3. Discusión
el enfisema subcutáneo puede ser secundario a un neumotórax o una complicación de la inserción de un tubo torácico. Aproximadamente una de cada cinco toracostomías tubulares para neumotórax resulta en enfisema subcutáneo según dos estudios retrospectivos de Ball et al. y Jones et al. . El enfisema quirúrgico que complica las inserciones de tubo torácico para neumotórax se observa con mayor frecuencia en traumatismos, neumotórax grandes y bilaterales, fístulas broncopleurales y ventilación mecánica., Varias causas evitables como la mala colocación del tubo, el bloqueo del tubo, la migración del puerto lateral y el mayor número de tubos torácicos han sido atribuidas a este fenómeno .
El aire originado en el pulmón podría causar enfisema subcutáneo por dos mecanismos. En primer lugar, cuando se perfora la pleura parietal, el aire de un neumotórax puede pasar directamente a la pared torácica y los tejidos subcutáneos ., En segundo lugar, Macklin delineó una ruta alternativa en 1939, donde la ruptura de alvéolos en sus bases puede introducir aire en la adventicia perivascular y esto tiende a diseccionar proximalmente dentro de la vaina broncovascular hacia el mediastino . Debido a que hay una continuidad de espacios viscerales entre los compartimentos de tejido blando del cuello, mediastino y retroperitoneo, el aire aberrante de la ruptura alveolar puede descomprimir desde el mediastino a estas regiones o pasar superficial a la fascia endotorácica en los tejidos subcutáneos ., El aire subcutáneo del cuello puede extenderse a la cara y el párpado causando el cierre palpebral. A veces, la pleura mediastínica puede romperse y causar neumotórax . Se cree que este mecanismo puede ser responsable del neumotórax espontáneo más que de la ruptura de las ampollas subpleurales en la mayoría de los casos .
el objetivo principal del tratamiento del enfisema subcutáneo grave es descomprimir la entrada torácica y el cuello para mantener una vía aérea, por lo tanto, la traqueostomía de emergencia ha sido defendida con frecuencia . Ha habido varios otros métodos exitosos descritos en la literatura. Cerfolio et al., reportó la práctica de aumentar la succión en un tubo torácico in situ funcional en Alta succión (hasta -40 cm H2O) . Esto aliviaría la SE en dos tercios de los casos y si el enfisema quirúrgico todavía es progresivo con el cierre palpebral resultante, entonces se podría insertar un segundo tubo torácico. Tanto supraclavicular como infraclavicular pequeñas incisiones de la piel (aproximadamente 2 cm, línea media clavicular, a medio camino entre el pezón y la clavícula) que sirven como «agujeros de soplado» para el masaje descompresivo manual repetido del aire subcutáneo se han reportado . Byun et al., han aplicado la terapia de cierre asistido por vacío (VAC) a estos «orificios de soplado» con succión continua a -150 mmHg para el enfisema subcutáneo masivo asociado al ventilador . Se ha descrito una variedad de tubos semirrígidos de gran diámetro, incluyendo drenajes Jackson-Pratt, drenajes torácicos regulares a angiocátetros de menor diámetro luminal, cánula con orificios laterales y drenajes tipo penrose colocados subcutáneamente, con o sin la ayuda de masaje descompresivo manual .
Johnson et al. y Ahmed et al., recientemente se revisaron los diversos métodos descritos en la literatura-en su mayoría pequeños estudios retrospectivos e informes de casos-para delinear las ventajas y desventajas de cada técnica. La descompresión manual repetida a través de incisiones de» orificio de soplado » puede ser engorrosa, mientras que la terapia de VAC plantearía un defecto cosmético potencial . Los catéteres de diámetro pequeño pueden ser propensos a la obstrucción y tardar más tiempo en resolverse. Ahmed et al. había combinado estas técnicas usando un 12 Fr. drenaje infraclavicular subcutáneo en Alta succión continua a -150 mmHg asistido por Masaje descompresivo manual .,
en el caso aquí presentado, se colocó un drenaje subcutáneo de gran calibre en la línea axilar anterior, en lugar de infraclavicular, debido a la consideración de la cosmesis y la presencia de tejido mamario Femenino anteriormente. Además, el sitio máximo de crepito subcutáneo se localizó lateralmente y la ausencia de aire mediastínico en la radiografía sugería que el mecanismo era más probable debido a la infiltración directa de aire en los tejidos subcutáneos a través de una pleura parietal desgarrada. Por lo tanto, el drenaje colocado en esta posición se consideró más apropiado., La separación existente de los planos de tejido por enfisema subcutáneo también facilitó la inserción sin esfuerzo del drenaje.