El Dr. Alderson es miembro del Departamento de Radiología; el Dr. Hilton es Profesor Clínico de Radiología, codirector de la sección de TC del Departamento de Radiología; y el Dr. Papanicolaou es profesor de Radiología y codirector de la sección de TC del Hospital de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, PA.,
la obtención de imágenes del tracto urinario superior ha sido tradicionalmente el ámbito de la urografía intravenosa (IV), pero en la última década, la urografía por tomografía computarizada (CTU) se ha convertido en la modalidad de elección en la obtención de imágenes del tracto urinario. Con pocas excepciones, más notablemente la de la TC no mejorada realizada para el dolor agudo de costado y la enfermedad de cálculos, muchos síntomas y afecciones urológicas ahora se investigan con la CTU., Las continuas mejoras en la resolución espacial y la velocidad de los nuevos escáneres de TC, combinadas con la reconstrucción avanzada de imágenes multiplanares y renderizadas por volumen, han hecho que la CTU sea un examen integral en el que los riñones y el sistema de recolección superior, los uréteres y la vejiga urinaria se puedan evaluar en un solo entorno.
Las indicaciones para CTU continúan evolucionando. Las condiciones comúnmente referidas para CTU incluyen enfermedad de cálculo urinario, hematuria, dolor de costado y abdominal, sospecha de neoplasia renal o urotelial, una variedad de condiciones inflamatorias y anomalías congénitas de los riñones y uréteres., La experiencia con pacientes que se han sometido a cistectomía con derivación urinaria, con mayor frecuencia para el tratamiento del carcinoma de vejiga,continúa aumentando, y la CTU se usa comúnmente para la vigilancia del urotelio en pacientes de riesgo. Actualmente, la evaluación UROGRÁFICA por TC de la vejiga urinaria generalmente no se considera lo suficientemente precisa como para excluir tumores uroteliales superficiales pequeños, y la cistoscopia está indicada para la evaluación completa de la vejiga. La capacidad de biopsia y resección de lesiones son beneficios adicionales de la cistoscopia.,
la American Urological Association Best Practices Policy guidelines recomienda la urografía IV o TC como prueba de imagen inicial para pacientes con hematuria microscópica asintomática.1 asimismo, el American College of Radiology calificó a la CTU como el procedimiento de imagen más apropiado en la evaluación de la hematuria.1 además, se pueden encontrar hallazgos extraurinarios, algunos de ellos clínicamente importantes, en un porcentaje de pacientes sometidos a CTU.,1 Las contraindicaciones a la CTU generalmente se limitan a aquellos pacientes que no pueden recibir contraste yodado debido a insuficiencia renal, reacción grave previa o embarazo.
técnica
La mayoría de los protocolos de CTU son exámenes trifásicos que incluyen imágenes sin contraste, mejoradas y retrasadas.1-3 se obtienen imágenes sin contraste que se extienden desde la parte superior de los riñones a través de la vejiga para evaluar cálculos, lesiones que contienen grasa y calcificaciones del parénquima, y para proporcionar una atenuación basal para evaluar el realce de la lesión., Se administra contraste intravenoso y, después de un retraso de 90 a 100 segundos, se realiza una exploración del abdomen y la pelvis durante la fase nefrográfica. La mejora homogénea de los riñones durante la fase nefrográfica optimiza la detección de masa renal pequeña. La adquisición final es durante la fase excretora después de un retraso de 12 a 15 minutos, cuando hay opacificación y distensión de los sistemas colectores, uréteres y vejiga. Las imágenes excretoras permiten evaluar el urotelio., Si bien las adquisiciones diagnósticas no mejoradas y nefrográficas son relativamente fáciles de obtener, la opacificación y distensión óptimas de los uréteres durante la fase excretora pueden ser más problemáticas. La distensión subóptima de los uréteres y las ondas peristálticas intermitentes pueden resultar en una visualización limitada de uno o más segmentos. Se han propuesto una variedad de técnicas para mejorar la visualización, incluyendo la hidratación oral e IV, La administración de diuréticos, el uso de un cinturón de compresión, el posicionamiento prono y un rodillo de registro antes de la adquisición excretora.,1,3-7
como alternativa a la técnica trifásica de la UAT en bolo único, se ha diseñado la técnica de contraste en bolo dividido mediante la cual el contraste se da como 2 bolos antes de que se adquiera un único escaneo mejorado.1 el efecto acumulativo buscado es que el bolo más pequeño anterior proporciona información excretora, mientras que el segundo bolo más grande proporciona información sobre la anatomía vascular y el parénquima renal. El beneficio de este protocolo es la eliminación de una adquisición adicional, lo que resulta en una menor dosis de radiación; la desventaja es una opacificación menos confiable de los uréteres., Si bien el protocolo ideal no está acordado, muchos centros hidratan a los pacientes antes de la administración de contraste (vía oral y/o IV) e inyectan furosemida IV en la inyección de contraste.
el gran número de imágenes de sección muy delgada permite la presentación isotrópica del conjunto de datos axialmente adquiridos en cualquier plano elegido. A menudo en una estación de trabajo, los urogramas CT se revisan con frecuencia utilizando reformaciones multiplanar, proyecciones de intensidad máxima (MIP) e imágenes renderizadas en volumen tridimensional. Las reformas planas curvadas a lo largo de la longitud de los uréteres también son a menudo útiles., Estas técnicas de postprocesamiento no solo permiten al radiólogo interactuar con los datos para apreciar más plenamente los cambios patológicos, sino que también ayudan a comunicar los hallazgos a los médicos remitentes. Si se desea, se pueden crear imágenes proyectuales similares a IVU para aquellos que estén más familiarizados con estas imágenes.
dosis de radiación
a medida que se realizan 3 tomografías computarizadas del abdomen y la pelvis en el examen, la dosis de radiación para el paciente es motivo de preocupación. Un estudio notificó una estimación media de la dosis efectiva de 14,8 mSv + / – 90 para CTU y 9,7 mSv +/- 3 para IVU.,2 Otro estudio informó que la dosis efectiva total para un CTU trifásico oscila entre 20,1 mSv y 66,3 mSv.8 por lo tanto, la dosis total puede ser significativamente más alta que con IVU, y muchos informan que las dosis de radiación para CTU son de 1,5 a 2 veces más altas.1,2 para limitar la dosis, la parte superior del abdomen superior a los riñones se excluye en las adquisiciones no mejoradas y excretoras., Además, se pueden emplear técnicas de reducción de la radiación, como la modulación automatizada de la corriente del tubo, mediante la cual el potencial del tubo y el producto de tiempo de corriente del tubo se personalizan automáticamente según el hábito corporal de cada paciente para limitar la sobreexposición y mantener la calidad de la imagen. Un estudio reciente en el que se evaluó la TC de baja dosis sin contraste para la evaluación de la enfermedad de los cálculos sugiere que se pueden realizar reducciones significativas de la dosis en ciertas poblaciones de pacientes sin sacrificar la precisión.,9 Sin embargo, en este momento, la mayoría de los autores reportan que las dosis de radiación asociadas con CTU son mayores que las de IVU, y se debe continuar refinando los criterios de selección de pacientes y los protocolos de imágenes para evitar la exposición innecesaria.
patología Renal y del tracto urinario
masas parenquimatosas renales
una variedad de masas renales benignas y malignas están bien representadas por la UAT, particularmente durante la fase nefrográfica., Las imágenes sin contraste son esenciales para identificar la calcificación, la grasa macroscópica dentro de una lesión y la alta atenuación de las lesiones quísticas hemorrágicas o proteináceas; proporcionan la atenuación basal necesaria para evaluar el realce. Además de los quistes simples y complicados/complejos, otras masas comunes incluyen el carcinoma de células renales y el angiomiolipoma. Las masas menos comunes incluyen linfoma renal (primario o secundario), angiomiolipoma pobre en grasa, nefroma quístico multilocular, oncocitoma y enfermedad metastásica., Una descripción detallada de las características radiográficas de cada lesión está fuera del alcance de esta revisión.
anomalías papilares / medulares renales
la necrosis papilar se asocia con el uso excesivo de analgésicos, anemia falciforme, diabetes, pielonefritis, obstrucción renal y trombosis de la vena renal.10(p89,p151),11 (pt3,sec3,p46) identificada en la fase excretora, la necrosis papilar puede tener varios hallazgos, incluyendo hendiduras llenas de contraste en la médula, colecciones de contraste dentro de una o más papilas, o defectos de llenado caliceal de papilas encorvadas (Figura 1).,10(p89,p151),11 (pt3,sec3,p46)
la ectasia tubular Renal se caracteriza por dilatación quística no calcificada de los túbulos colectores.10 (p40) los pacientes son frecuentemente asintomáticos, pero pueden tener microhematuria. Clásicamente descrito como que tiene una apariencia de «pincel», el contraste opacifica los túbulos dilatados, lo que resulta en estrías densas que se extienden desde las puntas papilares hasta la médula.3,10 (p40) pacientes con enfermedad renal medular con esponja, parte del espectro de enfermedades quísticas medulares, tienen nefrocalcinosis medular asociada con o sin urolitiasis (Figura 2).,
Sistema de recolección (cálices, pelvas renales, uréteres)
los cálices, pelvas renales y uréteres pueden verse afectados por una variedad de procesos inflamatorios, traumáticos, congénitos y neoplásicos.
Caliceal los divertículos son hallazgos incidentales de poca o ninguna importancia. Sin embargo, con poca frecuencia, pueden contener cálculos y/o obstruirse, causando dolor en el costado, hematuria o urosepsis. Pequeñas protuberancias del cáliz se identifican como colecciones de contraste contiguas con un cáliz (Figura 3).10 (p43,pp105–106) Los cálculos dentro de los divertículos se identifican mejor en imágenes sin contraste.,
pequeños quistes inflamatorios subepiteliales en la pelvis renal y/o uréter caracterizan pieloureteritis y ureteritis quística, respectivamente.Los quistes aparecen como múltiples defectos de llenado lisos más comúnmente en el tercio proximal del uréter y a menudo se ven en asociación con infecciones crónicas del tracto urinario o cálculos.6,10(pp191-192),11 (pt3,sec4,p10) los hallazgos pueden ser bilateralmente simétricos o asimétricos o incluso unilaterales.La afectación de la vejiga se denomina cistitis quística., Los defectos de llenado radiolúcidos deben diferenciarse del carcinoma uroepitelial multifocal, en el que generalmente no son tan numerosos. La pseudodiverticulosis Ureteral (Figura 4) se asocia con inflamación crónica y neoplasias uroteliales. En las imágenes excretoras son evidentes múltiples pequeñas salidas que contienen contraste. La importancia de este hallazgo es su asociación con un aumento del riesgo de carcinoma urotelial., 10 (p89,p151)
las estenosis ureterales pueden ser el resultado de cirugía o instrumentación previa, paso de cálculos, neoplasias uroteliales primarias, lesiones penetrantes, radioterapia previa, isquemia, fibrosis retroperitoneal, endometriosis, encapsulación tumoral metastásica o una enfermedad infecciosa (por ejemplo, tuberculosis, esquistosomiasis, etc.).).10(pp92,96,183-184,201) la urografía por TC puede diagnosticar el engrosamiento de la pared focal en el sitio de la estenosis y demostrar su causa. En contraste con las estenosis malignas, las estenosis benignas deben reducirse suavemente con poca irregularidad luminal., Como regla general, la dilatación del tracto urinario proximal y la obstrucción coexisten.
la lesión traumática en el uréter es más frecuentemente iatrogénica, pero puede ser el resultado de lesiones traumáticas Romas o penetrantes. La Hematuria después de una lesión traumática puede ser una pista clínica inicial. Los hematomas intramurales aparecen como engrosamiento de la pared con varamiento de la grasa periureteral (Figura 5). Puede haber dilatación proximal si la luz ureteral se estrecha. La ruptura o desgarro del uréter se identifica en imágenes excretoras, ya que el contraste excretado se acumula fuera del sistema colector y del uréter (Figuras 6 y 7)., Cabe señalar, sin embargo, que el método más confiable para diagnosticar una sospecha de desgarro ureteral es un pielograma retrógrado.
los pólipos Fibroepiteliales son tumores mesodérmicos benignos del uréter compuestos por un núcleo fibrovascular revestido de urotelio normal.6 comúnmente solitario y en el uréter proximal, el tumor generalmente se identifica como un defecto de llenado largo y liso que se puede ver que se mueve entre las diferentes adquisiciones si está unido por un tallo largo.,6 Sin embargo, el pólipo puede no ser fácilmente diferenciado de la malignidad urotelial y por lo tanto es resecado para el diagnóstico patológico.
la detección del carcinoma urotelial es posiblemente la función principal de la urografía por TC, ya sea en pacientes con hematuria o aquellos con antecedentes de tumores uroteliales de la vejiga que requieren vigilancia de los tractos superiores. El carcinoma urotelial,más comúnmente carcinoma de células transicionales, afecta con mayor frecuencia a hombres mayores de 60 años.,11 (pt3,sec3,p103) los factores de riesgo incluyen antecedentes de tabaquismo, exposición ocupacional a ciertos colorantes y plásticos, uso previo de ciclofosfamida y otros medicamentos e infecciones crónicas, como la esquistosomiasis.6,11 (pt3,sec3,p104) los pacientes pueden reportar hematuria o dolor de costado, o presentar uropatía obstructiva. Se han descrito varios patrones de crecimiento, incluyendo un crecimiento predominantemente pedunculado o intraluminal y sésil con invasión mural.6,11 (pt3,sec3,p103) los tumores pueden estar localizados, diseminarse ampliamente a lo largo del urotelio o presentarse como un proceso multifocal en todo el tracto urinario., Si el tumor surge en los cálices o la pelvis renal, la diferenciación de un carcinoma de células renales centrales puede ser difícil en ocasiones. El carcinoma urotelial infiltrante tiende a invadir la grasa del seno renal y el parénquima renal Como una neoplasia de tejido blando de atenuación disminuida En comparación con la del riñón normal, generalmente sin un cambio significativo en el contorno renal (Figura 8). Si el tumor obstruye un cáliz, el cáliz puede aparecer irregular o amputado., Las lesiones muestran frecuentemente realce en la fase nefrográfica y aparecen como defectos de relleno (Figura 9) o como contorno luminal irregular en la fase excretora. El engrosamiento urotelial a menudo resulta de la diseminación del tumor.
anomalías congénitas de los riñones y uréteres
las anomalías congénitas de los riñones, incluyendo riñón de herradura, ectopía renal con o sin fusión cruzada,columna hipertrofiada de Bertin y agenesia renal (a veces con una génesis o dilatación Quística de la vesícula seminal ipsilateral), están bien representadas por urografía por TC.,10(pp29-48),11 (pt3, sec3,pp6-15) los riñones anómalos pueden complicarse por uréteres duplicados, enfermedad de cálculos, reflujo vesicoureteral, lesión traumática y obstrucción de la Unión ureteropélvica (Figura 10). La urografía por TC es adecuada para detectar este tipo de complicaciones.
Las anomalías congénitas de los uréteres incluyen duplicación completa y parcial, inserción ureteral ectópica y ureteroceles ortotópicos o ectópicos (Figura 11). A menudo, el uréter que drena la mitad del polo superior de un sistema duplicado drena en un ureterocele ectópico ubicado inferomedial a la inserción del uréter del polo inferior., Clásicamente, el ureterocele del uréter del polo superior resulta en obstrucción, mientras que la inserción anormal del uréter del polo inferior resulta en reflujo vesicoureteral (regla de Weigert-Meyer).
enfermedades de la vejiga urinaria
la urografía por TC es útil para detectar y caracterizar anomalías múltiples de la vejiga. Los cálculos dentro de la vejiga parecen similares a los del tracto superior y se ven fácilmente en imágenes sin contraste., A menudo, las piedras se encuentran en o cerca de la Unión ureterovesical, y puede ser necesario diferenciar una piedra alojada en el uréter distal de una que ha pasado a la luz de la vejiga y que se encuentra en la pared dependiente. En estas situaciones, el paciente puede colocarse en posición prona y se pueden repetir secciones a través de la pelvis. Los cálculos alojados en la Unión ureterovesical no cambiarán de posición, mientras que aquellos libres dentro de la vejiga se desplazarán a la nueva pared dependiente.,
Cuando la hematuria es la indicación para la imagen, particularmente en el contexto de hematuria macroscópica, los coágulos de sangre intraluminales dentro de la vejiga generalmente se pueden diferenciar de los tumores uroteliales. Antes de la administración de contraste, los coágulos serán de atenuación de los tejidos blandos. Después de la inyección intravenosa de contraste, los coágulos no mejoran, mientras que los tumores uroteliales generalmente lo hacen.
los divertículos de la vejiga son bastante comunes y aparecen como salidas focales de la pared vesical contigua a la luz. Pueden ser congénitas, como en los divertículos paraureterales (Conejera) y uráquicos, o adquiridas., Los cálculos pueden formarse dentro de un divertículo debido a la estasis urinaria. Los divertículos también están predispuestos a la infección y al desarrollo de tumores uroteliales.
la ruptura de la vejiga urinaria se puede observar en casos de trauma pélvico, aunque el método de imagen recomendado para detectar una ruptura de la vejiga urinaria es un cistograma, utilizando la instilación directa de contraste en la vejiga y la imagen con radiografía convencional o TC. Es importante identificar correctamente el tipo de lesión vesical., La ruptura Extraperitoneal, el tipo más común, se trata de manera conservadora con el drenaje con catéter Foley o suprapúbico. La ruptura Intraperitoneal requiere reparación quirúrgica inmediata. Las lesiones de tipo mixto también deben identificarse correctamente. La CTU y / o la cistografía por TC pueden diagnosticar el tipo de lesión vesical, así como las rupturas uretrales posteriores. Además, la CTU se usa para diagnosticar fístulas entre el uréter inferior o la vejiga y el tracto intestinal o la vagina adyacentes. Los pacientes con catéteres de vejiga deben tener sus catéteres sujetados durante el examen para lograr una distensión adecuada de la vejiga.,
Los tumores uroteliales de la vejiga, similares a los que involucran el sistema colector o los uréteres, pueden tener una variedad de aspectos. Los tumores superficiales pueden ser indetectables, que es una de las razones por las que la cistoscopia sigue siendo el estándar de oro para la evaluación de la vejiga. Sin embargo, la acumulación de datos indica que la CTU es confiable para detectar el cáncer de vejiga.13,14 los tumores más avanzados pueden ser polipoides, sésiles o presentarse como engrosamiento focal o difuso de la pared vesical (Figura 12). La invasión en la grasa perivesical puede revelarse como infiltración o interfaz irregular de la pared grasa-vejiga.,
evaluación del paciente posoperatorio
Los tumores superficiales o no invasivos a menudo se tratan localmente, reservándose la cistectomía para enfermedades más avanzadas (carcinomas músculo-invasivos o enfermedad superficial recidivante y extensa). Muchas técnicas quirúrgicas están disponibles para la derivación urinaria después de la cistectomía y se crean formando una sección del intestino en un conducto o reservorio al que se pueden anastomosar los uréteres., Las desviaciones pueden formarse utilizando un asa aislada de ieon para formar un conducto (Bricker, incontinent diversion); un segmento de colon para formar un reservorio cateterizable (continent diversion); o una neovejiga ortotópica (Studer pouch, continent) a la que se anastomosa la uretra (Figura 13). Estas desviaciones pueden ser visualizadas en la CTU.15 las complicaciones relacionadas con la cirugía generalmente ocurren dentro de los primeros 30 días e incluyen hematoma, absceso, fuga anastomótica del conducto/reservorio,hidronefrosis, isquemia e infección., La anastomosis intestinal puede filtrarse, o puede ocurrir un IEO postoperatorio u obstrucción intestinal. Las complicaciones tardías incluyen reflujo ureteral con hidronefrosis, estenosis ureteral, formación de cálculos, necrosis de bolsa y recidiva tumoral.
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