conservados de la mano derecha. Negó una pérdida sensorial que involucrara la extremidad afectada. Su miembro superior izquierdo y ambos miembros inferiores eran normales con respecto a la potencia y la sensación. No tenía disfagia, disartria, diplopía o inestabilidad., Sus funciones superiores estaban intactas. No reportó fiebre, pérdida de apetito o peso, tos crónica o hemoptisis. No hay antecedentes recientes de trauma. No fumaba ni consumía drogas ilícitas.
en el examen, se observaron ganglios linfáticos agrandados, múltiples, duros y fijos en la fosa supraclavicular derecha y el triángulo anterior del cuello. No hubo golpes con los dedos. Se observó emaciación y fasciculación en los músculos de la cintura escapular y la parte proximal del Miembro superior derecho, el antebrazo ahorrador y los músculos de la mano., La potencia muscular Proximal fue de 3/5 con una potencia distal conservada. Se observó un alado Posterior de la escápula derecha, que se hizo más prominente al empujar contra la resistencia (Figuras 1(A) y 1(b)). El resto del examen incluyendo voz, nervios craneales, pupilas, miembro superior contralateral y miembros inferiores fue normal. La respiración bronquial se escuchó en la zona superior del pulmón derecho, con la tráquea ligeramente desviada hacia el lado opuesto.,
la electromiografía (EMG) reveló potenciales de unidad motora grande con amplitud y duración crecientes y pobre activación de los músculos de la escápula anterior e interna del Serrato derecho. Los estudios de conducción nerviosa (NCS) sugirieron una lesión compresiva que involucraba las raíces nerviosas C5–C7 del plexo braquial. La radiografía de tórax reveló una gran opacidad homogénea en la región apical derecha (Figura 2).,
la tomografía computarizada con contraste (CECT) posterior mostró una lesión maligna potenciadora mal definida, que obliteró el bronquio superior derecho, el lóbulo superior derecho, la arteria pulmonar y la pleura (Figura 3). El estadio Probable fue IV (T4N3M1a). Se observaron ganglios linfáticos necróticos agrandados en el mediastino, con algunos en la fosa supraclavicular derecha., La histología e inmunohistoquímica (Figura 4) de un ganglio linfático cervical reveló depósitos metastásicos de un carcinoma pobremente diferenciado, muy probablemente de origen pulmonar.
en la broncoscopia, se observó que el bronquio superior derecho estaba completamente obstruido por un tumor con invasión endobronquial. La histología (Figura 5) y la inmunohistoquímica del tejido obtenido por broncoscopia confirmaron un adenocarcinoma de pulmón pobremente diferenciado., Se planeó la realización de imágenes de resonancia magnética (RM) de la columna cervical, pero la paciente se negó a someterse a una investigación adicional.
3., Discusión
el aleteo escapular es una condición incapacitante que dificulta la capacidad de levantar, tirar y empujar contra objetos. Aleteo de la escápula resultados de la parálisis de los músculos que mantiene la escápula anclado a la pared del pecho. La causa más común de las alas escapulares es la parálisis aislada del músculo serrato anterior (SAM). El nervio torácico largo (LTN) inerva el músculo serrato anterior. Debido a su largo recorrido y ubicación superficial, LTN es susceptible a un trauma contundente y penetrante ., Las causas de la lesión no traumática en la NTL incluyen infecciones virales como poliomielitis, drogas, exposición a toxinas (herbicidas y antitoxina tetánica), distrofias musculares (distrofia fascio-escápulo-humeral), radiculopatía C7 y coartación aórtica . Las causas iatrogénicas como toracotomías para cirugías pulmonares o cardíacas, hematomas secundarios a la terapia anticoagulante, también se identifican como causas de parálisis SAM .
solo se ha notificado una vez en la literatura una neoplasia maligna apical pulmonar que causa alas escapulares . En el caso reportado por Toshkezi et al.,, además de la escápula alar, el paciente también tenía el síndrome de Horner, que es una manifestación neurológica reconocida de los tumores de Pancoast. Esto habría sido una pista para sospechar una patología infiltrativa como la causa de la parálisis LTN. Pero el nuestro es un caso en el que una malignidad pulmonar apical causó un alado ipsilateral de la escápula, en ausencia de otras manifestaciones neurológicas típicas de un tumor de Pancoast, como la voz ronca y el síndrome de Horner, que se deben a la afectación del nervio laríngeo recurrente y el tronco simpático, respectivamente., Tampoco presentaba signos de compresión o infiltración de los troncos medio e inferior del plexo braquial, como dolor irradiado al miembro superior o minúsculo desgaste de la mano .
los síntomas respiratorios como tos o hemoptisis son poco frecuentes en las etapas iniciales de las neoplasias pulmonares apicales debido a su localización periférica . Aparte de la respiración bronquial escuchada en la auscultación y la linfadenopatía cervical, no se sospechó una malignidad pulmonar como causa de aleteo de la escápula, en la evaluación inicial., Los tumores apicales se pueden pasar por alto fácilmente en las radiografías simples en el curso temprano de la enfermedad, ya que podrían estar ocultos detrás de la clavícula y la primera costilla. Las imágenes de TC y RM serían útiles para evaluar la diseminación local a las estructuras neurovasculares adyacentes y la columna vertebral. La invasión local se observó clásicamente en el carcinoma de células escamosas, seguido por el carcinoma de células pequeñas de pulmón, aunque el caso actual fue de un adenocarcinoma .
4., Conclusión
el aleteo de la escápula es comúnmente causado por parálisis del músculo serrato anterior (SAM), debido a una lesión en el nervio torácico largo (LTN) o sus raíces nerviosas.
este caso destaca el valor de considerar una patología pulmonar compresiva con infiltración en el diagnóstico diferencial, al evaluar el aleteo de la escápula.
consentimiento
consentimiento informado por escrito para la publicación de los datos del paciente incluyendo las fotos, en la revista, fue obtenido y está disponible para la lectura de los editores a solicitud.,
divulgación
el resumen de este caso se presentó como póster en el XXIV Congreso Mundial de Neurología celebrado en Dubai, Emiratos Árabes Unidos, en 2019.
conflictos de intereses
los autores declaran no tener conflictos de intereses.
contribuciones de los autores
SG recolectó la información, realizó el seguimiento del paciente, realizó la revisión de la literatura y redactó el manuscrito. PY analizó la biopsia pulmonar. BS y HK participaron en el diagnóstico y manejo del paciente y en la preparación del manuscrito., Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
agradecimientos
a los autores les gustaría agradecer al paciente que dio todo su apoyo en la recolección de información y fotos para ser publicadas.