desde su introducción, El tar ha llevado a disminuciones significativas en la morbilidad y mortalidad asociadas al SIDA . Estos beneficios son, en parte, el resultado de la recuperación parcial del sistema inmunológico, que se manifiesta por el aumento de los recuentos de linfocitos T CD4+ y la disminución de las cargas virales plasmáticas del VIH-1 ., Después del inicio de la terapia antirretroviral, las infecciones oportunistas (IO) y otros acontecimientos relacionados con el VIH siguen ocurriendo como consecuencia de un retraso en la recuperación de la inmunidad adecuada .
algunos pacientes que inician el tratamiento antirretroviral experimentan síntomas únicos durante la recuperación del sistema inmunitario. En estos pacientes, el deterioro clínico se produce a pesar del aumento del recuento de linfocitos T CD4 + y la disminución de la carga viral plasmática del VIH-1 . Este deterioro clínico es el resultado de una respuesta inflamatoria o «desregulación» del sistema inmune tanto a patógenos subclínicos intactos como a antígenos residuales ., Las manifestaciones clínicas resultantes de este síndrome son diversas y dependen del agente infeccioso o no infeccioso involucrado. Estas manifestaciones incluyen linfadenitis inducida por micobacterias, reacciones de tuberculosis paradójica , empeoramiento de la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), recurrencia de criptococosis y neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP), retinitis por citomegalovirus (CMV), culebrilla y hepatitis viral , así como fenómenos no infecciosos .,
debido a que el deterioro clínico ocurre durante la recuperación inmune, este fenómeno ha sido descrito como enfermedad de restauración inmune (IRD), síndrome de reconstitución inmune (IRS) y reacciones paradójicas. Dado el papel de la respuesta inflamatoria del huésped en este síndrome, el término síndrome Inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS) se ha propuesto y se ha convertido en el término más utilizado y aceptado para describir la entidad clínica. Las posibles etiologías infecciosas y no infecciosas del IRIS se resumen en la tabla 1.,
hasta la fecha, no se han realizado ensayos terapéuticos prospectivos sobre el tratamiento del IRIS. Toda la evidencia sobre el manejo de IRIS en la literatura se refiere a informes de casos y series de casos pequeños que informan sobre la práctica de manejo., Esto no proporciona evidencia confiable con respecto a la seguridad o eficacia de estos enfoques, sino simplemente orientación con respecto a la práctica de otros en el manejo de esta condición difícil. En los casos graves en los que la interrupción de la terapia antirretroviral es una posibilidad, se deben considerar las desventajas potenciales de la interrupción del tratamiento, como el desarrollo de resistencia viral o la progresión del SIDA.
patogénesis del IRIS
a pesar de las numerosas descripciones de las manifestaciones del IRIS, su patogénesis sigue siendo en gran medida especulativa., Las teorías actuales sobre la patogénesis del síndrome involucran una combinación de carga antigénica subyacente, el grado de restauración inmunitaria después de la TARGA y la susceptibilidad genética del huésped. Estos mecanismos patógenos pueden interactuar y probablemente dependen de la carga subyacente de agentes infecciosos o no infecciosos.
ya sea provocada por un agente infeccioso o no infeccioso, la presencia de un estímulo antigénico para el desarrollo del síndrome parece necesaria. Este estímulo antigénico puede ser organismos intactos, «clínicamente silenciosos» o organismos muertos o moribundos y sus antígenos residuales., El IRIS que ocurre como resultado del» desenmascaramiento » de una infección clínicamente silenciosa se caracteriza por una inflamación exuberante atípica y/o una presentación clínica acelerada que sugiere una restauración de la inmunidad específica del antígeno. Estas características diferencian al IRIS de las infecciones oportunistas incidentales que se producen en el tratamiento antirretroviral como resultado del retraso en la inmunidad adecuada.
ejemplos de IRIS en respuesta a organismos intactos incluyen, pero no se limitan a, el desenmascaramiento de la infección criptocócica latente y la infección con el complejo Mycobacterium avium (MAC) ., Los síntomas del IRIS notificados con mayor frecuencia en respuesta a infecciones tratadas previamente o parcialmente tratadas incluyen informes de empeoramiento clínico y recurrencia de manifestaciones clínicas de Mycobacterium tuberculosis (TB) y meningitis criptocócica tras el inicio de la terapia antirretroviral . En las causas no infecciosas del IRIS, la autoinmunidad a antígenos innatos juega un papel probable en el síndrome. Los ejemplos incluyen la exacerbación de la artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunes ., Dado el papel de este estímulo antigénico, la frecuencia y las manifestaciones del IRIS en una población dada pueden estar determinadas por la prevalencia de infecciones oportunistas y no oportunistas al inicio de la ART.
el mecanismo que recibe la mayor atención implica la teoría de que el síndrome se precipita por el grado de restauración inmunitaria después de la ART. Al evaluar esta teoría, los investigadores han examinado la asociación entre los recuentos de células CD4 y las cargas virales y el riesgo de IRIS., Algunos estudios sugieren diferencias en los perfiles de CD4 basales o en la carga viral cuantitativa al inicio de la Targ o en su tasa de cambio durante la TARGA entre pacientes con IRIS y no IRIS , mientras que otros estudios demuestran solo tendencias o ninguna diferencia significativa entre pacientes con IRIS y no IRIS . Estas diferencias inmunológicas entre los grupos han sido difíciles de verificar debido al pequeño número de casos de IRIS y la falta de grupos de control. Un mecanismo inmunológico alternativo puede implicar cambios cualitativos en la función de los linfocitos o en la expresión fenotípica de los linfocitos., Por ejemplo, después de la ART, se observa un aumento en los tipos de células CD4 de memoria posiblemente como resultado de la redistribución del tejido linfoide periférico . Este fenotipo CD4 está preparado para reconocer estímulos antigénicos previos, y por lo tanto puede ser responsable de las manifestaciones del IRIS observadas poco después de la iniciación de la ART. Después de esta redistribución, las células T naïve aumentan y se cree que son responsables del aumento cuantitativo posterior en los recuentos de células CD4 ., Estos datos sugieren que el IRIS puede deberse a una combinación tanto de restauración cuantitativa de la inmunidad como de función cualitativa y expresión fenotípica observada poco después del inicio de la ART.
el tercer supuesto mecanismo patógeno para el IRIS implica la susceptibilidad genética del huésped a una respuesta inmune exuberante al estímulo antigénico infeccioso o no infeccioso tras la restauración inmune. Aunque la evidencia es limitada, El transporte de alelos HLA específicos sugiere asociaciones con el desarrollo de IRIS y patógenos específicos ., El aumento de los niveles de interleucina-6 (IL-6) en pacientes con IRIS puede explicar la exuberante respuesta Th1 a antígenos micobacterianos en sujetos con IRIS clínico . Tales predisposiciones genéticas pueden explicar parcialmente por qué las manifestaciones del IRIS difieren en pacientes con carga antigénica y respuestas inmunológicas similares a la ART.
Epidemiología del IRIS
a pesar de las numerosas descripciones de las causas infecciosas y no infecciosas del IRIS, la incidencia general del síndrome en sí sigue siendo en gran medida desconocida., Los estudios realizados hasta la fecha son a menudo retrospectivos y se centran en manifestaciones específicas del IRIS, como el IRIS asociado a la tuberculosis (TB-IRIS). En un amplio análisis retrospectivo que examinó todas las formas de IRIS, 33/132 (25%) de los pacientes presentaron uno o más episodios de enfermedad después de iniciar el tratamiento antirretroviral . Otros análisis de cohortes que examinan todas las manifestaciones del IRIS estiman que el 17-23% de los pacientes que inician ART desarrollarán el síndrome . Otro estudio retrospectivo grande informó que 32% de los pacientes con coinfección por M. tuberculosis, M. avium complex o Cryptococcus neoformans desarrollaron IRIS después de iniciar ART.,
los factores de riesgo identificados para el desarrollo de IRIS en una cohorte incluyeron el sexo masculino, un intervalo más corto entre el inicio del tratamiento para la OI y el inicio de la TAR, una rápida caída del ARN del VIH-1 después de la TAR y ser naïve a la TAR en el momento del diagnóstico de la OI . Otros predictores significativos también han incluido una edad más joven, un porcentaje basal de células CD4 más bajo, un recuento de células CD4 más bajo al inicio del tratamiento antirretroviral y una relación basal de células CD4 a CD8 más baja . Cabe señalar cohortes difieren sustancialmente en las poblaciones de estudio y el tipo de IRIS (es decir,, TB-IRIS solamente) examinado, haciendo las conclusiones con respecto a los factores de riesgo para IRIS difícil. Los factores clínicos asociados al desarrollo del IRIS se presentan en la Tabla 2.
continúan apareciendo reportes de casos que describen diferentes manifestaciones clínicas del IRIS, expandiendo el espectro clínico del síndrome., Debido a que la definición de IRIS es una de sospecha clínica y los criterios específicos de la enfermedad aún no se han desarrollado, determinar la verdadera incidencia será difícil. En conjunto, estos estudios sugieren que el IRIS puede afectar a una proporción sustancial de pacientes con VIH que inician la terapia antirretroviral. Los futuros estudios epidemiológicos y genéticos realizados en diversas cohortes serán importantes para determinar la importancia de la susceptibilidad del huésped y las infecciones oportunistas subyacentes en el riesgo de desarrollar IRIS.,
manifestaciones específicas de la enfermedad del IRIS
con el fin de ayudar a los médicos en el manejo del IRIS, revisamos la epidemiología, las características clínicas y las opciones de tratamiento para las manifestaciones infecciosas comunes del IRIS. Además, también se revisan las manifestaciones asociadas con morbilidad y mortalidad significativas, como la vitritis de recuperación inmune asociada al CMV (IRV) o la uveítis de recuperación inmune (IRU). Se presentan las opciones de tratamiento y sus pruebas., Hasta que se desarrollen pautas específicas de la enfermedad para el IRIS, el tratamiento debe basarse en la evidencia existente e individualizarse de acuerdo con la gravedad de la presentación.
Mycobacterium tuberculosis IRIS
Epidemiología
Mycobacterium tuberculosis (TB) es uno de los patógenos más frecuentemente notificados asociados con el IRIS. Narita et al realizaron el primer estudio prospectivo para evaluar la incidencia de respuestas paradójicas en pacientes en tratamiento de TB y posteriormente iniciaron con ART. De los 33 pacientes coinfectados por VIH/TB que recibieron terapia dual, 12 (36%) desarrollaron síntomas paradójicos ., La frecuencia de los síntomas en este grupo fue mayor que la observada en los controles infectados por el VIH que recibieron terapia contra la TB sola, lo que respalda el papel de una respuesta exagerada del sistema inmunitario en la patogénesis del síndrome. Estudios retrospectivos corroboran el hallazgo de que una proporción significativa de pacientes coinfectados por VIH/TB sometidos a TARGA tienen síntomas compatibles con el IRIS, con estimaciones que oscilan entre 7-45% .
la asociación entre un menor retraso entre el inicio del tratamiento de la TB y el inicio de la ART es un área de debate., Si bien algunos investigadores no han encontrado diferencias en el tiempo desde la terapia de la tuberculosis hasta el inicio de la terapia antirretroviral entre sujetos con IRIS y no IRIS , otros han informado de diferencias significativas entre los grupos . En general, el IRIS se produjo en sujetos que iniciaron tratamiento antirretroviral en los dos meses siguientes al inicio del tratamiento contra la tuberculosis . Con base en estos y otros datos, un análisis de decisión sobre el tiempo de inicio de la terapia antirretroviral en pacientes con TB encontró que las tasas más altas de IRIS se produjeron en pacientes que iniciaron la terapia antirretroviral dentro de los dos meses posteriores al inicio de la terapia contra la TB ., Sin embargo, la retención o el aplazamiento del tratamiento antirretroviral hasta dos a seis meses de tratamiento contra la tuberculosis se relacionó con una mortalidad más alta en escenarios en los que la mortalidad relacionada con el IRIS fue inferior a 4,6%. Los informes futuros de grandes cohortes de observación prospectiva pueden ayudar a resolver esta difícil cuestión.
aunque consiste principalmente en informes de casos , TB-IRIS que afecta al sistema nervioso central (SNC) plantea un problema único. A medida que aumenta la disponibilidad de TAR en los países endémicos, la incidencia de TB-IRIS en el SNC puede aumentar. Por lo tanto, los médicos deben estar atentos en su diagnóstico.,
características clínicas
las manifestaciones clínicas más comunes de TB-IRIS son fiebre, linfadenopatía y empeoramiento de los síntomas respiratorios . También son comunes los trastornos pulmonares, como nuevos infiltrados pulmonares, linfadenopatía mediastínica y derrames pleurales . Las presentaciones extrapulmonares también son posibles, incluyendo tuberculosis diseminada con insuficiencia renal aguda asociada , respuestas inflamatorias sistémicas (SRIS) y tuberculomas intracraneales ., TB pulmonar-IRIS se puede diagnosticar por empeoramiento transitorio de las radiografías de tórax, especialmente si se dispone de radiografías antiguas para la comparación. Otros síntomas son inespecíficos e incluyen fiebre persistente, pérdida de peso y empeoramiento de los síntomas respiratorios. TB Abdominal-IRIS puede presentarse con dolor abdominal inespecífico e ictericia obstructiva.
en la mayoría de los estudios, TB-IRIS se produce dentro de los dos meses posteriores al inicio de la ART ., Entre los 43 casos de IRIS asociados a MTB, la mediana del inicio del IRIS fue de 12-15 días (rango 2-114 días), y solo cuatro de estos casos ocurrieron más de cuatro semanas después del inicio del tratamiento antirretroviral . Estos estudios sugieren que la aparición del IRIS asociado a micobacterias es relativamente poco después del inicio de la terapia antirretroviral, y los médicos deben mantener un alto nivel de vigilancia durante este período.
Las reacciones paradójicas de TB en el SNC están bien descritas en pacientes VIH negativos, e incluyen tuberculomas intracraneales en expansión, meningitis tuberculosa y lesiones de la médula espinal ., El IRIS del SNC asociado a TB también se ha notificado en pacientes VIH Positivos . En comparación con TB-IRIS sin SNC, los síntomas tienden a ocurrir más tarde, generalmente 5-10 meses después del inicio de la ART . Crump et al describieron a una paciente VIH-seropositiva en quien desarrolló linfadenopatía cervical después de cinco semanas de ART. Cinco meses después, los síntomas del SNC asociados con un tuberculoma intracraneal en expansión aparecieron después del inicio del tratamiento antituberculoso. La morbilidad significativa en este caso ilustra la importancia de mantener una alta sospecha clínica para la enfermedad, particularmente en áreas endémicas.,
Treatment
Treatment for mycobacterial-associated IRIS depends on the presentation and disease severity. La mayoría de los pacientes presentan presentaciones no potencialmente mortales que responden a la institución de terapia antituberculosa apropiada. Sin embargo, se describe una gama de presentaciones potencialmente mortales , como la insuficiencia renal aguda y el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), que tienen una morbilidad y mortalidad significativas. La morbilidad y la mortalidad también pueden ser mayores en entornos con recursos limitados en los que existen opciones de gestión limitadas., Dado que la patogénesis del síndrome es inflamatoria, los corticosteroides sistémicos o los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden aliviar los síntomas. En estudios donde se mencionó la terapia para el IRIS, el uso de corticosteroides fue variable y anecdóticamente efectivo. Los tratamientos iban desde 40 mg de metilprednisolona intravenosa cada 12 horas hasta 20-70 mg/día de prednisona durante 5-12 semanas. Estas prácticas reflejan la falta de evidencia de ensayos controlados para el uso de agentes antiinflamatorios en el IRIS. Un ensayo aleatorizado controlado con placebo que examinó dosis de prednisona 1.,5 mg / kg / día durante dos semanas seguido de 0,75 mg/kg / día durante dos semanas en TB leve a moderada-IRIS está actualmente en marcha en Sudáfrica. Hasta que se disponga de datos, es razonable administrar corticosteroides para casos graves de IRIS, como compresión traqueal debida a linfadenopatía, linfadenitis refractaria o debilitante, o síntomas respiratorios graves, como estridor y SDRA. La interrupción de la terapia antirretroviral rara vez es necesaria, pero podría considerarse en situaciones potencialmente mortales.,
en pacientes VIH negativos, el uso de corticosteroides adyuvantes en la meningitis tuberculosa proporciona evidencia de mejora de la supervivencia y disminución de las secuelas neurológicas en comparación con el tratamiento estándar solo . Una vez excluidas otras etiologías infecciosas, se debe iniciar o continuar el tratamiento antituberculoso estándar según lo dicte la situación clínica, y se debe considerar un ciclo de tratamiento con corticosteroides para TB-IRIS del SNC. La continuación de la terapia antirretroviral es deseable, aunque su interrupción puede ser necesaria en casos que no responden o en aquellos que presentan síntomas neurológicos avanzados.,
IRIS micobacteriano atípico
Epidemiología
Además de la tuberculosis, las micobacterias atípicas también se notifican con frecuencia como patógenos causantes en el IRIS. Las observaciones tempranas que involucraron presentaciones atípicas de Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) se observaron primero con el tratamiento con zidovudina . Los informes de presentaciones atípicas de Mycobacterium tuberculosis (MTB) y MAC aumentaron en frecuencia con la introducción de inhibidores de la proteasa y ART. En cohortes más grandes, la MAC sigue siendo la micobacteria atípica más frecuentemente reportada ., En la tabla 1 se hace referencia a otras micobacterias atípicas raramente asociadas al IRIS.
características clínicas
en general, el IRIS asociado a MAC se presenta típicamente con linfadenitis, con o sin formación y supuración de abscesos . Otras presentaciones menos comunes incluyen insuficiencia respiratoria secundaria al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) , lepra , piomiositis con abscesos cutáneos , enfermedad intraabdominal y compromiso de articulaciones , piel, tejidos blandos y columna vertebral .
varios estudios han caracterizado el tiempo de aparición del IRIS asociado a micobacterias., En un estudio de linfadenitis MAC, la aparición de una enfermedad febril fue el primer signo de IRIS y se produjo entre 6 y 20 días después del inicio del tratamiento antirretroviral . En otro estudio, la mediana del intervalo de tiempo desde el inicio del tratamiento antirretroviral hasta el desarrollo de linfadenitis por micobacterias fue de 17 días (rango 7-85 días) .
tratamiento
Al igual que con TB-IRIS, la evidencia para el tratamiento del IRIS debido a micobacterias atípicas es escasa. Ocasionalmente, se reporta anecdóticamente la escisión quirúrgica de ganglios profundamente agrandados o el desbridamiento de áreas necróticas ., Sin embargo, la curación es a menudo pobre dejando senos paranasales grandes y persistentes. La aspiración con aguja es otra opción para ganglios agrandados, fluctuantes y sintomáticos. De lo contrario, el tratamiento es similar a TB-IRIS (ver Mycobacterium tuberculosis IRIS – Treatment).
infección por citomegalovirus
Epidemiología
en la era pre-ART, la retinitis por CMV, una enfermedad potencialmente visual, tuvo una alta incidencia anual y fue una de las morbilidades asociadas al SIDA más significativas ., Después de la introducción de la TARGA, Jacobson et al describieron cinco pacientes diagnosticados con retinitis por CMV 4-7 semanas después del inicio de la TARGA. Especularon que una respuesta inflamatoria inducida por TARGA puede ser responsable de desenmascarar una infección subclínica . Además de la retinitis clásica por CMV, la ART condujo a nuevas manifestaciones clínicas de la infección, denominadas vitritis de recuperación inmune (IRV) o uveítis de recuperación inmune (IRU), en pacientes previamente diagnosticados con retinitis inactiva por CMV relacionada con el SIDA ., A diferencia de la inflamación intraocular mínima de la retinitis clásica por CMV, estas manifestaciones exhiben una inflamación ocular significativa del segmento posterior que se cree que se debe a la presencia de antígenos o proteínas residuales del CMV que sirven como estímulo antigénico para el síndrome . Las manifestaciones clínicas incluyen deterioro de la visión y flotadores.
en una cohorte retrospectiva, el IRIS relacionado con CMV fue común (6/33 de los casos de IRIS, o 18%) ., En cohortes prospectivas, la vitritis sintomática se produjo en el 63% (tasa de incidencia 83 por 100 p-Año) de los respondedores a ART que tenían un diagnóstico previo de retinitis por CMV pero tenían enfermedad inactiva al inicio del tratamiento antirretroviral. La mediana de tiempo desde el inicio de la terapia antirretroviral hasta la VRI fue de (43 semanas). Otro estudio prospectivo grande de vigilancia identificó a 374 pacientes con antecedentes de retinitis por CMV que afectaban a 539 ojos. Treinta y uno de los 176 respondedores a ART (17,6%) fueron diagnosticados con Uli., El sexo masculino, el uso de ART, un mayor recuento de células CD4 y la afectación del polo posterior de la retina como factores asociados con un menor riesgo de desarrollar Uli, mientras que el uso previo de inyecciones intravítreas de cidofovir, lesiones retinianas grandes y una recuperación inmunitaria adecuada con ART se asociaron con un mayor riesgo.
características clínicas & tratamiento
el diagnóstico de manifestaciones oculares del IRIS requiere un alto nivel de sospecha., Además de los signos de retinitis, los síntomas inflamatorios incluyen vitritis, papilitis y edema macular, lo que resulta en síntomas de pérdida de la agudeza visual y flotadores en los ojos afectados. El tratamiento de la retinitis por CMV asociada al IRIS y el IRV puede incluir terapia anti-CMV con ganciclovir o valganciclovir. Sin embargo, la aparición de ULI en pacientes que reciben terapia anti-CMV pone en duda su uso . El uso de corticosteroides sistémicos ha sido exitoso, y el IRV puede requerir inyecciones perioculares de corticosteroides ., Debido a su morbilidad significativa y a las diferentes presentaciones temporales, los médicos deben mantener un alto nivel de vigilancia para las manifestaciones oculares del IRIS asociado al CMV.
infección por el virus de la varicela zóster
Epidemiología
con la introducción de inhibidores de la proteasa, se observaron tasas crecientes de herpes zóster en pacientes infectados por VIH. En dos estudios en los que se compararon pacientes con Tarv y no Tarv se notificó un aumento de los casos incidentes de zoster y tasas estimadas en 6,2-9,0 casos por 100 personas–Año, de tres a cinco veces más altas que las tasas observadas en la era anterior a la TARVA ., Mientras que en otro estudio no se notificó ninguna diferencia en la incidencia general entre las eras TARGA (3,2 casos por 100 años-persona), el uso de TARGA se asoció con un aumento de las probabilidades de desarrollar un brote incidente de zóster (OR = 2,19, intervalo de confianza del 95%: 1,49 a 3,20). Estos estudios sugieren que el tratamiento antirretroviral puede desempeñar un papel en el aumento del riesgo de zóster, que se refleja en grandes cohortes de IRIS observacionales, donde el zóster de varicela dermatomal comprende el 9-40% de los casos de IRIS . El inicio medio de la enfermedad desde el inicio de la terapia antirretroviral fue de 5 semanas (intervalo 1-17 semanas) , y no se produjeron casos antes de las 4 semanas de tratamiento ., Ambos estudios identificaron aumentos significativos en las células T CD8 como un factor de riesgo para desarrollar zóster dermatomal.
características clínicas& tratamiento
aunque las complicaciones como encefalitis, mielitis, parálisis de los nervios craneales y periféricos y necrosis aguda de la retina pueden ocurrir en pacientes con VIH inmunocomprometidos, la gran mayoría de los pacientes exhiben compromiso dermatomal típico o atípico sin diseminación ni síntomas sistémicos .,
un ensayo aleatorizado y controlado demostró que el aciclovir oral es eficaz para el zóster dermatomal en pacientes infectados por el VIH, facilitando la curación y acortando el tiempo de dolor asociado al zóster . Su uso en casos de varicela zóster IRIS parece ser de beneficio clínico . El beneficio de los corticosteroides en combinación con aciclovir en la varicela aguda zoster se ha demostrado en dos grandes ensayos aleatorizados y controlados., La combinación de corticosteroides y aciclovir redujo los tiempos de curación, mejoró el dolor agudo y la calidad de vida, pero no afectó la incidencia ni la duración de la neuralgia posherpética . La incidencia de neuralgia posherpética en individuos inmunocompetentes no difiere significativamente de los pacientes infectados por el VIH, pero aumenta con el aumento de la edad del paciente ., El tratamiento sintomático exitoso con opioides, antidepresivos tricíclicos, Gabapentina y parches de lidocaína tópica individualmente o en combinación ha demostrado ser beneficioso y debe intentarse en pacientes VIH con neuralgia posherpética como complicación del herpes zóster IRIS.
infección por Cryptococcus neoformans
Epidemiología
Se desconoce la incidencia exacta del IRIS asociado a C. neoformans. Se informa con poca frecuencia en cohortes de IRIS en general, y muchos casos aparecen como informes de casos individuales., La mayoría de los casos de iris criptocócico representan la reactivación de los casos tratados previamente , lo que sugiere una reacción inmunológica a la enfermedad tratada de forma incompleta o una reacción inflamatoria a los antígenos residuales. Aunque se han reportado casos de linfadenitis criptocócica y mediastinitis , la mayoría de los casos de iris criptocócica se presentan como meningitis. De 41 casos bien documentados de meningitis criptocócica del IRIS, 33 (80%) resultan como reactivación de C., neoformans meningitis, ilustrando la importancia de mantener una alta sospecha clínica para pacientes en riesgo de IRIS criptocócico, incluso en aquellos previamente tratados.
características clínicas
c. Los síntomas de la meningitis del IRIS inducida por neoformans varían en su aparición de siete días a diez meses después del inicio de la terapia antirretroviral, con 20 (49%) dentro de las cuatro semanas de tratamiento . En un estudio, los pacientes con meningitis del IRIS relacionada con C. neoformans se compararon con la meningitis típica de C. neoformans relacionada con el SIDA. Pacientes con C., la meningitis del IRIS relacionada con neoformans no mostró diferencias en la presentación clínica. Sin embargo, los pacientes con IRIS relacionados con C. neoformans exhibieron niveles plasmáticos basales más altos de ARN del VIH y títulos de antígeno criptocócico del LCR, presiones de apertura, recuentos de leucocitos y niveles de glucosa más altos. Además, los pacientes con IRIS tenían más probabilidades de iniciar el tratamiento antirretroviral dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico previo de meningitis por C. neoformans. La mayoría de los casos documentados de meningitis del IRIS inducida por C. neoformans han ocurrido en pacientes con recuentos de CD4 < 100 células / mm3 .,
tratamiento
Un estudio reciente evaluó terapias combinadas antifúngicas en el tratamiento de la meningitis por C. neoformans en pacientes con VIH. Aunque se observaron reducciones significativas de logs en las unidades formadoras de colonias con todas las combinaciones, un número considerable de pacientes permanecieron con cultivo positivo 2 semanas después del tratamiento. Puede ser importante retrasar el tratamiento antirretroviral hasta que se pueda lograr la esterilidad del LCR con combinaciones antifúngicas eficaces como la anfotericina B y la flucitosina. Sin embargo, se desconoce el momento exacto de la ART y si lograr la esterilidad del cultivo de LCR es importante para evitar el IRIS., Esto se ilustra con los casos de reactivación de meningitis criptocócica descritos en cuatro pacientes que habían recibido al menos cuatro semanas de tratamiento antifúngico antes de la ART . Es razonable administrar corticosteroides sistémicos para aliviar los efectos inflamatorios que no responden, ya que se han observado beneficios anecdóticos en estos pacientes . Además, puede ser necesario realizar punciones lumbares seriadas para controlar las elevaciones persistentes de la presión del LCR en estos pacientes . Aunque la continuación de la terapia antirretroviral se ha realizado de forma segura , la interrupción del tratamiento antiviral puede ser necesaria en casos graves o que no responden.,
otras etiologías
otras etiologías infecciosas menos comunes, así como las etiologías no infecciosas, se enumeran en la tabla 1. Debido a que estas otras etiologías infecciosas y no infecciosas son raras, no existen recomendaciones para su manejo.