terapia de meningiomas recidivantes
los Meningiomas que recidivan pueden justificar una reoperación o radiación. Los meningiomas recidivantes pueden causar déficit neurológico y amenazar la supervivencia por la compresión directa del tejido elocuente o por el aumento de la presión intracraneal. Un tumor en crecimiento, incluso si es asintomático, se debe tratar a menos que consideraciones anatómicas, problemas médicos graves o una esperanza de vida limitada lo impidan., La decisión de reapertura debe sopesar la historia natural del tumor recidivante, su probabilidad de causar lesión neurológica o muerte dentro de la vida esperada del paciente, la viabilidad técnica de lograr una resección radical, la condición médica del paciente y la eficacia potencial de tratamientos alternativos.
el patrón de recurrencia influirá en la elección del tratamiento. La recidiva es casi siempre local, aunque se puede presentar diseminación del tumor en diferentes direcciones desde el sitio original e incluso recidiva multifocal (Fig. 19.2)., Los depósitos tumorales multifocales regionales son el resultado de la diseminación de las células tumorales a través y debajo de la duramadre (Fig. 19.3) (DeVries & Wakhloo 1994). En un estudio patológico de colas durales radiológicamente evidentes, 15/47 colas durales evidentes en la RMN contenían células tumorales infiltrantes (Uematsu et al 2005). Se encontró recidiva Regional en 16% (7/45) de los casos en una serie de meningiomas recidivantes; se relacionó con una edad más temprana, histologías atípicas y malignas, y una tendencia a recidivarse varias veces (Phillipon & Cornu 1991)., Este tipo de recidiva requiere una exposición quirúrgica más extensa en la reoperación y, por lo general, requiere radiación posoperatoria.
Los tumores recidivantes pueden recapitular el patrón de crecimiento del tumor original o pueden comportarse de manera diferente. Cuando el tumor recurrente se asemeja al inicial, las consideraciones quirúrgicas para la reoperación serán similares a las de la cirugía original. Muchos cirujanos han encontrado que los tumores recidivantes después de la cirugía, la radiación o ambas son más difíciles de resecar y que la reoperación conlleva un mayor riesgo de complicaciones (Sekhar et al 1996)., Si el tumor recidivante difiere del original, puede ser necesario un abordaje quirúrgico diferente:
1
un meningioma de convexidad que fue inicialmente intradural puede volver a crecer extraduralmente, extenderse en forma de mancuerna a través de una trepinación y erosionar el cuero cabelludo (Fig. 19.4); la escisión de un tumor de este tipo puede requerir un colgajo de cuero cabelludo más grande, la extirpación fragmentaria del hueso y la transferencia de tejido para el cierre.
2
un meningioma falx puede volver a crecer contralateralmente y requerir una exposición bilateral.,
3
un meningioma parasagital puede ocluir completamente un seno sagital superior previamente patente, de tal manera que es posible la escisión del seno y la extirpación completa del tumor.
4
un meningioma clinoideo globoide puede recidivar como un tumor en placa que se extiende a través del canal óptico o invade el seno cavernoso, por lo que es necesaria una resección más extensa de la base del cráneo (Fig. 19.5).
si la cirugía no es factible, o si el tumor permanece después de la reoperación, se debe administrar radiación, particularmente si la histología del meningioma es atípica o maligna., La probabilidad de otra recurrencia solo después de la reoperación es del 42% a los 5 años y del 56% a los 10 años. El intervalo medio libre de recurrencia es más corto después de cada cirugía sucesiva: 6 años, 3 años y 10 meses, 3 años y 1 año y 7 meses después de la primera, segunda, tercera y cuarta operaciones, respectivamente (Mirimanoff et al 1985; Phillipon & Cornu 1991) en una serie de meningiomas esfenoides del ala, se administró radiación posoperatoria a los residuos de 31 tumores posoperatorios y a 11 tumores recidivantes. Ningún tumor recidivó durante 4 años de seguimiento., En un grupo comparable de pacientes que no recibieron radiación, 16/38 pacientes con tumores parcialmente resecados y 5/6 con tumores recidivantes tuvieron recrecimiento (Peele et al 1997).
si un tumor benigno recidivante es pequeño (<10 cm3 de volumen), discreto y difícil de resecar, la radiocirugía estereotáctica es una excelente alternativa a la microcirugía y la radioterapia fraccionada (Fig. 19.6) (Muthukumar et al 1998; Chang & Adler 1997; Shafron et al 1999; Colombo et al 2009)., La radiocirugía estereotáctica de los meningiomas sinusales cavernosos restantes después de la cirugía radical ha proporcionado una tasa de control del 100% en una mediana de seguimiento de 2 años (rango 6-54 meses): 19/34 (56%) tumores retrocedieron; 24% de los pacientes tuvieron mejoría neurológica; 70% no se modificaron, y dos pacientes (6%) desarrollaron nuevos déficits neurológicos permanentes (Duma et al 1993). Un informe posterior de la misma institución demostró una tasa de control del 93,1% para los meningiomas típicos tanto a los 5 como a los 10 años de seguimiento., Y para 83 pacientes sometidos a radiocirugía como única modalidad de tratamiento, la tasa de control a 5 años fue del 96,9% (Lee et al 2002). El tratamiento Similar de 41 meningiomas tentoriales, de los cuales 44% fueron recidivantes después de 1-4 operaciones, produjo una tasa de control tumoral de 98% en una media de seguimiento de 3 años. Diecinueve pacientes mejoraron clínicamente, 20 permanecieron estables y dos se deterioraron, uno por crecimiento tumoral y otro por lesión por radiación (Muthukumar et al 1998)., Más recientemente, la radiocirugía estereotáctica por etapas o fraccionada se ha utilizado para tratar meningiomas recidivantes de mayor tamaño o mayor proximidad a estructuras normales radiosensibles de lo que se creía seguro (Pendl et al 2000; Adler et al 2008).
si el tumor es grande, aparece más maligno y crece difusamente, la radioterapia fraccionada, que permite el tratamiento de volúmenes aún mayores, es apropiada (Carella et al 1982; Barbaro et al 1987; Goldsmith et al 1992; Milosevic et al 1996)., En un subgrupo de una serie de pacientes con meningiomas benignos residuales cuyos tratamientos se basaron en imágenes por TAC o RM, se alcanzó una tasa de supervivencia sin progresión actuarial del 98% a 5 años (Goldsmith et al 1992). En la mayoría de los casos, los tumores atípicos o malignos que quedan después de la reoperación también deben ser irradiados (Hug et al 2000; Modha et al 2005). Dependiendo del campo y la dosis de la irradiación original y del intervalo intermedio, puede ser posible la reirradiación (Fig. 19,7) (Milker-Zabel 2009).,
Las terapias médicas consideradas para los meningiomas recidivantes incluyen terapia hormonal, quimioterapia e inmunoterapia (Sioka & Kyritsis 2009). La detección de receptores de progesterona, estrógeno y somatostatina en muestras de meningioma o células en cultivo ha dado lugar a ensayos de alteración médica de la actividad de los receptores.,
entre dos tercios y tres cuartas partes de todos los meningiomas tienen receptores de progesterona; la tinción para los receptores de progesterona es mucho más común en los tipos típicos que en los atípicos o anaplásicos y, por lo tanto, es favorable desde el punto de vista pronóstico (Pravdenkova et al 2006; Roser 2004; Huisman et al 1991). Sin embargo, el agente antiprogesterona, mifepristona (RU486, 200 mg/día) ha mostrado solo una actividad antitumoral limitada (8/28 (29%) pacientes con respuesta parcial) (Grunberg et al 2006)., El antiestrógeno, tamoxifeno, produjo una respuesta igualmente apagada en una mayor proporción de pacientes (90%, 9/10) A pesar de la menor proporción de tumores (19%) con receptores de estrógeno (Huisman et al 1991; Goodwin et al 1993). La utilidad potencial de la somatostatina, sugerida por el hallazgo de sus receptores en la mayoría de los meningiomas, fue apoyada por una tasa de control tumoral del 44% después de 6 meses de tratamiento (Chamberlain et al 2007).
La quimioterapia ha demostrado ser de poco valor para los meningiomas recidivantes. Informes alentadores iniciales de actividad de hidroxiurea (15-20 mg / kg por día P. o.,) frente a meningiomas recurrentes No resecables (una tasa acumulada de respuesta parcial o estabilidad del 78% (26/32 pacientes en dos estudios; Mason et al 2002; Newton et al 2004; Newton 2007) dio lugar a estudios de fase II que no confirmaron una eficacia significativa (19/54 o 35% de respuesta parcial o, más comúnmente, estabilidad; Fuentes et al 2004; Loven et al 2004; Weston et al 2006). Un subconjunto de cuatro meningiomas atípicos o malignos no mostró respuesta., De manera similar, los ensayos de fase II de temozolomida (n = 16) o irinotecán (n = 16) no han demostrado actividad antitumoral significativa para ninguno de los dos fármacos (Gupta et al 2007; Rockhill et al 2007). La actividad de la telomerasa es mucho más común en los meningiomas anaplásicos que en los meningiomas típicos; incluso dentro de un grupo de meningiomas típicos, se correlaciona con un mal pronóstico (Langford et al 1997). Los inhibidores de la telomerasa pueden ser una estrategia razonable.
la inmunoterapia ha visto pocas pruebas., El tratamiento de un total de 18 meningiomas no resecables o recurrentes, algunos de los cuales eran malignos, con interferón α-2b fue seguido por estabilidad de la enfermedad (hasta 8 años) en 14/18 pacientes en total de dos estudios (Kaba et al 1997; Muhr et al 2001). Dados los resultados decepcionantes con las estrategias hormonales y quimioterapéuticas, tales agentes inmunoterapéuticos deben estudiarse más a fondo (Sioka & Kyritsis 2009).