pruebas clínicas y de laboratorio para la infección por Trichomonas vaginalis

diagnóstico

la detección de la infección se puede lograr mediante una variedad de técnicas, que van desde el diagnóstico clínico hasta las pruebas de laboratorio (Tabla 1). El diagnóstico clínico es apropiado para las mujeres que presentan síntomas de infección; secreción, picazón y/o olor vaginal. La prueba de diagnóstico más comúnmente utilizada es la microscopía de preparación húmeda., Se utiliza un hisopo para recoger material del fórnix vaginal y se coloca en una pequeña cantidad, de 0,5 a 1,0 ml, de solución salina normal. Una gota de la preparación salina se coloca en un portaobjetos y se observa con un microscopio con un objetivo de 40×. Las tricomonadas móviles se pueden ver moviéndose en la preparación con un movimiento asíncrono distintivo. Los flagelos y una membrana ondulante en un lado del organismo deben ser visibles., Se debe tener cuidado para asegurar que los organismos sean móviles porque el tamaño de una tricomonada es aproximadamente el mismo que el de un glóbulo blanco, que probablemente estará presente en muestras de pacientes con una descarga. Los organismos pierden motilidad ex vivo debido al choque de temperatura, por lo que los portaobjetos deben prepararse y leerse lo antes posible después de la recolección para evitar resultados falsos negativos. Mientras que las tricomonas móviles son muy distintivas si se observan microscópicamente, la carga del organismo requerida para capturar suficientes organismos para la visualización es desconocida., La comparación con ensayos diagnósticos más recientes sugiere que la microscopía de preparación húmeda es solo de 40 a 60% sensible, incluso entre mujeres sintomáticas (24). Sin embargo, la observación de trichomonads móviles es altamente específica y por lo tanto es muy útil para determinar un curso de tratamiento. La microscopía nunca debe usarse como método de detección para mujeres asintomáticas.

existen mejores alternativas a la microscopía que pueden detectar más infecciones y se pueden usar independientemente de la presencia de síntomas. Uno de estos ensayos que se puede utilizar en el punto de atención (POC) es el ensayo de enzimas inmunocromatográficas OSOM (Sekisui, Framingham, MA) realizado en un dispositivo de varilla de flujo capilar con una muestra de hisopo vaginal. El ensayo se basa en un anticuerpo marcado con látex para unirse específicamente a las proteínas trichomonas y un anticuerpo de captura secundario para unirse al complejo al dispositivo de flujo lateral., La prueba no se aplica a las Enmiendas de mejora de Laboratorio Clínico (CLIA), por lo que es adecuada para el uso de POC, y los resultados están disponibles dentro de los 15 minutos. Las características de rendimiento de este ensayo son bastante buenas. En múltiples estudios, el uso de esta prueba ha mejorado significativamente la búsqueda de casos en comparación con el número de casos encontrados solo por microscopía. En estudios que comparan el ensayo OSOM con las pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAATs), la prueba POC funcionó bastante bien, con una sensibilidad similar a la de NAATs (>80% en comparación con NAATs en > >90%) (24, 25)., El único inconveniente de esta prueba es que solo se puede usar para mujeres y no se puede combinar con la prueba de detección de clamidia/gonorrea POC. Por lo tanto, las mujeres que reciben tratamiento para la infección por tricomonas durante una visita al consultorio basada en una prueba de OSOM positiva aún pueden necesitar regresar para una segunda visita si posteriormente se les diagnostica clamidia o gonorrea sobre la base de una prueba de diagnóstico de laboratorio.

el uso de cualquier prueba POC está claramente justificado cuando las mujeres sintomáticas se presentan para la evaluación diagnóstica., La capacidad de definir el agente causal y proporcionar el tratamiento adecuado mientras el paciente todavía está en la clínica es de vital importancia para reducir la transmisión de la enfermedad (26). Sin embargo, al confiar en la microscopía, los proveedores deben ser conscientes de que los resultados negativos pueden ser falsos, omitiendo el 50% o más de las infecciones, y la evaluación de laboratorio puede proporcionar información útil. Esto es particularmente relevante para las mujeres sin signos o síntomas y para las pruebas de hombres (incluso aquellos con síntomas)., La microscopía de preparación húmeda es una primera prueba útil para las mujeres con síntomas, ya que el tratamiento se puede proporcionar de inmediato. Sin embargo, se debe utilizar en un proceso en cascada donde las muestras microscópicas negativas se envían a un laboratorio para su posterior evaluación.

los diagnósticos basados en laboratorio tienen la desventaja de no proporcionar resultados inmediatos mientras el paciente espera para que el tratamiento pueda ser proporcionado antes del final de la visita del paciente., Sin embargo, la capacidad de aislar organismos, utilizar tecnologías moleculares, probar múltiples patógenos que se encuentran frecuentemente juntos o ejecutar grandes tamaños de lotes puede resultar en economías de escala e información médica adicional que respalda el uso de estas pruebas en muchos entornos. Estas ventajas son particularmente relevantes para las mujeres sin síntomas pero cuyo riesgo de infección es alto y para los hombres en general, ya que la carga del organismo parece ser más ligera en estos grupos y, por lo tanto, son necesarias una alta sensibilidad y bajos límites de detección.,

la prueba diagnóstica tradicional de laboratorio fue el cultivo de trichomonas con un medio de diamante modificado. Los cultivos se evalúan mediante microscopía de un portaobjetos Preparado a partir de una gota del medio de cultivo diariamente durante un máximo de 7 días. Se observó un avance significativo en el cultivo con la disponibilidad del sistema Inpouch (Biomed Diagnostics, Santa Clara, CA), que contiene un medio de cultivo en una bolsa que se puede colocar en una etapa de microscopio. Por lo tanto, todo el volumen del cultivo puede ser evaluado para la presencia de tricomonas., El sistema InPouch logró un aumento incremental en la sensibilidad sobre la cultura rutinaria (27), pero la verdadera ventaja del sistema es la logística mejorada. Este sistema tiene una utilidad potencial en entornos con recursos limitados donde la microscopía basada en la clínica puede no ser factible, pero un laboratorio central puede ser capaz de proporcionar necesidades de baja tecnología, como la incubación y la evaluación microscópica. En entornos de altos recursos, la única utilidad real del cultivo es obtener organismos viables que puedan ser relevantes para las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana., Los informes de resistencia al metronidazol, el tratamiento más utilizado para las infecciones por tricomonas, se describen en la literatura, pero se desconoce el verdadero alcance de este problema y las pruebas de susceptibilidad no se realizan de forma rutinaria (5).

Las pruebas no basadas en cultivos a menudo proporcionan un aumento en la capacidad de detectar infecciones, ya que ya no se requieren organismos viables. La primera prueba comercialmente disponible no basada en cultivo para T. vaginalis fue la Affirm VPIII (BD, Sparks, MD). Este ensayo utiliza tecnología de sonda de ADN para detectar Candida albicans, Gardnerella vaginalis y T., ADN de vaginalis en un solo hisopo vaginal. El examen está diseñado para usarse solo con muestras de mujeres con flujo vaginal. La prueba es rápida (los resultados están disponibles en <1 h) y se ejecuta en un instrumento pequeño específico del ensayo. El ensayo se puede realizar en laboratorios clínicos o de sitio acreditados para realizar pruebas de complejidad moderada de CLIA. El rendimiento del ensayo para la detección de T. vaginalis en mujeres con vaginitis es mejor que el de la microscopía (28) pero significativamente peor que el de NAATs., El nicho real para este ensayo es desenredar los agentes causales del flujo vaginal en poblaciones donde las its (por ejemplo, clamidia o gonorrea) no son prevalentes. La incapacidad de utilizar esta prueba para la detección en mujeres asintomáticas de alto riesgo y la falta de pruebas de clamidia/gonorrea en la misma plataforma limitan la aplicabilidad de esta prueba en muchos entornos.

Los NAATs se han convertido en el estándar de oro reconocido para el cribado y diagnóstico de C. trachomatis y N. gonorrhoeae (29)., Se recomienda la detección anual de clamidia para todas las mujeres <de 25 años de edad, independientemente de los factores de riesgo conductuales o los síntomas, en los Estados Unidos y en muchos países europeos. Las recomendaciones para la detección de infecciones gonocócicas están vinculadas a factores de riesgo conductuales específicos en lugar de la detección generalizada debido a las tasas de prevalencia mucho más bajas de este patógeno. Como se mencionó anteriormente, se recomienda la detección selectiva de mujeres en poblaciones de alto riesgo para la infección por tricomonas (7)., A pesar de estas diferencias en las recomendaciones, particularmente en los Estados Unidos, la práctica común es agrupar las pruebas de clamidia y gonorrea para las mujeres que son elegibles para las pruebas de detección de clamidia. En los últimos 5 años, varios fabricantes de NAATs de clamidia / gonorrea han producido NAATs de trichomonas que se pueden realizar con la misma muestra (un hisopo vaginal es la muestra de elección, pero las muestras endocervicales y la orina femenina se eliminan tipos de muestra para algunos ensayos)., Como resultado, los programas de control de ITS ahora tienen la oportunidad de proporcionar servicios de detección y diagnóstico y simultáneamente generar mejores datos epidemiológicos sobre la infección por T. vaginalis en varias poblaciones. A continuación se presentan descripciones de varios NAATs actualmente disponibles que utilizan diversas tecnologías de amplificación. Debido al panorama rápidamente cambiante del diagnóstico de enfermedades infecciosas, esta lista no es exhaustiva, sino que se centra en ensayos para los que se dispone de datos en este momento. Además, aquí no se proporcionan características de rendimiento específicas., La justificación de esto es que las estimaciones de sensibilidad y especificidad son tan buenas como las pruebas con las que se compara un nuevo ensayo. Por lo tanto, la microscopía puede haber parecido ser altamente sensible en comparación con nada más que la observación clínica. Sin embargo, ahora sabemos que la microscopía funciona mal en comparación con las pruebas más nuevas. Los sesgos inherentes en la evaluación del ensayo son numerosos y hacen que las comparaciones entre estudios sean difíciles hasta el punto de que casi no se pueden interpretar. Mientras que las estimaciones de punto exacto tienen poco significado, Está claro que los NAATs superan a todas las otras clases de pruebas para T. vaginalis.,

el primer NAAT para la detección de T. vaginalis aprobado por la administración de alimentos y medicamentos (FDA) en los Estados Unidos es el ensayo Aptima TV (Hologic, San Diego, CA). El ensayo es una adaptación de la prueba de clamidia/gonorrea Aptima Combo 2, lo que permite la utilización de muestras recogidas para el cribado de clamidia/gonorrea (30). Los hisopos vaginales, los hisopos endocervicales y las muestras endocervicales recolectados por el médico en PreservCyt (Hologic, San Diego, CA), un medio citológico a base de líquido, son tipos de muestra aprobados para el ensayo., La tecnología se basa en la extracción de ARNr de especímenes, seguida de la amplificación mediada por transcripción del ARNr capturado. El uso de este objetivo proporciona un impulso natural al límite de detección ya que existen entre 102 y 103 copias dentro de cada organismo. Los productos amplificados resultantes de la amplificación isotérmica se detectan mediante una reacción quimioluminiscente medida con un luminómetro. El ensayo puede realizarse con el sistema Tigris DTS o el sistema Panther, los cuales están completamente automatizados y pueden producir de 275 a 400 resultados en un turno de trabajo de 8 horas., Las pruebas son independientes de las pruebas de clamidia/gonorrea, de modo que la muestra original debe muestrearse dos veces para obtener resultados para los tres organismos, pero las pruebas se pueden hacer simultáneamente en el sistema Panther para que todos los resultados estén disponibles al mismo tiempo. El rendimiento de este ensayo es excelente, con estimaciones de sensibilidad y especificidad de >90% y >95%, respectivamente (30).

otro sistema de alto rendimiento totalmente automatizado con un ensayo aprobado para T., vaginalis es el sistema Viper XTR, que realiza el ensayo BD ProbeTec Trichomonas vaginalis Qx (TVQ) (BD, Sparks, MD). Este ensayo se basa en la amplificación de desplazamiento de hebras (SDA) del ADN extraído de muestras de pacientes con óxido férrico (31). SDA es un proceso isotérmico de amplificación en tiempo real y detección de emisión de luz con excelente sensibilidad y especificidad (>95% y >99%, respectivamente) (31)., La plataforma Viper puede generar > 700 resultados en un solo turno de trabajo y puede probar las infecciones por clamidia/gonorrea y tricomonas en un solo sorteo del contenedor de muestra del paciente (es decir, un solo paso de elución del ADN puede proporcionar los tres resultados). Además de los hisopos vaginales obtenidos por el paciente y las muestras endocervicales, este ensayo tiene una afirmación de la FDA para la orina femenina. Si bien la orina femenina no es el tipo de muestra ideal para las pruebas de infección por tricomonas (o clamidia/gonorrea) (29), es un tipo de muestra comúnmente obtenido, lo que lo convierte en una ventaja útil.,

mientras que las plataformas de alto rendimiento en los laboratorios de referencia pueden ayudar a obtener ahorros de costos, puede haber costos asociados de envío y tiempo que harían que las pruebas en laboratorios locales más pequeños sean una opción atractiva. El ensayo Affirm mencionado anteriormente es un ejemplo de una prueba (CLIA moderada) que podría usarse en un laboratorio en el sitio. Sin embargo, como se mencionó, este ensayo es para usar solo con muestras de mujeres con vaginitis. NAATs se están convirtiendo rápidamente disponibles que están destinados a llenar este nicho de prueba y proporcionar la sensibilidad mejorada asociada con NAATs., Estos ensayos son importantes para los esfuerzos de control de las ITS y cambiarán el paradigma actual de quién se prueba y en qué entornos. Para las mujeres con signos o síntomas de infección, estos ensayos pueden ser útiles debido a su alta sensibilidad y tiempo relativamente rápido para obtener resultados. Por ejemplo, una mujer con dolor pélvico pero sin flujo vaginal no sería elegible para la prueba con el ensayo Affirm, pero podría beneficiarse del uso de NAAT en un departamento de emergencia (ED) o en un establecimiento correccional, donde una espera de 60 a 90 minutos para los resultados no sería irrazonable.,

uno de esos ensayos que recibió la aprobación de la FDA en 2015 es el ensayo AmpliVue Trichomonas (Quidel, San Diego, CA). Este ensayo utiliza amplificación isotérmica dependiente de helicasa (32) para detectar ADN de tricomonas con una lectura de flujo lateral. Se requiere un analizador pequeño, específico del ensayo, y este ensayo se designa una prueba de nivel moderado de CLIA. Los resultados están disponibles dentro de 1 h, y la sensibilidad y especificidad parecen ser similares a las del cultivo., Cabe señalar que no hay publicaciones disponibles sobre comparaciones entre esta prueba y otros NAATs, por lo que los datos de sensibilidad en el prospecto, que se obtuvieron en comparación con los de los métodos de microscopía y cultivo menos sensibles, deben tomarse como una posible sobreestimación. Desafortunadamente, este ensayo no se puede ejecutar junto con las pruebas de clamidia/gonorrea en la misma plataforma, lo que limita de alguna manera su aplicabilidad en muchos entornos.,

en este momento, el ensayo Xpert TV (Cepheid, Sunnyvale, CA) aún no ha sido aprobado por la FDA, pero está disponible con una marca CE en Europa y se espera que esté disponible en los Estados Unidos en un futuro cercano. Este ensayo utiliza un sistema de PCR en tiempo real en un cartucho desechable. Los instrumentos van desde un módulo de un solo cartucho hasta instrumentos de 80 cartuchos. El rendimiento varía en función del tamaño de la instrumentación, y cada cartucho requiere aproximadamente 60 minutos para generar resultados de trichomonas., El sistema Xpert tiene la ventaja de que el menú para esta plataforma es amplio y flexible, ya que todos los ensayos se realizan dentro de los cartuchos. Por lo tanto, un cartucho de trichomonas puede estar funcionando mientras que un cartucho de clamidia/gonorrea está funcionando en el siguiente módulo. El menú se extiende más allá de las its a una amplia gama de patógenos, lo que hace que este instrumento sea ideal para configuraciones de bajo rendimiento que eligen consolidar un gran número de pruebas en una sola plataforma., Por ejemplo, un de puede usar este sistema para generar resultados de ITS para un paciente que presenta quejas relacionadas con la salud sexual mientras realiza simultáneamente pruebas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina y Clostridium difficile para otros pacientes. Además, este ensayo tiene un reclamo en Europa y, se espera, tendrá uno en los Estados Unidos para la orina masculina, lo que hace que esta sea la única plataforma en la que se pueden proporcionar pruebas para los hombres. Esto es relevante ya que la tasa de infección entre los hombres que son contactos sexuales de mujeres con infecciones por tricomonas ha sido reportada hasta un 70% (16).,

la infección por T. vaginalis ha sido una its ignorada durante muchos años. Sin embargo, durante la última década, la investigación epidemiológica ha demostrado consistentemente asociaciones con resultados de salud negativos evitables. Si bien las razones para no agregar T. vaginalis a la lista de enfermedades de Declaración Obligatoria en los Estados Unidos son sólidas (9), sigue siendo necesario mejorar las oportunidades de realización de pruebas, en particular para las mujeres., En muchos entornos, aunque no hay una recomendación de los CDC, cuando se realiza la detección de clamidia/gonorrea durante el primer trimestre de la atención médica prenatal, ahora se agrega la detección de la infección por tricomonas. Este cribado se ha agregado en gran parte como resultado de la conveniencia de poder ordenar múltiples pruebas de una sola muestra de paciente. Los datos para apoyar este cribado son cada vez más sólidos a medida que se utilizan más pruebas de alta calidad y se generan datos más precisos (20)., Además, en la mayoría de los entornos de Obstetricia y Ginecología y planificación familiar en los Estados Unidos, la tasa de infección por tricomonas es sustancialmente mayor que la de la gonorrea y una vez que los proveedores tienen acceso a los datos sobre sus poblaciones de pacientes específicas, están muy interesados en tener acceso a esta prueba.

muchas opciones POC y low-throughout que permiten las pruebas locales están en desarrollo. Aquellos que tendrán el mayor impacto son las pruebas que tienen la opción de realizarse con pruebas de clamidia/gonorrea, tienen una alta sensibilidad y producen resultados rápidamente., Al igual que con todas las pruebas médicas, el costo desempeñará un papel clave en la aceptación, pero la expansión de la competencia dentro del mercado ayudará a mantener los costos razonables. Los diseños de flujo clínico que pueden capitalizar las muestras obtenidas por el paciente y los pedidos de pruebas de rutina pueden aprovechar un paradigma de prueba y tratamiento dentro de una visita de atención de salud sexual de rutina o de atención urgente., La disponibilidad de pruebas para los hombres que son parejas sexuales de mujeres con infecciones por tricomonas, lo cual es importante dada la alta tasa de concurrencia de infecciones dentro de las parejas sexuales (16), o los hombres que tienen uretritis probablemente aumentarán en la demanda si esas pruebas se pueden proporcionar como una prueba rápida cercana al paciente. Las pruebas de detección en regiones como el sureste de los Estados Unidos, donde tanto la prevalencia de tricomonas como las tasas de incidencia del VIH entre las mujeres negras son las más altas del país, pueden proporcionar una herramienta adicional en nuestro kit de herramientas de prevención del VIH (23)., Por lo tanto, las pruebas de trichomonas han llegado para quedarse y solo se utilizarán con más frecuencia en el futuro, ya que los ensayos disponibles para esas pruebas continúan mejorando en precisión y conveniencia tanto para los pacientes como para los proveedores.