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estado mental alterado agudo

sinónimos: cambios en el estado Mental, estado mental deprimido, letárgico, torpe, nivel alterado de conciencia

temas relacionados: hipoxia, hipercarbia, arritmia, delirio, depresión, ingestión tóxica, hipoglucemia, uremia, encefalopatía, accidente cerebrovascular, hemorragia intracraneal, sepsis, demencia, privación del sueño, abstinencia de drogas

Descripción del problema

el estado mental alterado agudo es un tema muy amplio, y puede abarcar cualquier número de Estados, desde agitación leve hasta delirio, o desde sueño hasta coma., En muchos pacientes, particularmente los ancianos, puede existir algún grado de deterioro cognitivo crónico, continuo, enfermedad psiquiátrica o demencia. Sin embargo, una disminución del nivel de alerta no es típica, incluso en pacientes con enfermedades psiquiátricas primarias, y esto generalmente apunta a una causa médica. Aproximadamente el 85% de los pacientes que se presentan a una sala de emergencia con estado mental alterado agudo tienen una causa metabólica o sistémica.,

el estado mental de un paciente puede verse afectado por prácticamente cualquier sistema orgánico: cardíaco, circulatorio, pulmonar, metabólico, endocrino, inmunológico, alérgico, neurológico o psiquiátrico. Por lo tanto, en el trabajo del paciente con cambios agudos del estado mental, uno debe tener un amplio diferencial, pero inicialmente se centran en los problemas que son fácilmente corregibles, o más potencialmente mortales.

debido a que el grado de estado mental alterado puede ser tan variado, puede haber una amplia gama de características clínicas., Los pacientes pueden presentarse como hiper vigilantes y confundidos, o simplemente pueden ser olvidadizos, o torpes y completamente insensibles. Cualquier evaluación del estado mental debe considerar la cognición, el comportamiento y el estado de alerta del paciente. La cognición se refiere a la capacidad de uno para comprender su entorno, ser capaz de integrar y procesar la información. El comportamiento se refiere a las reacciones de uno a su entorno. Tanto la cognición como el comportamiento se verán afectados en gran medida por el nivel de alerta de uno., En un paciente que presenta un estado mental alterado y una disminución de la lucidez mental, uno debe descartar causas médicas como enfermedad sistémica, infección, intoxicación, reacciones agudas a las drogas o trauma. La escala de coma de Glasgow puede ser una herramienta de evaluación fácil inicialmente para medir el estado de alerta de un paciente.

el abordaje inicial del paciente con alteración aguda del estado mental debe ser sistemático y enfocarse en la estabilización del paciente. La parte más importante del estudio será la historia y el físico (de los cuales los signos vitales son de importancia crítica)., Si el paciente está alerta y coopera, o si hay familiares disponibles, se puede obtener rápidamente información importante sobre las enfermedades médicas actuales del paciente, los medicamentos tomados o iniciados, o las posibles ingestas tóxicas. Al tratar de obtener una historia, se debe obtener un examen físico enfocado y se deben revisar los signos vitales, los más importantes de los cuales son la oximetría de pulso, la frecuencia y el ritmo cardíacos, la presión arterial y la frecuencia respiratoria. El objetivo es descartar rápidamente las causas que tienen el potencial de dañar a los pacientes rápidamente, y aquellos que son más fácilmente corregibles.,

manejo de Emergencias

• obtener signos vitales y realizar un examen físico enfocado. Es importante comenzar con el ABC, que guiará los siguientes pasos en la estabilización y reanimación del paciente. Determinará si un paciente necesita una intervención inmediata, o si hay tiempo, y una necesidad, para reunir más información para guiar la terapia.

  – FC, Pa, oximetría de pulso y frecuencia respiratoria. Estos ayudarán rápidamente a descartar estados fisiológicos sistémicos y potencialmente mortales.,

  – examen físico: debe centrarse en los procesos cardiopulmonares que tienen más probabilidades de convertirse rápidamente en letales, es decir, arritmias, estados de shock, taponamiento cardíaco, insuficiencia respiratoria aguda, estridor, neumotórax a tensión.

  – los procesos cardiopulmonares pueden requerir una intervención inmediata para estabilizar al paciente; por ejemplo, desfibrilación / cardioversión, pericardiocentesis, reanimación por volumen, vasopresores, intubación, tubo torácico o broncodilatadores.,

• estudios de laboratorio

  – una gasometría arterial y un nivel de glucosa en sangre pueden descartar rápidamente muchas causas potencialmente mortales y/o corregibles de un estado mental alterado, como hipoglucemia, hipoxia, hipercarbia y acidosis respiratoria. Los electrolitos también se pueden obtener rápidamente de un ABG. Los electrolitos anormales pueden contribuir a los cambios agudos del estado mental, ya sea indirectamente, al afectar el sistema de conducción cardíaca, o directamente, como es el caso de la hipercalcemia, hiponatremia, hipermagnesemia.,

la alteración aguda en el estado mental de un paciente es simplemente un síntoma, al igual que la taquicardia. En el trabajo hacia la causa de este síntoma, ayuda a conocer las circunstancias y el entorno en el que se presenta el paciente. Una vez más, aquí es donde una historia enfocada y física será más importante. Los pacientes que se presentan en la comunidad, dependiendo de su edad, tienen más probabilidades de experimentar afecciones como un accidente cerebrovascular o una respuesta adversa a medicamentos, infecciones o intoxicación por drogas., Los pacientes que ya están en el hospital, particularmente los pacientes perioperatorios, tienen más probabilidades de mostrar cambios en el estado mental relacionados con un posible infarto de miocardio, arritmias, sobredosis de opioides, insuficiencia respiratoria o infección de heridas. La clave para encontrar la causa del cambio agudo en el estado mental de un paciente depende en gran medida de obtener una buena historia de los eventos que condujeron a la presentación del paciente.

mientras tanto, al tratar de encontrar la causa, se deben hacer esfuerzos iniciales para estabilizar al paciente y resolver las causas más letales rápidamente.,

diagnóstico& tratamiento

Se puede llegar a un diagnóstico específico después de trabajar a través de una historia enfocada y física, además de ordenar los datos de laboratorio y las imágenes radiográficas pertinentes a la historia del paciente y los hallazgos del examen. Lo mejor es comenzar con el ABC y trabajar para estabilizar al paciente inicialmente. Una vez que el paciente está estabilizado, trabaje a través de los sistemas de órganos del paciente, ya que pueden pertenecer a la historia del paciente. El siguiente es un enfoque basado en sistemas para las causas más comunes de los cambios agudos del estado mental., Sin embargo, los sistemas deben considerarse en base a la información obtenida previamente de la historia del paciente.

cardiaco: im, shock cardiogénico, arritmias (Vtach, Vfib, Afib, bloqueo cardíaco completo, bradicardia sintomática)

• comprobar el pulso y la presión arterial del paciente. Puede ser necesario obtener un electrocardiograma. Compruebe los electrolitos del paciente (potasio, calcio, magnesio, sodio).

• en el caso de arritmias agudas, puede ser necesario dejar al paciente en monitoreo continuo, activar los protocolos de ACLS e iniciar RCP.,

• Los pacientes con bradicardia o shock cardiogénico pueden necesitar iniciar medicamentos cronotrópicos e inotrópicos continuos, además de iniciar formas más invasivas de monitoreo.

• si el paciente está estable, sería razonable obtener un ecocardiograma transtorácico además de consultar con un cardiólogo para un manejo posterior.

• corrija los electrolitos según sea necesario.,

pulmonar: insuficiencia respiratoria aguda, hipercapnea, hipoxia, exacerbación de la EPOC, asma, émbolo pulmonar, edema pulmonar (relacionado con ICC o sobrecarga de volumen)

• escuchar los sonidos respiratorios, obtener oximetría de pulso, enviar una gasometría arterial para determinar la suficiencia de oxigenación y ventilación.

• la radiografía de tórax puede ayudar a confirmar en circunstancias en las que el examen físico es difícil de discernir.

• el paciente puede necesitar intubación urgente antes de la radiografía de tórax.,

• el paciente puede responder al oxígeno de la cánula nasal o puede requerir ventilación no invasiva con presión positiva.

– en el caso de hipercapnea, es importante conocer las circunstancias del paciente. ¿La hipercapnea está relacionada con la sobredosis de narcóticos en un paciente durante el período perioperatorio, que puede beneficiarse de recibir naloxona? ¿O es un paciente asmático, o con EPOC, que está teniendo una exacerbación, con poca ventilación, que puede beneficiarse de los broncodilatadores?,

– si el paciente es hipóxico, en dificultad respiratoria, tiene crepitaciones en el examen y edema pulmonar en la radiografía de tórax, el paciente puede beneficiarse de la terapia diurética.

– Los pacientes con antecedentes de malignidad o inmovilidad, postquirúrgicos u otros factores de riesgo o estado hipercoaguable, ahora con ansiedad y taquipnea deben tener sospecha de embolia pulmonar. Si no hay contraindicación, considere comenzar la anticoagulación. Considere la posibilidad de obtener TC en espiral del tórax, o gammagrafía V / Q y dúplex de las venas profundas de las extremidades inferiores y superiores para trombo, mientras apoya la oxigenación del paciente.,

circulatorio: hipotensión/estado de shock, encefalopatía hipertensiva

• comprobar la presión arterial del paciente. Inicialmente, tratar de medir el estado del volumen del paciente basado en la historia y física (comprobar las membranas mucosas, turgencia de la piel, variación de la forma de onda en la oximetría de pulso).

• administre bolos de líquido intravenoso y evalúe la capacidad de respuesta.

– La Historia y el físico determinarán qué estados de choque son los más sospechosos: hipovolémico, distributivo, cardiogénico, obstructivo.,

– sibilancias, angioedema, además de exposición ambiental o medicamentosa provocada por la historia indicaría anafilaxia, en cuyo caso el paciente será más sensible a FIV, epinefrina, bloqueadores de histamina y esteroides.

– febril, taquicardia, junto con antecedentes o signos de infección concomitante indicarían shock séptico. Esto requerirá reanimación de volumen agresiva, control temprano de la fuente, posiblemente vasopresores (como se indica en las guías de supervivencia a la Sepsis).

– antecedentes de traumatismo de cabeza y cuello, fractura de columna cervical., Probablemente choque neurogénico, después de descartar otras posibles lesiones y fuentes de sangrado. La bradicardia y la hipotensión se encuentran en el examen físico, además del examen físico consistente con una fractura de columna cervical alta. Puede comenzar con reanimación por volumen, pero puede necesitar vasopresores y / o medicación cronotrópica.

– Historial de uso crónico de esteroides, ahora postoperatorio o postraumático, hipotensor y taquicárdico. Potencialmente puede estar mostrando signos de crisis Addisoniana, en cuyo caso el paciente puede necesitar iniciar un tratamiento con esteroides a dosis de estrés.,

– historia de hipotiroidismo, paciente posiblemente no tomando medicamentos, o ahora con enfermedad adicional. TSH elevada, T4 baja. Puede ser indicativo de hipotiroidismo. Recomendar iniciar paciente en terapia de reemplazo de tiroides.

– escuche los sonidos respiratorios y observe la posición traqueal para descartar neumotórax. Si se sospecha neumotórax, o se confirma radiográficamente, proceda con una toracostomía con aguja o tubo para descompresión.,

– por el contrario, si se observan sonidos cardíacos amortiguados y el paciente tiene distensión venosa yugular, se puede justificar la ecocardiografía junto a la cama para descartar el taponamiento cardíaco.

– antecedentes de enfermedad coronaria, ICC, dolor torácico de Nueva aparición. Con base en los hallazgos ecocardiográficos, u otra monitorización invasiva, el paciente puede estar en estado de shock cardiogénico, en cuyo caso, después de la revascularización (si es necesario), el paciente puede beneficiarse de la combinación de inotrópicos, cronotrópicos, agentes reductores de la postcarga y potencialmente contra pulsación de la bomba de balón intraaórtico.,

– además, los pacientes con hipertensión crónica tendrán un cambio en su curva autorreguladora cerebral, en cuyo caso pueden requerir presión arterial más alta de lo normal para mantener la perfusión cerebral.

– por el contrario, los pacientes con hipertensión extrema pueden desarrollar alteración de la barrera hematoencefálica y experimentar desbordamiento de plasma y proteínas plasmáticas que contribuyen al edema cerebral. En estos casos, los pacientes necesitarán una reducción aguda de su presión arterial con vasodilatadores titulados continuamente.,

después de asegurarse de que el paciente está estabilizado, y que la causa del cambio agudo del paciente en el estado mental no es de naturaleza cardiopulmonar o circulatoria, se deben considerar los siguientes sistemas basados en el historial médico anterior del paciente:

metabólico: trastornos electrolíticos (sodio, calcio, fosfato, magnesio)

• durante la estabilización inicial, envíe electrolitos básicos para que la corrección pueda comenzar rápidamente.,

• Se debe tener cuidado durante la corrección de electrolitos; la corrección rápida de electrolitos (particularmente sodio) también puede conducir a cambios en el estado mental.

• algunas deficiencias vitamínicas también pueden conducir a encefalopatía, particularmente en pacientes alcohólicos. En tales casos es necesario corregir la deficiencia de tiamina.

endocrino: tormenta tiroidea, coma mixedema, feocromocitoma, hipo o hiperglucemia, cetoacidosis diabética

• Compruebe la glucosa en sangre.

  – la Hipoglucemia es fácilmente corregible., Con frecuencia, la hiperglucemia es lo suficientemente grave como para provocar acidosis y otras anomalías electrolíticas. Y en algunas circunstancias puede estar asociado con una infección subyacente.

• Revise el historial del paciente, los medicamentos actuales.

• compruebe TSH, T4 libre, catecolaminas en orina y metabolitos dependiendo de la historia y los síntomas.

GI/Hepática: insuficiencia Hepática, encefalopatía hepática, kernicterus

1. Compruebe enzimas hepáticas, niveles de bilirrubina, nivel de amoníaco.

– Los pacientes pueden requerir tratamiento agudo con lactulosa para la corrección del nivel de amoníaco.,

– Los pacientes también pueden ser fácilmente sobredosis con medicamentos sedantes que requieren aclaramiento hepático.

Renal: encefalopatía Urémica

1. Compruebe el bollo con el panel metabólico básico.

– Los pacientes con insuficiencia renal y uremia pueden requerir hemodiálisis urgente.

inmunológica: Meningitis, sepsis grave o shock séptico, SRIS, o hipertermia grave asociada

1. Revise los cultivos (sangre, esputo, orina), obtenga análisis de orina y comience con antibióticos empíricos de amplio espectro.,

Drug-related: Alcohol intoxication, alcohol withdrawal, sedative effect or withdrawal, opioids, anticholinergic agents, illicit drugs, corticosteroids, local anesthetic toxicity (lidocaine, bupivacaine, etc), digitalis, anti-arrhythmic agents (procainamide, quinidine), serotonin syndrome, neuroleptic malignant syndrome, residual anesthesia

1. Review history of drug ingestion/intoxication, new medications started or dosages increased.,encefalopatía nsiva, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracraneal, hidrocefalia, enfermedad desmielinizante, edema cerebral (puede estar relacionado con la masa intracraneal), meningitis

• Después de un examen neurológico completo, ya sea TC o RM del cerebro con contraste

• electroencefalograma

• punción Lumbar y evaluación del líquido cefalorraquídeo

psiquiátrico: depresión, manía, esquizofrenia, psicosis, catatonía y medicación psiquiátrica relacionada (síndrome serotoninérgico, síndrome neuroléptico maligno), delirio, demencia, privación del sueño

1., En la población de la UCI, el delirio puede ser muy prevalente. Los factores de riesgo para desarrollar delirio incluyen edad avanzada, demencia subyacente, enfermedad grave, trastornos electrolíticos, desnutrición, trauma, efectos de drogas, infección, privación/fragmentación del sueño, dolor.

– el delirio no solo es un síntoma, sino que también ha demostrado ser un predictor de aumento de la mortalidad en la población de la UCI.

el abordaje diagnóstico de un paciente de UCI con alteraciones agudas del estado mental es el mismo que para cualquier paciente.,

• antecedentes focalizados, incluidos medicamentos administrados recientemente y otros factores de riesgo

• examen físico enfocado y examen neurológico completo

• pruebas de laboratorio: ABG, electrolitos (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucosa, cultivos, LFT (incluido amoníaco), CBC

• TC o RM del cerebro con contraste

• Si aún no se ha encontrado la causa, estudios/cultivos de EEG, LP y LCR

fisiopatología

Ver tabla I., Signos y síntomas relacionados con la etiología del cambio del estado Mental

tabla I. N

consideraciones especiales para los profesionales de enfermería y de salud afines.

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¿Cuál es la Evidencia?

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