la hidratación y la nutrición son las intervenciones con mayor impacto en el curso de la diarrea aguda. El uso de escalas/puntajes clínicos de deshidratación para la evaluación de la gravedad de la deshidratación y el inicio temprano de la rehidratación puede tener un impacto positivo en los resultados.
Los medicamentos como loperamida, opiáceos, anticolinérgicos, subsalicilato de bismuto y adsorbentes no se recomiendan en la deshidratación debido a la eficacia cuestionable y los posibles efectos adversos.,
la deshidratación grave justifica el ingreso hospitalario para rehidratación con solución salina isotónica, al igual que los Estados hipernatremicos o hiponatremicos.
la incapacidad para tolerar la terapia de rehidratación oral (tro) puede requerir el ingreso hospitalario para la fluidoterapia nasogástrica o intravenosa.
soluciones de rehidratación Oral
durante la gastroenteritis, la mucosa intestinal retiene la capacidad de absorción. El sodio y la glucosa en las proporciones correctas se pueden cotransportar pasivamente con el líquido de la luz intestinal a la circulación., La rehidratación oral rápida con la solución adecuada ha demostrado ser tan eficaz como la fluidoterapia intravenosa para restaurar el volumen intravascular y corregir la acidosis.
Tabla 3. Composición de soluciones de Rehidratación Oral apropiadas (tabla abierta en una ventana nueva)
la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo Internacional de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) tienen una formulación estándar y de osmolaridad reducida de su solución de rehidratación oral.
Tabla 4., Soluciones de Rehidratación Oral OMS-UNICEF (tabla abierta en una ventana nueva)
Todos los fluidos de rehidratación disponibles comercialmente son aceptables para la terapia de rehidratación oral (tro). Contienen 2-3 g/dL de glucosa, 45-90 mEq/L de sodio, 30 mEq/L de base, y 20-25 mEq/L de potasio. Osmolalidad es de 200-310 mOsm / L.,
en niños con desnutrición aguda severa y diarrea, la solución de rehidratación oral (SRO) de baja osmolaridad (osmolaridad: 245, sodio: 75 mEq/L) con potasio Agregado (20 mmol/L) parece ser igualmente efectiva para la rehidratación exitosa como la solución de rehidratación modificada recomendada por la Organización Mundial de la salud (ReSoMal) (osmolaridad: 300, sodio: 45 mEq/L), pero logra la rehidratación más rápidamente. Ambas soluciones también son correctas para la hipopotasemia, pero la hiponatremia puede afectar a menos niños con la formulación de ORS de baja osmolaridad., Estos hallazgos indican que las SRO de baja osmolaridad pueden ser una opción en regiones donde ReSoMal no está disponible (por ejemplo, India).
Tabla 5. Composición de soluciones de Rehidratación Oral inapropiadas (tabla abierta en una ventana nueva)
los fluidos transparentes tradicionales no son apropiados para la TRO. Muchos contienen concentraciones excesivas de CHO y bajas concentraciones de sodio. La proporción inadecuada de glucosa a sodio deteriora la absorción de agua, y la gran carga osmótica crea una diarrea osmótica, empeorando aún más el grado de deshidratación.,
ORT para la deshidratación leve o moderada
la deshidratación leve o moderada generalmente se puede tratar de manera muy efectiva con ORT.
el Vómito generalmente no es una contraindicación para la ORT. Si se observa evidencia de obstrucción intestinal, IEO o abdomen agudo, entonces se indica rehidratación intravenosa.
Calcular el déficit de líquidos. Los hallazgos físicos consistentes con deshidratación leve sugieren un déficit de líquidos del 5% del peso corporal en bebés y del 3% en niños., La deshidratación moderada ocurre con un déficit de líquidos del 5-10% en lactantes y del 3-6% en niños (Ver Tabla 1 y tabla 2). El déficit de líquidos debe ser reemplazado durante 4 horas. El cambio reciente documentado en el peso sigue siendo el estándar para calcular el déficit de fluidos si los valores están disponibles. (Esto es especialmente útil con los bebés, ya que tienen visitas relativamente frecuentes de cuidado infantil que incluyen controles de peso.)
la solución de rehidratación oral debe administrarse en volúmenes pequeños muy frecuentemente para minimizar la distensión gástrica y los vómitos reflejos., En general, 5 mL de solución de rehidratación oral cada minuto se tolera bien. La ingesta y la producción por hora deben ser registradas por el cuidador. A medida que el niño se rehidrata, los vómitos a menudo disminuyen y se pueden usar volúmenes de líquido más grandes.
si el vómito persiste, se puede utilizar temporalmente la perfusión de la solución de rehidratación oral a través de una sonda nasogástrica para lograr la rehidratación. También se puede administrar líquido intravenoso (20-30 mL/kg de solución isotónica de cloruro sódico al 0,9% durante 1-2 h) hasta que se tolere la rehidratación oral., Según una revisión sistemática Cochrane, por cada 25 niños tratados con tro por deshidratación, uno falla y requiere terapia intravenosa.
reemplazar las pérdidas continuas de heces y emesis (volumen estimado y reemplazar) además de reemplazar el déficit de líquidos calculado.
Se puede iniciar una dieta adecuada a la edad tan pronto como el niño sea capaz de tolerar la ingesta oral.
deshidratación grave
se requiere evaluación de laboratorio y rehidratación intravenosa., La causa subyacente de la deshidratación debe determinarse y tratarse adecuadamente.
La Fase 1 se centra en el manejo de emergencias, la restauración de la integridad hemodinámica. La deshidratación severa se caracteriza por un estado de shock hipovolémico que requiere tratamiento rápido. El manejo inicial incluye la colocación de una vía intravenosa o intraósea y la administración rápida de 20 mL / kg de un cristaloide isotónico (por ejemplo, solución de Ringer lactato, cloruro de sodio al 0,9%). Dependiendo de la gravedad de la deshidratación, se pueden requerir bolos adicionales de líquido., El niño debe ser reevaluado con frecuencia para determinar la respuesta al tratamiento. A medida que se repone el volumen intravascular, la taquicardia, la recarga capilar, la producción de orina y el estado mental deben mejorar. Si no se observa mejoría después de 60 mL / kg de administración de líquidos, se deben considerar otras etiologías de shock (por ejemplo , cardíaco, anafiláctico, séptico). La monitorización hemodinámica y el soporte inotrópico pueden estar indicados.
La Fase 2 se centra en el reemplazo del déficit no abordado después de la fase 1, el suministro de fluidos de mantenimiento y el reemplazo de las pérdidas en curso., Los requerimientos de fluidos de mantenimiento son iguales a las pérdidas de fluidos medidas (orina, heces) más las pérdidas de fluidos insensibles. La pérdida normal de líquido insensible es de aproximadamente 400-500 mL / m2 de superficie corporal y puede aumentar por factores como fiebre y taquipnea.,
alternativamente, los requisitos de fluidos de mantenimiento diario (sin incluir la pérdida patológica continua) se pueden estimar aproximadamente de la siguiente manera:
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menos de 10 kg = 100 mL/kg
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10-20 kg = 1000 + 50 mL/kg por cada kg superior a 10 kg
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Más de 20 kg = 1500 + 20 ml/kg por cada kg de más de 20 KG
la deshidratación severa por examen clínico sugiere un déficit de líquidos del 10-15% del peso corporal en bebés y del 6-9% del peso corporal en niños mayores., El líquido de mantenimiento diario se suma al déficit de líquidos. En general, la administración recomendada es la mitad de este volumen administrado durante 8 horas y la administración del resto durante las siguientes 16 horas. Las pérdidas continuas (por ejemplo, emesis, diarrea) deben reemplazarse rápidamente.
si el niño es isonatrémico (130-150 mEq / L), el déficit de sodio incurrido generalmente se puede corregir administrando el déficit de líquidos restante después de la fase 1 más mantenimiento como dextrosa al 5% en cloruro de sodio al 0,45-0,9%., Se puede añadir potasio (20 mEq/l de cloruro de potasio) al líquido de mantenimiento una vez que se haya establecido la producción de orina y los niveles séricos de potasio estén dentro de un rango seguro.
un abordaje alternativo al abordaje de la terapia de déficit es la terapia de reemplazo rápido. Con este enfoque, a un niño con deshidratación isonatrémica grave se le administra 20-40 mL/kg de solución isotónica de cloruro de sodio o solución de Ringer lactato durante 15-60 minutos. A medida que se restablece la perfusión, el niño mejora y es capaz de tolerar una solución de rehidratación oral durante el resto de su rehidratación., Este enfoque no es apropiado para la deshidratación hipernatrémica o hiponatrémica.
deshidratación Hiponatremica
El tratamiento de fase 1 de la deshidratación hiponatremica es idéntico al de la deshidratación isonatremica. Se debe administrar una expansión rápida del volumen con 20 mL/kg de solución isotónica de cloruro sódico (0,9%) o solución de Ringer lactato y repetirla hasta que se restablezca la perfusión.
hiponatremia grave (< 130 mEq / L) indica pérdida adicional de sodio en exceso de pérdida de agua., En el tratamiento de fase 2, la rehidratación se calcula como para la deshidratación isonatrémica. El déficit de sodio adicional debe calcularse y añadirse a los fluidos de rehidratación. El déficit puede ser calculado para restaurar el sodio a 130 mEq/L y administrado durante 48 horas, de la siguiente manera:
un enfoque simplificado es usar dextrosa al 5% en cloruro de sodio al 0,9% como líquido de reemplazo. El sodio se controla de cerca, y la cantidad de sodio en el líquido se ajusta para mantener una corrección lenta (aproximadamente < 0.5 mEq/L/h, con un objetivo de corrección de 8 mEq/L durante 24 horas).,
es imperativo reevaluar con frecuencia el nivel de sodio sérico durante la corrección. La corrección rápida de la hiponatremia crónica (>2 mEq/L/h) se ha asociado con mielinólisis Pontina central. La corrección parcial rápida de la hiponatremia sintomática no se ha asociado con efectos adversos. Por lo tanto, si el niño es sintomático (convulsiones), se indica una corrección parcial más rápida. Para la corrección parcial rápida de la hiponatremia sintomática puede utilizarse una solución de cloruro sódico hipertónica (3%) (0,5 mEq/mL)., Una dosis en bolo de 4 mL/kg aumenta el sodio sérico en 3-4 mEq/L.
deshidratación Hipernatremica
El manejo de la deshidratación hipernatremica en fase 1 es idéntico al de la deshidratación isonatremica. Se debe administrar y repetir una expansión rápida del volumen con 20 mL/kg de solución isotónica de cloruro sódico o solución de Ringer lactato hasta que se restablezca la perfusión.
Se pueden seguir con éxito regímenes variados para lograr la corrección de la hipernatremia grave (>150 mEq / L)., En el manejo de la fase 2, el objetivo más importante es restablecer el volumen intravascular si no se ha hecho ya en el estadio 1 y devolver los niveles de sodio sérico hacia el rango de referencia en no más de 10 mEq/L / 24h. la corrección rápida de la deshidratación hipernatrémica puede tener consecuencias neurológicas desastrosas, incluyendo edema cerebral y muerte.
el enfoque más cauteloso es planificar una corrección lenta del déficit de líquidos durante 48 horas. Tras una adecuada expansión del volumen intravascular, se deben iniciar los líquidos de rehidratación con dextrosa al 5% en cloruro sódico al 0,9%., Los niveles séricos de sodio deben evaluarse cada 2-4 horas. Si el sodio ha disminuido en menos de 0,5 mEq / L / h, entonces el contenido de sodio del líquido de rehidratación disminuye. Esto permite una lenta corrección controlada del estado hipernatremico.
la hiperglucemia y la hipocalcemia a veces se asocian con deshidratación hipernatrémica. Deben monitorizarse estrechamente los niveles séricos de glucosa y calcio.,
manejo farmacológico
tenga en cuenta lo siguiente:
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Los agentes antidiarreicos no se recomiendan debido a una alta incidencia de efectos secundarios que incluyen letargo, depresión respiratoria y coma.
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los antibióticos empíricos de rutina deben evitarse y pueden empeorar algunos estados específicos de enfermedad diarreica (por ejemplo, síndrome hemolítico-urémico, Clostridium difficile).
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Los antieméticos de venta libre no se recomiendan debido a los efectos secundarios que incluyen somnolencia y rehidratación oral alterada.,
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en un estudio de 170 niños de 3 meses a 5 años con diarrea aguda con vómitos y algo de deshidratación, los que recibieron tratamiento con una dosis única de ondansetrón oral (n = 85) y protocolos estándar de deshidratación mostraron una rehidratación más rápida, menos episodios de vómitos y mejor satisfacción del cuidador que los que recibieron placebo y el manejo estándar de la deshidratación (n = 85).,
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en un estudio en el Departamento de emergencias, se observó que el ondansetrón disminuye la probabilidad de vómitos, aumenta la ingesta oral y disminuye la duración de la estadía en el Departamento de emergencias, pero no se observaron efectos significativos en las tasas de hospitalización ni en los resultados a largo plazo.,
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en un estudio más reciente de 1313 niños italianos con gastroenteritis aguda, los investigadores encontraron que en los niños para quienes la rehidratación oral inicial falló, una sola dosis oral de ondansetrón redujo la necesidad de hidratación intravenosa, así como el porcentaje de aquellos que continuaron vomitando. En comparación, la domperidona fue ineficaz para el alivio sintomático del vómito durante la gastroenteritis aguda.
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dimenhidrinato, aunque se utiliza en Europa y Canadá, no se ha encontrado para mejorar la rehidratación oral.