Los investigadores también compararon estos enfoques quirúrgicos. En un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y multicéntrico, el estudio de pandeo escleral versus vitrectomía primaria en desprendimiento de Retina Regmatógeno, 45 cirujanos de 25 centros en Europa reclutaron 416 pacientes con desprendimiento de retina fáquico y 265 pseudofáquico durante un período de cinco años. Hubo un año de seguimiento en el estudio, y el resultado primario (cambio en la agudeza visual mejor corregida) se evaluó al año.,
las variables secundarias fueron el éxito anatómico primario y final, la aparición de vitreorretinopatía proliferativa, la progresión de cataratas y el número de reoperaciones.
en el ensayo fáquico, el cambio medio de la AVCC fue significativamente mayor en el grupo de pandeo (p=0,0005) (SB: -0,71 ±0,68 logMAR ; VPP: -0,56 ±0,76 logMAR). En el ensayo pseudofáquico, los cambios en la AVCC mostraron una diferencia no significativa de 0,09 logMAR. En los pacientes fáquicos, la progresión de la catarata fue mayor en el grupo VPP (p<0,00005).,
en el ensayo fáquico, la tasa de redetachment en el grupo de RL fue de 26,3 por ciento (55/209 pacientes) y en el grupo de vitrectomía fue de 25,1 por ciento (52/207 pacientes). La tasa de redetachment fue de 39.8 por ciento para pandeo escleral (53/133) y 20 por ciento para vitrectomía (27/132) en el ensayo pseudofáquico. Los cirujanos del estudio escribieron que el pandeo muestra un beneficio en los ojos fáquicos con respecto a la mejora de la BCVA. Añadieron, sin embargo, que no había diferencia en la AVCB en los pseudofakes y, basándose en un mejor resultado anatómico, recomendaron la vitrectomía en estos pacientes.,1
la causa de la mayoría de los desprendimientos de retina es el desprendimiento vítreo posterior agudo con desgarro o desgarros de retina, por lo que la respuesta correcta es eliminar el vítreo y cualquier tracción asociada en la retina, y tratar el desgarro o desgarros. Algunos pacientes, sin embargo, desarrollan desprendimiento de retina porque tienen defectos congénitos en la retina; a menudo son muy miopes, con sus retinas estiradas. Las bolsas de vítreo líquido sinerético se filtran a través de estos orificios y defectos de la retina, lo que hace que la retina se separe., Estos tipos de pacientes no tienen un desprendimiento vítreo o desprendimiento relacionado con la separación vítrea. De hecho, algunos de estos pacientes tienen interfaces vitreorretinianas anormalmente adherentes. Para ellos, creo que la hebilla es el mejor procedimiento, ya que evita la necesidad de eliminar el vítreo transparente y el consiguiente aumento del riesgo de cataratas. He visto casos en los que la cirugía de vitrectomía falló debido a la incapacidad de separar el vítreo de la retina., En tales casos, el paciente a veces termina sometiéndose a múltiples operaciones, teniendo extensas retinectomías relajantes y desarrollando una serie de otras complicaciones, como edema corneal, glaucoma secundario, aceite subconjuntival y, en última instancia, una visión final muy pobre, incluso si la retina finalmente se vuelve a unir con éxito.»
mi enfoque quirúrgico
acompañando el aumento de popularidad de la vitrectomía ha llegado una nueva apreciación por las maniobras necesarias para el éxito. Estas son algunas pautas que sigo y las técnicas que Empleo:
• objetivos generales., Lo principal es eliminar adecuadamente el vítreo y asegurarse de tener una separación vítrea posterior adecuada, especialmente alrededor de las roturas retinianas. Trato de separar el hialoide hasta la base vítrea. Especialmente en un paciente más joven, que no necesariamente tiene un desprendimiento de vítreo, usted tiene que asegurarse de eliminar el vítreo de la retina con el fin de tener una mayor tasa de éxito. Además, cuando se realiza la vitrectomía, es útil afeitar el vítreo lo más a fondo posible en la base del vítreo., Creo que esto podría reducir la tracción circunferencial y reducir la necesidad de pandeo escleral.
• puntas láser. Después de haber eliminado completamente todo el vítreo, y drenado el líquido a través de la retinotomía posterior para aplanar la retina, voy a realizar láser periférico para tratar todos los desgarros de retina. No necesariamente siempre realizo láser de 360 grados, aunque algunos cirujanos lo hacen. Por lo general, trato la retina periférica para toda la extensión del desprendimiento de retina, y cualquier área adicional de patología retiniana obvia, como la degeneración enrejada o los agujeros atróficos., Además, trato a la ora serrata en cualquier zona que trate. Prefiero quemaduras con láser más ligeras, lo suficiente como para crear una cicatriz coriorretiniana, pero no demasiado intensas para causar encogimiento de retina, que, creo, más tarde podría conducir a roturas en el borde de las áreas tratadas con láser y desprendimiento recurrente.
un paciente de 50 años con pérdida repentina de la visión es su único ojo. Visibles son el desprendimiento vítreo posterior, la hemorragia vítrea y un gran desgarro retiniano que se extiende posteriormente.,
láser la retinotomía posterior dura después de retirar cualquier líquido vítreo y subretiniano adicional que pueda haberse acumulado posteriormente mientras estaba haciendo el láser periférico. Siento que puedo obtener un mejor drenaje de líquido subretiniano e intravítreo, y un mejor relleno de gas en la cavidad vítrea si hago esto último.
debe tenerse en cuenta que algunos cirujanos no realizan la retinotomía de drenaje con láser, y eso es razonable: después de todo, no hacemos agujeros maculares con láser., Esto se debe a que la retinotomía es bastante pequeña, ubicada posteriormente y presumiblemente no hay tracción vítrea alrededor de la rotura, por lo que algunos no sienten que sea necesario agregar una cicatriz coriorretiniana en una ubicación posterior al tratar la retinotomía con láser.
• cerrando el caso. Normalmente cierro mis esclerostomías con suturas en la mayoría de los casos, especialmente si se trata de un desprendimiento inferior., Esto me da un mejor llenado de gas; debido a la manipulación adicional que implica hacer una vitrectomía más completa, y porque muchos pacientes con desprendimientos de retina son miopes y tienen escleras más delgadas, mis esclerostomías tienden a filtrarse en los casos de desprendimiento de retina, a diferencia de los casos de pliegue macular o agujero macular. Casi siempre Uso gas C3F8. De vez en cuando debido a consideraciones de viaje aéreo o la necesidad de una rápida rehabilitación visual porque el paciente es monocular en el ojo con el desprendimiento, voy a utilizar SF6 o aceite de silicona. Uso tripa crómica 7-0 para los casos del gas y vicryl 7-0 para los casos del aceite.,
técnica de pandeo escleral
no me gusta hacer procedimientos de pandeo escleral. Me gusta menos cuanto más presbicia me vuelvo. Sin embargo, es útil en algunos casos. Estas son las cosas que debe tener en cuenta cuando realice el procedimiento.
• agregar una hebilla durante la vitrectomía. Aunque la vitrectomía es un procedimiento muy bueno, como se mencionó anteriormente, hay algunos casos que pueden beneficiarse potencialmente de la adición de pandeo escleral., Por ejemplo, si el ojo es fáquico, por lo general se inclina a ser menos agresivo en términos de diseccionar la base vítrea y obtener el vítreo anterior lo más completamente posible por temor a inducir cataratas inmediatas. Una hebilla le da la capacidad de ser un poco menos agresivo y minucioso con su vitrectomía, lo que le permite salirse con la suya sin quitarse todo el vítreo., Además, si veo signos de vitreorretinopatía proliferativa temprana y la retina está algo rígida, poner una banda alrededor del ojo podría ayudar a prevenir desprendimientos recurrentes, o al menos duermo mejor por la noche sabiendo que he hecho todo lo que pude por el ojo. Una vez más, esto es poco frecuente ya que incluyo pandeo escleral en solo el 10 por ciento de mis casos de vitrectomía. Cuando lo hago, utilizo una banda 41 y típicamente coloco el elemento de pandeo para apoyar la base vítrea o áreas amplias de la red donde el vítreo puede ser difícil de separar de la retina.
• pandeo escleral solo., El pandeo escleral es definitivamente el procedimiento correcto en pacientes (típicamente más jóvenes) sin desprendimiento de vítreo que podrían tener diálisis retiniana o agujeros retinianos con o sin degeneración enrejada asociada. Al realizar la cirugía de pandeo escleral, solo quiero evitar complicaciones, como la perforación escleral inadvertida al pasar las suturas del colchón, o causar hemorragia subretiniana cuando dreno el líquido subretiniano. Rara vez hago hebillas segmentarias ahora, excepto para diálisis retiniana., Mi pensamiento es que estos pacientes probablemente tienen áreas anormales de retina o adherencias vitreorretinianas que no puedo ver, y rodear el ojo me proporciona la seguridad de que toda la retina periférica está soportada, y un área aparentemente normal no se separará en el futuro. Por lo general, me rodea con una esponja de silicona, ya que esto parece darme una mejor indentación escleral y elevación con menos miopía inducida que una banda de silicona.
La retina de la página anterior, con una semana de postoperatorio., Se utilizó aceite de silicona para permitir al paciente ver inmediatamente.
• drenaje externo del líquido subretiniano. Para este paso del procedimiento, generalmente uso una aguja corta de calibre 25 y coloco la aguja justo más allá del ángulo de la punta. Dreno en la cama de la hebilla y en una zona que ha sido tratada con crioterapia y, obviamente, donde la retina está más desprendida. Hago esto después de haber colocado la hebilla y apretado las suturas del colchón temporalmente., Esto proporciona una mayor presión en el ojo para permitir que el líquido subretiniano salga a través de una herida punzante muy pequeña y evita la hipotonía excesiva durante el drenaje que puede aumentar la hemorragia coroidea. Además, si inadvertidamente perforo la retina, lo que no debería ocurrir, el agujero que se crea ya ha sido tratado y está apoyado por la hebilla. Mi objetivo principal de realizar el drenaje es ablandar el ojo lo suficiente para obtener suficiente elevación del elemento de pandeo escleral para cerrar los agujeros sin causar oclusión de la arteria retiniana central., El drenaje» completo » no es un objetivo y rara vez se logra, especialmente cuando se evalúa al paciente con OCT.
Retinopexia neumática
la retinopexia neumática es otro enfoque para la reparación del desprendimiento de retina. Es un procedimiento de consulta menos complicado en comparación con la vitrectomía o la hebilla escleral, y produce muy buenos resultados en un artículo reciente.2 en PR, se inyecta una burbuja de gas en la cavidad vítrea que cierra la rotura retiniana y permite que la retina desprendida se vuelva a unir., La crioterapia se puede realizar en la retina desprendida para crear una adhesión coriorretinal alrededor del desgarro antes de la inyección de la burbuja de gas, o el láser se puede realizar en el desgarro o desgarros después de que la burbuja de gas se ha vuelto a unir a la retina. En el estudio reciente, 176 pacientes con desprendimiento fueron aleatorizados al PR o al VPP. El resultado primario fue la agudeza visual ETDRS a un año. Los resultados secundarios importantes fueron la función visual subjetiva (NEI VFQ-25), la puntuación de metamorfopsia (M-CHARTS) y el éxito anatómico primario.
la agudeza visual de ETDRS después de la retinopexia neumática superó la vitrectomía en 4.,9 cartas a los 12 meses (79,9 ±10,4 versus 75 ±15,2, p = 0,024). La agudeza visual media del ETDRS también fue superior para el grupo de retinopexia neumática en comparación con la vitrectomía a los tres meses (78,4±12,3 frente a 68,5 ±17,8) y a los seis meses (79,2 ±11,1 frente a 68,6 ±17,2). Los puntajes compuestos del NEI VFQ-25 fueron superiores para retinopexia neumática a los tres y seis meses. Además, las puntuaciones de metamorfopsia vertical fueron superiores para el grupo PR en comparación con la vitrectomía a los 12 meses (0,14 ±0,29 versus 0,28 ±0,42, p=0,026). El éxito anatómico primario a los 12 meses se logró en el 80,8% de los pacientes sometidos a RP frente a 93.,2% sometidos a vitrectomía (p = 0,045), con 98,7% y 98,6%, respectivamente, logrando un éxito anatómico secundario. Sesenta y cinco por ciento de los pacientes fáquicos en el brazo de vitrectomía se sometieron a cirugía de cataratas en el ojo del estudio antes de los 12 meses, versus 16 por ciento para PR (p<0,001).
por mi parte, hago un buen número de retinopexias neumáticas y ofrezco el procedimiento a los pacientes cuando es apropiado. Los desprendimientos superiores con una sola rotura o roturas cerca de la misma ubicación, y una patología adicional mínima son buenos candidatos para ello., Desafortunadamente, muchas personas que desarrollan desprendimientos tienen retinas que son menos que perfectas, con áreas de degeneración enrejada y agujeros, y por lo tanto no son adecuadas para el procedimiento. Es genial cuando funciona, pero la tasa de éxito es del 70 al 80 por ciento incluso en candidatos ideales.
espero que las técnicas que he compartido ayuden a mejorar su comprensión del enfoque actual del desprendimiento de retina, o incluso a mejorar su técnica actual., La vitrectomía ha sido una gran alternativa al amplio uso del pandeo escleral, aunque es importante que los oftalmólogos sepan que este último procedimiento todavía tiene un lugar muy importante en nuestro arsenal. Revisión
El Dr. Wong está en la práctica privada con Retinal Consultants of Houston. No tiene ningún interés financiero en ningún producto mencionado en el artículo.
1. Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, et al. Pandeo escleral versus vitrectomía primaria en desprendimiento de retina regmatógeno: un estudio clínico multicéntrico aleatorizado prospectivo. Ophthalmology 2007;114:12:2142-54.
2., Hillier RJ, Felfeli T, Berger AR, et al. The Pneumatic Retinopexy versus Vitrectomy for the Management of Primary Rhegmatogenous Retinal Detachment Outcomes Randomized Trial (PIVOT). Oftalmología 2018 Nov 20.