Síndrome Inflamatorio de Reconstitución inmune

¿Está seguro de que su paciente tiene síndrome inflamatorio de reconstitución inmune? ¿Qué debe esperar encontrar?

• El síndrome Inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS) representa el empeoramiento de una infección preexistente reconocida (IRIS paradójico) o no reconocida (IRIS desenmascarante) en el contexto de una mejor función inmunológica.

• se ha notificado que IRIS ocurre en respuesta a muchos patógenos diferentes, pero lo más común es que represente una reacción a micobacterias (por ejemplo, Mycobacterium tuberculosis y M., complejo de avium), hongos (por ejemplo, Cryptococcus neoformans) y virus (por ejemplo, citomegalovirus y herpesvirus humano -8).

• la presentación del IRIS depende en parte del patógeno presente, pero hay una serie de características comunes:

  los que desarrollan IRIS generalmente tienen al menos una disminución de 2 log en la carga viral en respuesta a la terapia antirretroviral (ART) y casi universalmente al menos una disminución de 1 log. Cluster of differentiation (CD)4 La respuesta es variable, pero generalmente aumenta en el momento del IRIS.,las pruebas lógicas no están disponibles debido a limitaciones de recursos, la documentación de excelente adherencia a la terapia antirretroviral de primera línea puede sustituir el requisito de una respuesta virológica documentada

  la mediana del tiempo hasta el desarrollo del IRIS es de aproximadamente 1 mes después del inicio de la terapia antirretroviral, pero ocasionalmente puede presentarse hasta e incluso después de un año de terapia, particularmente en aquellos con una respuesta retardada a la terapia antirretroviral

• para el IRIS paradójico, por definición, el paciente debe tener una mejoría transitoria antes del desarrollo de nuevos síntomas síntomas existentes.,

• para desenmascarar el IRIS, debe excluirse la presentación habitual de una nueva infección oportunista (OI), es decir, que la presentación de la nueva OI que está siendo desenmascarada por el IRIS debe ser inusualmente grave o tener características clínicas atípicas.

• los hallazgos físicos del IRIS dependen del patógeno involucrado:

  Tuberculosis (TB) el IRIS se asemeja a la presentación de TB en otras circunstancias y puede manifestarse como fiebre, ganglios linfáticos nuevos o agrandados, abscesos fríos u otra afectación del tejido focal (P.,, artritis), hallazgos nuevos o empeoramiento del sistema nervioso central (por ejemplo, déficits neurológicos focales o meningismo), serositis nueva o empeoramiento (por ejemplo, signos de derrame pleural, ascitis o derrame pericárdico) y hepatoesplenomegalia.

• el IRIS del complejo Mycobacterium avium (MAC) se presenta con mayor frecuencia con fiebre y linfadenitis focal (cervical o abdominal en la mayoría de los casos), pero también puede presentarse con aumento de hepatoesplenomegalia, abscesos vertebrales y paravertebrales o nódulos subcutáneos.,

• en contraste con la meningitis criptocócica en el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) no tratado, el IRIS criptocócico generalmente se asocia con signos meníngeos debido a una reacción inflamatoria intensa y presión intracraneal elevada. Además, también pueden ocurrir enfermedades pulmonares (signos consistentes con una nueva neumonía), linfadenitis o signos neurológicos focales (de criptocócomas intracraneales o espinales).,

• el IRIS del citomegalovirus (CMV) se presenta típicamente con signos de retinitis o con signos de vitritis, uveítis, papilitis, cataratas, membranas fibrovasculares o edema macular.

¿cómo desarrolló el paciente el síndrome Inflamatorio de reconstitución inmune?

• la fisiopatología del IRIS no está bien definida, pero la opinión predominante es que el IRIS representa una restauración sobreexuberante de la respuesta inmune específica del patógeno.

¿qué individuos tienen mayor riesgo de desarrollar síndrome Inflamatorio de reconstitución inmune?,

• Los pacientes con mayor riesgo de IRIS son aquellos al inicio de la terapia antirretroviral con inmunosupresión avanzada, con ciertas infecciones oportunistas y con alto riesgo de tener infecciones oportunistas no diagnosticadas debido a sus factores de riesgo epidemiológicos.

  Los pacientes con recuentos de células T CD4 de menos de 100 células/uL tienen el riesgo más alto de desarrollar IRIS, ya que los individuos con este nivel de inmunosupresión tienen un riesgo más alto de tener OIs no diagnosticadas.,

  Los pacientes con enfermedad micobacteriana y criptocócica en el momento del inicio de la ART tienen un mayor riesgo de desarrollar IRIS con un riesgo aproximado del 15%.

  Los pacientes originarios de áreas endémicas de tuberculosis y enfermedad criptocócica tienen un mayor riesgo de desarrollar IRIS.

• la relación entre el momento de la ART durante una OI aguda y el desarrollo del IRIS es compleja y probablemente específica del patógeno.

  en TB, en estudios aleatorizados, la TARV anterior (por ejemplo, dentro de 2 semanas en comparación con a las 6 semanas) aumenta el riesgo de IRIS.,

  en Cryptococcus, los estudios prospectivos no muestran una relación entre el inicio temprano de la ART y el IRIS, aunque la ART anterior se ha asociado con un aumento de la mortalidad en la meningitis criptocócica en dos estudios aleatorizados realizados en entornos con recursos limitados.

  En otras Oi, el tra anterior no se ha asociado con el desarrollo del IRIS.

  sin embargo, en general, para la mayoría de las Oi, el posible aumento del riesgo de IRIS con tar anteriores es superado por los beneficios de supervivencia asociados con tar durante una OI aguda en un individuo con inmunosupresión avanzada., Por lo tanto, el miedo al IRIS no es una razón suficiente para aplazar el tratamiento antirretroviral en un paciente que está siendo tratado por una OI activa.

• el bajo recuento de células CD4+ o el porcentaje de CD4 al inicio del tratamiento antirretroviral se han encontrado sistemáticamente como un factor de riesgo para el IRIS.

• La mayor severidad de la infección oportunista presentadora, medida por la presencia de fungemia en Criptococo o enfermedad diseminada en tuberculosis, también se ha asociado con el desarrollo del IRIS.,

• una respuesta más robusta a la ART medida por una mayor disminución en el nivel de ácido ribonucleico (ARN) del VIH o un aumento en el recuento de células T CD4 se asocia con el IRIS.

Cuidado: hay otras enfermedades que pueden simular síndrome inflamatorio de reconstitución inmune:

• IRIS es un diagnóstico de exclusión.

• uno debe excluir otros diagnósticos potenciales incluyendo:

  fracaso del tratamiento OI o recaída Oi debido a la no adherencia, fracaso farmacológico (E. G.,

  la presentación típica de una nueva OI

  toxicidad del medicamento

¿qué estudios de laboratorio debe pedir y qué debe esperar encontrar?

resultados consistentes con el diagnóstico

• una respuesta virológica adecuada a la ART—generalmente una reducción de 2 log en la carga viral o mayor (pero al menos una reducción de 1 log).

• La mayoría de los pacientes tienen un aumento de CD4 desde el valor basal en el momento del diagnóstico del IRIS.,

resultados que confirman el diagnóstico

• IRIS es un diagnóstico de exclusión por lo que no hay un estándar de oro para el diagnóstico y no hay pruebas de laboratorio específicas disponibles.

• El diagnóstico de desenmascarar IRIS generalmente requiere confirmación microbiológica que puede requerir un procedimiento invasivo.

• en el IRIS paradójico, se deben hacer esfuerzos razonables para excluir un nuevo proceso., Por ejemplo, en una posible neumonía por IRIS paradójico a Pneumocystis jirovecii (PCP), se deben obtener muestras respiratorias para descartar otras causas de descompensación respiratoria.

¿qué estudios de imagen serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de síndrome Inflamatorio de reconstitución inmune?

• Los estudios de imagen para evaluar posibles casos de IRIS se basarán en gran medida en los síntomas de presentación del paciente.,

• para el IRIS criptocócico, se debe realizar una TC de cabeza con contraste ( $ $ $ ) antes de una punción lumbar repetida para descartar la presencia de una lesión masiva u otra contraindicación a la punción lumbar. Las personas con síntomas pulmonares se beneficiarán de una radiografía de tórax (ers).

• el CMV IRIS es un diagnóstico clínico basado en un examen oftalmológico experimentado y generalmente no requiere imágenes.

¿qué servicio o servicios de consulta serían útiles para hacer el diagnóstico y ayudar con el tratamiento?,

si decide que el paciente tiene IRIS, ¿qué terapias debe iniciar inmediatamente?

• en general, se debe continuar con la terapia antirretroviral y se debe interrumpir sólo si es absolutamente necesario si existen serias preocupaciones de posible toxicidad (por ejemplo, hipersensibilidad a nevirapina / abacavir o hepatotoxicidad grave).

• se debe iniciar o continuar la terapia antimicrobiana para el patógeno identificado.

• En general, el manejo es expectante y de apoyo.

2., Otras modalidades terapéuticas clave

• se ha demostrado que los corticosteroides, iniciados con 1,5 mg/kg/día y disminuidos durante un ciclo de 4 semanas, mejoran los síntomas y acortan el tiempo de hospitalización en el IRIS paradójico de la TB.

• Los corticosteroides también deben considerarse en otras causas de IRIS que afectan el sistema nervioso central o respiratorio.

• en el contexto de la PCP, el IRIS puede requerir prolongar el ciclo de corticosteroides más allá de lo que se recomienda normalmente como parte del tratamiento de la PCP grave.,

• anecdóticamente, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden ser útiles en casos de fiebre o dolor.

¿qué complicaciones podrían surgir como consecuencia del síndrome Inflamatorio de reconstitución inmune?

• el IRIS generalmente no se relaciona con desenlaces adversos a largo plazo, pero puede resultar en la necesidad de hospitalización o procedimientos invasivos.

• la temida consecuencia del IRIS por TB y enfermedad criptocócica es la muerte por insuficiencia respiratoria o presión intracraneal elevada., Sin embargo, con un soporte respiratorio agresivo y el manejo de la presión intracraneal elevada, como es habitual en entornos desarrollados, el IRIS rara vez es mortal.

escenarios hipotéticos:

• una preocupación frecuente es determinar el momento óptimo para iniciar la ART en el contexto de una OI aguda.

  en TB, tres estudios aleatorizados muestran que la TARV temprana (2 semanas después del inicio de la terapia antituberculosa) reduce la mortalidad en aquellos con recuentos de células T CD4+ inferiores a 50 células/uL.,

  en aquellos con TB y recuentos más altos de células T CD4
  +, parece que el tratamiento puede retrasarse de forma segura hasta aproximadamente 6 semanas después del inicio del tratamiento antituberculoso.

  en una población con alta mortalidad, la TARV temprana no afectó la tasa de mortalidad en pacientes con meningitis TB grave, probablemente debido al mal pronóstico general en esta población.

  en PCP, un estudio aleatorizado (y varios estudios retrospectivos) mostró una reducción en la progresión o muerte del síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) con el tratamiento temprano.,

  la TARV temprana en la enfermedad criptocócica condujo a un aumento de la mortalidad en dos estudios aleatorizados en entornos con recursos limitados. El aumento de la mortalidad parecía impulsado por las personas con la enfermedad más grave.

  en individuos con entornos de meningitis criptocócica menos graves (por ejemplo, estado mental normal) en entornos donde la anfotericina y el manejo agresivo de la presión intracraneal están disponibles, la TARV temprana puede reducir la muerte y la progresión del SIDA.

¿qué tan frecuente es el síndrome Inflamatorio de reconstitución inmune?,

Las estimaciones de la prevalencia de IRIS en pacientes con VIH asintomáticos que inician ART varían de 3% a 38%. Es probable que el amplio rango se deba a una serie de factores que incluyen la falta de una definición de caso consensuada para el IRIS, el grado de inmunosupresión previo al inicio del tratamiento antirretroviral y la carga de infecciones oportunistas en la población estudiada. En Occidente, donde hay tasas relativamente bajas de tuberculosis y criptococosis, las tasas están en el extremo inferior del rango indicado., Un análisis secundario de un estudio aleatorizado grande (AIDS Clinical Trials Group study A5202) informó que la prevalencia de IRIS en los 1.848 sujetos que iniciaron ART era del 2,8%. Los estudios aleatorizados sugieren que el IRIS ocurre en aproximadamente 15% de los pacientes con infecciones micobacterianas o criptocócicas que inician ART.

¿Qué patógenos son responsables de esta enfermedad?

Mycobacteria

IRIS a Mycobacterium tuberculosis generalmente ocurre dentro de los primeros 60 días de tratamiento antirretroviral., Mientras que las reacciones paradójicas también ocurren en individuos no infectados por el VIH que inician terapia antituberculosa, estas reacciones son más comunes en pacientes infectados por el VIH. Puede ser difícil distinguir entre el desenmascaramiento de una infección subclínica que estaba presente antes del inicio de la terapia antirretroviral versus la nueva adquisición de la enfermedad, ya que la tuberculosis se presenta en tasas más altas en todas las etapas de la enfermedad por VIH. Para ayudar a estandarizar los informes, la Red Internacional para el estudio del IRIS asociado al VIH (INSHI) ha establecido criterios para el diagnóstico del IRIS de TB paradójico y desenmascarado., (Disponible en: http://www.med.umn.edu/inshi/. Accessed 9 June 2014.) Los criterios INSHI para desenmascarar el IRIS de la TB requieren que el diagnóstico se realice dentro de los primeros 3 meses de inicio de la ART y que se asocie con una mayor intensidad de las manifestaciones clínicas y una respuesta inflamatoria excesiva.

el IRIS de la TB paradójica se caracteriza a menudo por el retorno de los síntomas constitucionales y el empeoramiento de los síntomas respiratorios con el empeoramiento de las lesiones parenquimatosas o el agrandamiento de los ganglios linfáticos intratorácicos en la radiografía de tórax., Los pacientes con enfermedad extrapulmonar pueden presentar un empeoramiento de la linfadenitis o derrames pleurales o reacciones potencialmente mortales como tuberculomas intracraneales en expansión, peritonitis o perforación intestinal. Sin embargo, en general, el IRIS paradójico de la tuberculosis rara vez es mortal. Aunque hay reportes de hasta un 25% de mortalidad en el IRIS de TB desenmascarada, la mortalidad con una infección oportunista activa, particularmente en recursos limitados por el tratamiento, también es alta, y estos casos mortales podrían haber muerto también sin ART, aunque probablemente con diferentes manifestaciones clínicas.,

el IRIS MAC (ya sea desenmascarado o paradójico) se presenta más comúnmente como fiebre y linfadenitis focal (y ocasionalmente supurante) (cervical o abdominal en la mayoría de los casos), generalmente dentro de los primeros 2 meses de inicio de la ART. El aumento de la hepatoesplenomegalia y el dolor abdominal también se describen comúnmente en el IRIS Mac paradójico. Informes de casos más inusuales de IRIS MAC han incluido osteomielitis, abscesos vertebrales y paravertebrales, hepatitis granulomatosa, abscesos cerebrales, empeoramiento de infiltrados pulmonares, nódulos subcutáneos e hipercalcemia., Las biopsias de los tejidos comprometidos generalmente muestran relativamente pocos bacilos ácido-rápidos con muchos granulomas bien formados. A diferencia de la MAC diseminada en un paciente con SIDA no tratado, los cultivos de médula ósea y sangre en el IRIS DE LA MAC suelen ser negativos.

patógenos fúngicos

El IRIS Criptocócico se presenta con mayor frecuencia con hallazgos en el sistema nervioso central, pero también puede presentarse con enfermedad pulmonar y / o linfadenitis.La figura 1 es un ejemplo de IRIS criptocócico., La meningitis con Iris criptocócico puede tener un recuento de glóbulos blancos del líquido cefalorraquídeo más alto y un título de antígeno criptocócico más bajo que el típico de la meningitis criptocócica en pacientes con SIDA. Comúnmente, las presiones intracraneales elevadas son un componente de la reacción del IRIS. Los cultivos de hongos del líquido cefalorraquídeo con frecuencia serán negativos. El IRIS criptocócico también puede presentarse con criptocócomas intracraneales o espinales. Tal vez debido a la persistencia a largo plazo del antígeno criptocócico, el IRIS criptocócico puede retrasarse sustancialmente después del inicio de la ART (según se informa, hasta 2 años)., INSHI también ha establecido definiciones consensuadas para desenmascarar e IRIS criptocócico paradójico.

Figura 1.

el PCP es ocasionalmente complicado por IRIS. En un gran estudio aleatorizado en los Estados Unidos en individuos con OI aguda, cuatro de 171 (2%) sujetos con PCP que iniciaron ART desarrollaron IRIS paradójico., Por lo general, el IRIS a la PCP se desarrolla dentro de las primeras 8 semanas de iniciar el tratamiento antirretroviral, a menudo después de la interrupción de los corticosteroides, y se presenta con tos recurrente, fiebre, disnea y empeoramiento de la radiografía de tórax. El lavado broncoalveolar muestra un predominio de células inflamatorias, incluyendo una relación CD4 / CD8 relativamente alta y ausencia de organismos patógenos.

Virus

Se ha documentado que los pacientes desarrollan infección por herpes zóster con una frecuencia sustancialmente mayor durante los primeros meses de tratamiento antirretroviral. Por lo general, el zóster involucra un único dermatoma y responde al aciclovir., En este sentido, hay poco que distinga el IRIS del virus de la varicela zóster del zóster que puede ocurrir a diferentes recuentos de células CD4 + durante el curso de la infección por VIH. Dada esta dificultad, algunos investigadores no consideran que esta entidad represente el IRIS verdadero al aplicar su definición de caso de IRIS. El virus de la varicela zóster IRIS también puede presentarse menos típicamente como mielitis transversa asociada con una lesión espinal focal.

el IRIS se notificó con frecuencia en respuesta al sarcoma de Kaposi (es decir, IRIS al VHH-8) después del inicio de la terapia antirretroviral., Un estudio prospectivo de Mozambique informó que la prevalencia de IRIS paradójico en pacientes que iniciaban ART con sarcoma de Kaposi era del 12% (8/69). En un estudio prospectivo en Uganda, Martin et al notificaron un empeoramiento transitorio muy frecuente de las lesiones del sarcoma de Kaposi después del inicio del tratamiento antirretroviral. Las lesiones del sarcoma de Kaposi con frecuencia se volvieron sensibles( 75%), tibias (50%), inflamadas (61%) y desarrollaron parestesias (42%) dentro de las primeras 12 semanas de inicio del tratamiento., Además, se presentaron nuevas lesiones pulmonares en 19% de los 55 pacientes iniciales de sarcoma de Kaposi, y dos de estos pacientes murieron. En un estudio se indicó que el IRIS del SK era menos frecuente cuando se utilizaba quimioterapia además del tratamiento antirretroviral (en lugar de solo el tratamiento antirretroviral) para el tratamiento del SK. Además, el IRIS del SK ocurrió con mayor frecuencia con niveles más altos de ARN del VIH, SK más avanzado y con ADN HHV-8 detectable en plasma.

en pacientes coinfectados que han iniciado tratamiento antirretroviral, se han notificado casos de IRIS al virus de la hepatitis B o al virus de la hepatitis C, que se presentan como empeoramiento de la hepatitis., Sin embargo, distinguir el IRIS de otras causas de daño hepático como la toxicidad de medicamentos o la hepatitis viral activa puede ser un desafío. El IRIS generalmente ocurre dentro de las primeras 8 semanas de inicio de la terapia antirretroviral con síntomas relativamente inespecíficos de fiebre, sudores nocturnos, náuseas, fatiga e ictericia. La biopsia hepática típicamente muestra inflamación necrotizante del hígado con aumento de la infiltración de células T CD8+. La evaluación microbiológica de otras causas de enfermedad hepática es negativa y no se observan signos de toxicidad farmacológica como eosinofilia o granulomas.,

la mayoría de los pacientes con leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) secundaria al virus John Cunningham (JC) responden favorablemente a la terapia antirretroviral, pero aproximadamente el 10% de los pacientes pueden desarrollar síntomas neurológicos nuevos o que empeoran asociados con lesiones del sistema nervioso central que muestran una mejora secundaria con agentes de contraste (un hallazgo atípico para la LMP). La biopsia en los casos de IRIS revela desmielinización extensa y la inflamación circundante.

¿cómo se puede prevenir el síndrome Inflamatorio de reconstitución inmune?,

la prevención más eficaz del IRIS implicaría el inicio de la ART antes del desarrollo de la inmunosupresión avanzada. El IRIS es poco frecuente en individuos que inician tratamiento antirretroviral con un recuento de células T CD4+ superior a 100 células/uL.

Se deben realizar esfuerzos agresivos para detectar la enfermedad micobacteriana o criptocócica asintomática antes del inicio de la ART, especialmente en áreas endémicas para estos patógenos y con recuentos de células T CD4 inferiores a 100 células / uL.,

dos estudios prospectivos aleatorizados están evaluando la prednisona y el meloxicam para la prevención de la tuberculosis paradójica IRIS.

¿Cuál es la evidencia para el manejo específico y las recomendaciones de tratamiento?

estudios aleatorizados que abordan el manejo óptimo del IRIS

Meintjes, G, Wilkinson, RJ, Morroni, C. «Randomized placebo-controlled trial of prednisone for paradoxical tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome». SIDA. vol. 24. 2010. PP. 2381-2390., (Estudio aleatorizado que comparó prednisona con placebo en 110 pacientes con IRIS de tuberculosis paradójica en Sudáfrica. La recepción de corticosteroides condujo a una disminución de los síntomas y días de hospitalización y a un aumento de la calidad de vida. Hubo un ligero aumento de las infecciones no graves en los pacientes que recibieron prednisona.)

estudios aleatorizados que abordan el momento óptimo de la terapia antirretroviral en el contexto de OI aguda

Abdool Karim, SS, Naidoo, K, Grobler, A. «Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment». New Engl J Med. vol. 365. 2011. p 1492-1501., (Estudio aleatorizado de 642 pacientes comparando temprano integrado , a finales integrado (ARTE dentro de las 4 semanas después de la finalización de la fase intensiva de la tuberculosis, versus el ARTE secuencial en la configuración de la TB y el VIH en el Sur de África. La terapia antirretroviral integrada disminuyó la mortalidad en comparación con la terapia secuencial. La segunda publicación informó una mortalidad similar en pacientes aleatorizados a cualquiera de los grupos integrados, pero disminuyó la mortalidad con el tratamiento integrado temprano en el subgrupo de pacientes con células T CD4 <50 células/uL.)

Boulware, DR, Meya, D, Muzoora, C., «ART initiation within the first 2 weeks of cryptococcal meningitis is associated with higher mortality: a multisite randomized trial»(en inglés). (Un estudio aleatorizado comparó la TARV temprana con la TARV tardía . El ensayo se suspendió prematuramente debido al exceso de mortalidad en el grupo de ART inicial . Esta diferencia ocurrió a pesar de una incidencia aparentemente similar de CM-IRIS en los dos grupos).

Havlir, DV, Kendall, MA, Ive, P. «Timing of antiretroviral therapy for HIV – 1 infection and tuberculosis». New Engl J Med. vol. 365. 2011. PP. 1482-1491., (Estudio aleatorizado de 806 pacientes con TB y VIH y recuentos de células T CD4 < 250 células / uL comparando Tarv temprana versus retardada . No hay diferencia en la mortalidad en los pacientes asignados a los diferentes grupos, pero en el subgrupo de pacientes con recuentos de células T CD4 <50 células/uL, la TARV temprana disminuyó la mortalidad en comparación con la TARV tardía .)

Makadzange, AT, Ndhlovu, CE, Takarinda, K. «Early versus delayed initiation of antiretroviral therapy for concurrent HIV infection and cryptococcal meningitis in sub-Saharan Africa». Clin Infect Dis. vol. 50. 2010. pp., 1532-1538. (54 pacientes con VIH y meningitis criptocócica tratados con fluconazol fueron aleatorizados a terapia antirretroviral inmediata o terapia antirretroviral diferida . La muerte fue más frecuente con el arte inmediato en comparación con el arte retardado .)

Török, ME, Yen, N, Chau, T. «Timing of initiation of antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus (HIV)–associated tuberculous meningitis». Clin Infect Dis. vol. 52. 2011. PP. 1374-1383. (Estudio aleatorizado de Tarv inmediata versus retardada en 253 pacientes con VIH y meningitis tuberculosa en Vietnam., La mortalidad no difirió entre aquellos asignados a los grupos inmediato y diferido .)

Zolopa, AR, Andersen, J, Komarow, L. «Early antiretroviral therapy reduces AIDS progression / death in individuals with acute opportunistic infections: a multicenter randomized strategy trial». PLoS UNO. vol. 4. 2009. pp. e5575 (aleatorizados a 282 sujetos con infecciones oportunistas agudas a ART temprana o ART diferida . La TARV temprana redujo el punto final combinado de muerte o nueva infección oportunista en comparación con la TARV diferida .)

Bicanic, T, Meintjes, G, Rebe, K., «Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-associated cryptococcal meningitis: a prospective study». J Acquir Immune Defic Syndr. vol. 51. 2009. PP. 130-134. (Estudio observacional prospectivo de 65 pacientes con CM y VIH en Sudáfrica. El 17% de los pacientes desarrollaron IRIS, pero la TARV anterior no se asoció con su desarrollo.)

Grant, P, Komarow, L, Andersen, J. » Risk factor analyses for immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) during a randomized study of early vs deferred ART during an acute opportunistic infection (ACTG A5164)». PLoS UNO. vol. 5. 2010. pp., e11416 (Secondary analysis of ACTG A5164 showing that early ART did not lead to increased rates of IRIS in a randomized study of the timing of ART.)

Laureillard, D, Marcy, o, Madec, Y. «Paradoxical tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome after early initiation of antiretroviral therapy in a randomized clinical trial». SIDA (Londres, Inglaterra). vol. 27. 2013. PP. 2577-2586. (El análisis secundario de CAMELIA mostró un aumento de las tasas de IRIS con Tarv temprana en VIH/TB.)

Luetkemeyer, AF, Kendall, MA, Nyirenda, M., «Tuberculosis immune reconstitution inflammatory syndrome in A5221 STRIDE: timing, severity and implications for HIV-TB programs». J Acquir Immune Defic Syndr. vol. 65. 2014. PP. 423-428. (Análisis secundario del estudio STRIDE que muestra un aumento de las tasas de IRIS con Tarv temprana en VIH-TB.)

Naidoo, K, Yende-Zuma, N, Padayatchi, N. «the immune reconstitution inflammatory syndrome after antiretroviral therapy initiation in patients with tuberculosis: findings from the SAPiT trial». Ann Intern Med. vol. 157. 2012. PP. 313-324., (Análisis secundario del estudio SAPiT que muestra tasas aumentadas de IRIS con Tarv temprana en VIH / TB.)

Sungkanuparph, S, Filler, SG, Chetchotisakd, P. «Cryptococcal immune reconstitution inflammatory syndrome after antiretroviral therapy in AIDS patients with cryptococcal meningitis: a prospective multicenter study». Clin Infect Dis. vol. 49. 2009. PP. 931-934.

códigos DRG y duración esperada de la estancia

la duración esperada de la estancia es variable dependiendo de los síntomas que se presenten.