Las guías de práctica recientes generalmente no posicionan los antidepresivos tricíclicos (ATC) como terapias de primera línea debido a las preocupaciones sobre los efectos secundarios y los problemas de seguridad.1-3 sin embargo, estos agentes tienen usos clínicos importantes, tanto para indicaciones aprobadas como no aprobadas, y diversas propiedades farmacológicas que los distinguen entre sí, así como de muchos de los «antidepresivos más nuevos».,»
Once ATC están disponibles en los Estados Unidos (Tabla 1). Esto es lo que dice la evidencia sobre cuándo y cómo usarlos para tratar una variedad de trastornos psiquiátricos, junto con nuestras recomendaciones sobre cómo reducir el riesgo de efectos secundarios.
indicaciones y usos no autorizados
Las propiedades farmacológicas de los Act los hacen muy versátiles (recuadro 1).4 la depresión mayor y los trastornos de ansiedad (como el trastorno obsesivo compulsivo ) son las principales indicaciones aprobadas por la FDA para los ATC. Otras indicaciones aprobadas son ansiedad (doxepina) y enuresis infantil (imipramina)., Los usos comunes fuera de las etiquetas respaldados por la literatura científica incluyen trastorno de pánico, fobia social, insomnio, trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH), migraña, síndromes de dolor crónico, eyaculación precoz, trastornos por abuso de sustancias y trastornos de la alimentación, por nombrar algunos.,
depresión mayor para tratar el trastorno depresivo mayor, la Asociación Psiquiátrica Americana recomienda inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), bupropión, venlafaxina, y la amina secundaria TCAs desipramina y nortriptilina como terapia «óptima» de primera línea para la mayoría de los pacientes.1 El Texas Medication Algorithm Project recomienda ISRS, bupropión, nefazodona, venlafaxina o mirtazapina como terapia de primera línea y enumera ATC como terapia de segunda o tercera línea para pacientes con respuesta parcial o sin respuesta a la terapia inicial.,
Adapin
PM Janimine, Sk-Pramine
Aventyl
Box 1
Los antidepresivos tricíclicos son una amplia clase de fármacos que se pueden dividir, en función del número de anillos en su núcleo, en tricíclicos y tetracíclicos. Los tricíclicos se pueden clasificar en aminas terciarias y secundarias, según el número de grupos metilo en la cadena lateral., Además, algunos médicos incluyen trazodona, un antidepresivo químicamente no relacionado con tricíclicos, tetracíclicos u otros antidepresivos conocidos, en la amplia clase de ATC.
inicialmente se hipotetizó que los ATC bloqueaban la recaptación de norepinefrina (NE) o serotonina (5HT), aumentando así los niveles de estos neurotransmisores en el receptor postsináptico. Las teorías más recientes incluyen efectos sobre los receptores pre y postsinápticos y otros neurotransmisores, como la histamina y la acetilcolina, que explican los diversos efectos secundarios de los ATC.,
los efectos relativos de bloqueo de la recaptación de norepinefrina versus los efectos de bloqueo de la recaptación de serotonina de los ATC y los efectos bioquímicos de cada fármaco se resumen en la Tabla 2. A excepción de la clomipramina, los ATC son bloqueadores de la recaptación de 5HT relativamente débiles.
aunque se recomiendan como terapias de primera línea, los ISRS y otros antidepresivos más nuevos no muestran mayor eficacia que los ATC en el tratamiento de la depresión mayor.5,6 tres metaanálisis principales7-9 no notificaron diferencias significativas en la eficacia entre las dos clases de antidepresivos. En el más grande, 9 publicado por los EE.UU., Departamento de Salud y Servicios Humanos, el 50% de los pacientes hospitalizados y el 52% de los pacientes ambulatorios respondieron a ATC, mientras que el 54% de los pacientes hospitalizados y el 47% de los pacientes ambulatorios respondieron a ISRS. En comparación con los ISRS, los ATC también pueden estar asociados con tasas más altas de remisión.7,8
la clomipramina, aprobada para el TOC, se ha utilizado durante décadas para tratar la depresión y la depresión resistente. Dos meta-análisis por el grupo danés del antidepresivo de la Universidad7, 8 mostraron que la clomipramina produjo un «efecto terapéutico perceptiblemente mejor» comparado con citalopram y paroxetine., En tres estudios principales5, 7, 8 los ATC mostraron una mayor eficacia que los ISRS en el tratamiento de la depresión melancólica.
se ha percibido que los efectos secundarios anticolinérgicos de los ATC causan tasas más altas de abandono y abandono de los pacientes, pero los estudios han mostrado resultados mixtos. En un metanálisis en el que se compararon los ISRS y los ATC, la diferencia en las tasas de abandono debido a efectos adversos fue menos significativa que la notificada anteriormente. Cuando se examinan las tasas totales de abandono escolar por cualquier motivo, la diferencia es inferior a la prevista inicialmente.,10
TOC en la práctica clínica, la mayoría de los pacientes con TOC se inician con un ISRS. Sin embargo, la clomipramina es otra opción valiosa, especialmente para pacientes que fracasan en uno o más ensayos terapéuticos con ISRS. La clomipramina puede producir un beneficio terapéutico significativo en pacientes con TOC, posiblemente debido a sus potentes propiedades de recaptación de 5-HT. En un estudio, los pacientes con síntomas de TOC que recibieron clomipramina mejoraron más que los que recibieron ISRS cuando se comparó cada clase con placebo.,11
trastorno de pánico aunque no está aprobado para el trastorno de pánico, la imipramina y la desipramina proporcionan un tratamiento eficaz, incluso en pacientes no deprimidos.12 Las dosis y los niveles plasmáticos son los mismos que los utilizados para tratar la depresión. Comience bajo (E. G., imipramina, 10 a 20 mg / d; desipramina, 10 a 25 mg/d) y aumente gradualmente durante varias semanas a las dosis terapéuticas típicas (Tabla 1). No aumente demasiado rápidamente, ya que esto puede aumentar la ansiedad o precipitar un ataque de pánico. Usos en niños los ATC se han utilizado para tratar a niños con TDAH, TOC, enuresis y depresión., La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) no recomienda ATC como tratamiento de primera línea para jóvenes que requieren farmacoterapia para trastornos depresivos, pero reconoce que algunos jóvenes con depresión pueden responder mejor a los ATC que a otros medicamentos.3