El dolor crónico es la complicación a largo plazo más frecuente del tratamiento de la hernia inguinal. Puede restringir las actividades diarias del paciente durante varios años después de la operación. El inicio del dolor de reparación post-hernia generalmente ocurre inmediatamente después de la cirugía , y los factores predictivos incluyen la reparación de hernia recurrente, dolor preoperatorio, dolor postoperatorio temprano severo, edad más joven, vulnerabilidad psicológica o trastorno psiquiátrico, y Compensación al trabajador ., Hay dos tipos predominantes de dolor de reparación post-hernia: dolor nociceptivo, debido predominantemente a la inflamación, y dolor neuropático, debido a la lesión nerviosa. El tipo más común de dolor postoperatorio es el dolor nociceptivo que se presenta con sensibilidad a lo largo del ligamento inguinal y radiación al muslo. El dolor nociceptivo después de la reparación de la hernia, comúnmente caracterizado como sensibilidad, roer o golpear, se debe principalmente al daño tisular por suturas o dispositivos de fijación de malla. El patomecanismo subyacente sugerido es la inflamación crónica resultante de la lesión tisular ., El dolor neuropático es típicamente el resultado de una lesión quirúrgica a un nervio específico(S) como el ilioinguinal, iliohipogástrico, la rama genital del genitofemoral o el nervio cutáneo femoral lateral. La lesión nerviosa puede ser causada por una sección parcial o completa del nervio, atrapamiento por suturas y dispositivos de fijación de malla, o trauma no intencionado (por ejemplo, contusión, electrocauterio), causando posteriormente irritación y compresión por material extraño y tejido cicatricial., El dolor neuropático se caracteriza por un dolor punzante o ardiente eléctrico transitorio que ocurre espontáneamente o después de la prueba de provocación. Los tratamientos incluyen tratamiento médico, inyección de anestésicos locales con o sin esteroides, crioterapia y terapia conductual . En algunos pacientes puede ser necesaria la neurolisis química o la revisión quirúrgica con neurectomía radical .
el siguiente caso real ilustra una posible trampa de los bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido para el diagnóstico y tratamiento del dolor neurálgico después de la reparación laparoscópica de la hernia inguinal., Una mujer de 44 años fue remitida a nuestra clínica del dolor para el manejo del dolor persistente en el área inguinal derecha después de la herniorrafia derecha laparoscópica realizada 5 días antes. Le diagnosticaron hernia inguinal derecha y colecistitis crónica. Se sometió a herniorrafia derecha laparoscópica con colocación de malla por autosutura y colecistectomía en nuestro Departamento de Cirugía general.
inmediatamente después del procedimiento, la paciente experimentó dolor inguinal derecho intenso que se irradia a la zona medial y lateral de su muslo derecho., El dolor se exacerbó al caminar, levantar las piernas y aumentar su intensidad con el tiempo. Sospechando que la neuralgia era secundaria al atrapamiento del nervio ilioinguinal por autoclip o malla, el paciente se sometió a exploración quirúrgica que incluyó la reposición de la malla laparoscópica y la remoción del autoclip 2 días después de la cirugía original. Después de retirar los autoclips, la paciente experimentó una ligera mejoría en su dolor medial en el muslo, pero aún así se quejó de dolor en su muslo lateral que causó una limitación severa de las actividades diarias de la paciente., Se administraron diariamente tratamientos sintomáticos con medicación oral, incluyendo trileptal 300 mg y pregabalina 300 mg. Como estos medicamentos conservadores no fueron efectivos, el paciente fue derivado a nuestra clínica.
basado en la distribución del dolor, el paciente recibió inyecciones de anestésico local guiado por ultrasonografía (lidocaína) en el nervio ilioinguinal y los nervios cutáneos femorales laterales dos veces. El dolor respondió a bloqueos nerviosos regionales inmediatamente después de la primera inyección, a pesar de que no se logró una resolución completa del dolor., Después del segundo bloqueo, tuvo una reducción significativa (>50%) en su dolor y pudo deambular.
el bloqueo nervioso guiado por ultrasonido ha sido investigado y utilizado en anestesia humana en los últimos 15 años., En comparación con otras técnicas de imagen, la ecografía tiene algunas ventajas cruciales como la eliminación completa de la exposición a la radiación, la visualización directa de los nervios y las estructuras anatómicas adyacentes (vasos sanguíneos, músculos, huesos y tendones), la visualización directa de la propagación del anestésico local durante la inyección, con la posibilidad de reposicionar la aguja en casos de mala distribución, la evitación de inyecciones intraneurales o intravasculares y la reducción de las dosis de anestésico local ., Por lo tanto, el anestésico local colocado con precisión puede tener un inicio más rápido, una duración más predecible y una mejora general de la calidad del bloqueo. Para el bloqueo del nervio ilioinguinal e iliohipogástrico, el paciente se coloca en posición supina, y la columna ilíaca superior anterior (ASIS) y el ligamento inguinal se identifican como puntos de referencia superficiales. Una sonda lineal de alta frecuencia (6-13 MHz) está orientada perpendicular al ligamento inguinal y se coloca primero de manera que el aspecto lateral de la sonda se encuentra en la parte superior de la cresta ilíaca, justo posterior a ASIS., Los nervios Ilioinguinal e iliohipogástrico se buscan en el plano fascial entre el músculo abdominal oblicuo interno y transverso. El nervio ilioinguinal se encuentra generalmente cerca de la cresta ilíaca, y el nervio ilioohipogástrico se encuentra medial a ella (Fig. 1A). La fascia peritoneal y la cavidad peritoneal se encuentran profundamente en el músculo abdominal transverso, y se pueden detectar movimientos peristálticos del intestino. La aguja se adelanta al plano fascial entre los músculos abdominales oblicuos y transversales internos y se coloca adyacente a los nervios ilioinguinal e ilioohipogástrico., Cinco ml de anestésico local con o sin esteroide se infiltran en el plano fascial partido. Para el bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral, el ASIS se identifica a través de una sonda de alta frecuencia como una estructura hiperecoica con sombreado acústico posterior. El extremo lateral de la sonda lineal se coloca en el ASIS y el extremo medial angulado ligeramente en dirección caudal por lo que el transductor es paralelo con el ligamento inguinal. El transductor se mueve suavemente en dirección medial-caudal mientras el operador busca la firma ecográfica del nervio cutáneo femoral lateral (Fig. 1B)., Pequeñas ramas genitales del nervio genitofemoral entran en el canal inguinal en el anillo inguinal profundo y corren adyacentes a los vasos espermáticos externos en los ligamentos masculinos o redondos en las mujeres. Los pacientes que se quejan de síntomas consistentes con lesión a este nervio son muy raros . Por lo tanto, la infiltración de anestésicos locales o la neurectomía de este nervio no se recomienda como un procedimiento estándar.
bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido para el dolor de reparación posterior a la hernia. A) imagen ecográfica transversal de 10 MHz obtenida medial a la columna ilíaca anterior superior (ASIS)., El ilioinguinal (flecha curvada) y el nervio iliohipogástrico (cabeza de flecha) se encuentran en el plano fascial entre los músculos oblicuos internos (IO) y los abdominales transversos (TA). EO: músculo oblicuo externo, B: intestino. B) imagen ecográfica oblicua de 12 MHz obtenida caudal a la columna ilíaca anterior superior. El nervio cutáneo femoral Lateral (LFCN) se encuentra medial a ASIS justo debajo del ligamento inguinal (IL). C) Curso de los nervios cutáneos ilioinguinales (IIN), iliohipogástricos (IHN), genitofemorales (GFN) y femorales laterales (LFCN) a través de las capas musculares del abdomen., FBr: rama femoral de la GFN, GbR: rama genital de la GFN.
En conclusión, el bloqueo guiado por ultrasonido de los nervios fronterizos y el nervio cutáneo femoral lateral puede ser útil para ayudar en el diagnóstico y la terapia del dolor de reparación posterior a la hernia. La ecografía ofrece a los médicos del dolor una modalidad de imágenes fácilmente disponible con la que realizar estas intervenciones de manera segura y precisa.