La Figura 9 muestra el HHI medio en las áreas metropolitanas, en lugar del nivel nacional. Por lo tanto, no aumenta cuando un hospital de Nueva York se fusiona con un hospital de California, por ejemplo. Si bien esto es apropiado para comprender la gama de opciones disponibles para un paciente, no captura los efectos nocivos de las consolidaciones en todas las áreas geográficas (Dafny, Ho y Lee 2019; Lewis y Pflum 2017)., Como se explica en Gaynor (2020), los hospitales que se consolidan en todas las áreas ganan influencia en las negociaciones con las aseguradoras, que prefieren ofrecer a los grandes empleadores un plan de salud que incluye muchas opciones de proveedores en todo Estados Unidos.
revertir la consolidación que ya ha ocurrido es probable que sea difícil. Pero los legisladores pueden tomar medidas para evitar una consolidación adicional—y promover la competencia de otras maneras-como se describe en una propuesta de proyecto Hamilton de Martin Gaynor (2020).
hecho 10: EE.UU., los costos administrativos de la atención de la salud son los más altos de todas las economías avanzadas.
Los costos administrativos de la atención de la salud son más elevados como porcentaje del PIB en los Estados Unidos que en otros países. Estos costos administrativos (es decir, no clínicos) toman varias formas: procesamiento y pago de reclamaciones, autorización previa y determinaciones de elegibilidad, y medición de calidad, entre otras. Mientras que una cierta cantidad de este gasto administrativo es inevitable y necesario para el buen funcionamiento del sistema, público o privado, el exceso de estados UNIDOS, los costos sobre los de otras economías avanzadas es parte de la explicación de los altos costos de atención médica en Estados Unidos en general (Cutler y Ly 2011).
La Figura 10 muestra dos estimaciones diferentes de los costos administrativos en los sistemas de atención de la salud de los Estados Unidos y de varios otros países. Las estimaciones de la OCDE incluyen solo los costos de los pagadores para administrar los beneficios y la cobertura de salud, mientras que las estimaciones de Himmelstein y los coautores incluyen solo los costos administrativos para los hospitales (OCDE 2020a; Himmelstein et al. 2014). Las diferencias entre Estados Unidos y otros países son notables., Los Estados Unidos gastaron el 1,4 por ciento del PIB en costos administrativos hospitalarios en 2010, en comparación con el 0,8 por ciento en los Países Bajos y solo el 0,4 por ciento en Canadá. Por el lado de los pagadores, Estados Unidos también es un caso atípico, gastando el 1,2 por ciento del PIB en los costos administrativos de los pagadores, en comparación con solo el 0,2 por ciento en el Reino Unido.
una razón para los costos administrativos es reducir los costos no administrativos relacionados con el uso excesivo de los servicios de atención de la salud. Por ejemplo, los requisitos de autorización previa pueden reducir los costos y limitar el uso de las opciones de medicamentos más caras (Soumerai 2004)., Sin embargo, estos requisitos imponen costos a los pacientes y proveedores que deben tenerse en cuenta, y en algunos casos pueden simplemente reflejar una batalla sobre quién paga los procedimientos necesarios.
Los costes administrativos no pueden ni deben eliminarse por completo, ni siquiera en un sistema público como el del Reino Unido, pero pueden verse afectados por políticas y prácticas. En una propuesta de proyecto de Hamilton, David Cutler (2020) describe reformas que reducirían los costos administrativos sin perjudicar funciones importantes del sistema de atención médica.
hecho 11: EE.UU., el suministro de mano de obra médica está estrictamente restringido.
los proveedores de atención médica se han convertido en una mayor proporción de la fuerza laboral, aumentando del 5.0 por ciento del empleo en 1980 al 8.5 por ciento en 2019 (BLS 1980–2019b y cálculos de los autores). Sin embargo, la oferta de mano de obra ha sido limitada de maneras importantes. En la figura 11a, mostramos la tasa de puestos de residencia médica por 100,000 residentes en los Estados Unidos que estaban disponibles en los últimos 60 años. Estas posiciones son una parte necesaria de la formación médica, que se requiere justo después de la escuela de Medicina., Históricamente, el gobierno federal ha Subsidiado fuertemente un cierto número de puestos de residencia (Heisler et al. 2018); los hospitales se han mostrado reacios a proporcionar muchas residencias sin subsidio.
desde 1960 hasta 2010, los puestos de residencia médica per cápita aumentaron solo ligeramente, pasando de 6,9 a 7,4 por cada 100.000 personas. Se produjo un aumento más rápido desde 2010, ya que varios programas osteopáticos ingresaron los datos, lo que llevó la tasa a 9.8 en 2019 (aproximadamente 32,000 posiciones totales), pero aún por debajo de la tasa de solicitud.,La tasa fija-en contraste con el aumento de los gastos y las necesidades de atención de la salud para una población envejecida y más rica—sugiere que la oferta limitada ha sido un problema.
en las profesiones de atención de la salud en general, las necesidades de formación han aumentado constantemente. En 2000, por ejemplo, los fisioterapeutas debían tener un título de cuatro años o un título de maestría en todos los Estados. Para 2015, 43 estados requerían que obtuvieran un título de doctorado para poder ejercer legalmente (Cai y Kleiner 2016).,
La oferta de mano de obra limitada contribuye a los altos salarios, que a su vez contribuyen a los altos precios de la atención médica en los Estados Unidos como se muestra en la figura 11b, el ingreso medio anual de los médicos estadounidenses es de $199,500, muy por encima del percentil 90 del ingreso general ($126,900). En 1980, el médico típico ganaba 3,27 veces el salario medio de todos los trabajadores, en comparación con 3,84 veces en la actualidad. El crecimiento de los salarios de los médicos ha coincidido con el aumento general de la desigualdad en la parte superior de la distribución de los ingresos. En comparación con otras economías avanzadas, estados UNIDOS, los médicos ganan salarios considerablemente más altos que sus homólogos (Kane et al. 2019; Peterson y Burton 2007).
hecho 12: la facturación sorpresa está asociada con altos costos de atención médica.
en un mercado que funciona bien, los consumidores pueden observar las diferencias de precio y calidad entre las diferentes opciones. Los mercados de atención de la salud a menudo no cumplen con esta norma. Una forma sorprendente en la que fracasan es una práctica llamada «facturación sorpresa», cuando los pacientes asegurados descubren (después de recibir servicios de atención médica en un centro dentro de la red) que un Proveedor (p. ej.,, un cirujano en el servicio de emergencias o el anestesiólogo que administra una epidural durante el parto) estaba fuera de su red de seguros y, en consecuencia, es mucho más caro de lo que habían previsto. Esto aumenta los costos para los consumidores y también permite a los proveedores cobrar precios más altos que los negociados por las aseguradoras, lo que aumenta los costos generales.,
La Figura 12 muestra que la facturación sorpresa es muy común cuando los pacientes usan servicios de ambulancia (51-69 por ciento) o las visitas al Departamento de emergencias (19-22 por ciento), y algo común incluso cuando reciben atención hospitalaria electiva (9 por ciento). La facturación sorpresa en emergencias presenta problemas especiales: los pacientes y sus familias tienen poca o ninguna capacidad para comparar precios y elegir la mejor opción, incluso si son conscientes de los precios que enfrentan.,
Además, el seguro de salud no puede funcionar como Seguro si los pacientes a menudo incurren en facturas extraordinariamente grandes (e inesperadas) cuando surge la necesidad de procedimientos médicos costosos, ni pueden las aseguradoras negociar precios bajos en nombre de sus beneficiarios. La facturación sorpresa de hecho está asociada con facturas médicas sustancialmente más altas., Según USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy calculations, los proveedores médicos que a menudo tienen la capacidad de participar en la facturación sorpresa—los profesionales en Anestesiología, Medicina de emergencia, radiología de diagnóstico y patología, por ejemplo—tienden a cobrar grandes múltiplos de las cantidades permitidas por Medicare. Los cargos medios por medicamentos de emergencia son 5.4 veces más altos que las tasas de Medicare, por ejemplo, en comparación con un múltiplo de 2.2 para la atención primaria (Adler et al. 2019), que es más probable que esté dentro de la red y tenga precios negociados por un plan de seguro.,
Notas
El porcentaje de atención de salud, el empleo se refiere a la proporción empleada por la industria de la salud.
sin embargo, ver Acemoglu, Finkelstein, and Notowidigdo (2013) para una visión contrastante. Encuentran que la elasticidad del ingreso de la atención médica es probablemente inferior a uno.
esta dinámica se conoce como la enfermedad de los costos de Baumol y refleja la necesidad de que los salarios del sector servicios sigan el ritmo del aumento de los salarios en los sectores con un alto crecimiento de la productividad.,
estos cálculos utilizan la encuesta del Panel de Gastos Médicos (MEPS), que excluye la atención a largo plazo y otros componentes del gasto en atención médica que se incluyen en los datos de las cuentas nacionales de gastos de atención médica (NHEA) de los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) utilizados en otras partes de este documento. Estos gastos excluidos podrían distribuirse de manera desigual entre la población y, por lo tanto, pueden afectar a las pautas mostradas en las cifras basadas en los datos de los eurodiputados., Para más información sobre una comparación de los tipos de gasto cubiertos por los eurodiputados y el gasto cubierto por la NHEA, que se utiliza en otras cifras de este documento, ver Bernard et al. (2012).
los planes con deducibles altos a veces se han sugerido como una forma de aumentar la sensibilidad de los pacientes a los precios de la atención médica. Sin embargo, estos planes parecen llevar a los pacientes a reducir sus gastos indiscriminadamente, reduciendo la atención valiosa y menos valiosa por igual (Brot-Goldberg et al. 2017).,>
sin embargo, es importante no exagerar el papel de los gastos de salud en la generación de quiebras; investigaciones recientes sugieren que las hospitalizaciones de adultos no asegurados generan solo alrededor del 6 por ciento de las quiebras para ese grupo (Dobkin et al. 2018).
Los datos son para 2014, el año más reciente para el que los datos de gasto por edad están disponibles en CMS, y se ajustan a Dólares de 2018 utilizando el índice de precios de la cadena del PIB., Estos costos per cápita corresponden al gasto personal en atención de la salud, que es un subconjunto del gasto total presentado en el gráfico 1a y excluye la administración pública, el costo neto del seguro de salud (la diferencia entre las primas pagadas por el seguro de salud privado y el monto pagado por las prestaciones), las actividades de Salud Pública del gobierno y la inversión en investigación y estructuras.
este cálculo se centra en el período de 1980 a 2014, en lugar de 1980 a 2018, debido a los limitados datos sobre el gasto por edad.,
esta estimación para los Estados Unidos es ligeramente inferior a la que se muestra en la figura a, que se basa en datos de CMS.
esta comparación excluye a Italia, que no está incluida en Papanicolas, Woskie y Jha (2018).
en los MEPS, que excluyen la atención a largo plazo y otros componentes del gasto en atención médica que se incluyen en los datos de las cuentas nacionales de gastos de atención médica de CMS, tanto el gasto de bolsillo como el gasto total en recetas son aproximadamente el 25 por ciento del gasto total de bolsillo y el gasto total, respectivamente.,
el MEPS excluye la atención a largo plazo y otros componentes del gasto sanitario que se incluyen en los datos de las cuentas nacionales de gasto sanitario de CMS utilizados en otras partes de este documento. Es probable que estos gastos excluidos se distribuyan de manera desigual entre la población y, por lo tanto, puedan afectar a las pautas mostradas en las cifras basadas en los datos del MEPS. Para más información sobre una comparación de los tipos de gasto cubiertos por los eurodiputados y el gasto cubierto por la NHEA, que se utiliza en otras cifras de este documento, ver Bernard et al. (2012).,
no siempre está claro de antemano que ese cuidado es final de la vida, es decir, la esperanza es que los pacientes se recuperen como resultado del cuidado. Como tal, la cantidad gastada a sabiendas al final de la vida es aún menor (Einav et al. 2018).
no es sorprendente que Estados Unidos tenga precios más altos que los países más pobres. El efecto Balassa-Samuelson señala que los países de altos ingresos tienen precios más altos para los bienes y servicios no comercializados (como la atención de la salud) que los países de bajos ingresos (Balassa 1964; Samuelson 1964)., Pero el efecto Balassa-Samuelson no predice mucha variación entre los países de altos ingresos, y sin embargo Estados Unidos está claramente en el extremo superior de la distribución de precios para la atención médica.
otros estudios de las diferencias de precios internacionales han encontrado a veces que los Estados Unidos son menos atípicos, pero todavía altos. Por ejemplo, una encuesta encontró que los precios de los servicios hospitalarios en Estados Unidos son solo un 30 por ciento más altos que el promedio de la OCDE y apenas ligeramente superiores a los de países como Canadá y Austria (Lorenzoni y Koechlin, 2017).,
ninguna de estas estimaciones incluye los costos administrativos para los proveedores. Por lo tanto, estos cálculos incorporan una contabilidad de los costos administrativos diferente a la que se cita en Cutler (2020), y las fracciones estimadas de los gastos de atención de la salud son sustancialmente más bajas.
la participación de los proveedores de atención de la salud en la fuerza de trabajo se refiere a las ocupaciones de atención de la salud.
según lo descrito por la Asociación Médica Americana, » el número de puestos disponibles para el primer año (PGY-1) aumentó a 32,194, un aumento de 1,962 (6.5 por ciento) con respecto al año anterior., Ese aumento en las oportunidades refleja el crecimiento en el número de programas osteopáticos que se unen al Partido de residencia principal como resultado de la transición en curso a un solo sistema de acreditación para programas de educación médica de posgrado (GME)» (Murphy 2019).
cálculo cortesía de Morris Kleiner.
sin embargo, es menos claro lo que implica la limitada oferta de mano de obra en salud para el uso del servicio, que puede disminuir cuando la oferta de mano de obra está restringida.
la facturación sorpresa también es más probable cuando un plan de salud no tiene opciones dentro de la red en un hospital en una categoría de Proveedor en particular., En un estudio de hospitales de Texas, entre el 21 por ciento y el 56 por ciento de los hospitales dentro de la red no tenían médicos de emergencia dentro de la red, dependiendo del plan de salud (Hall et al. 2016, citando Center for Public Policy Priorities 2014).