discusión
las causas de obstrucción relatadas aquí se corresponden bien con las encontradas en estudios anteriores1, 9–11, a pesar de que las obstrucciones causadas por enfermedades malignas fueron excluidas de nuestro estudio. Las adherencias representaron el 54% de las obstrucciones, las hernias encarceladas el 30%. El porcentaje de hernias disminuyó y el porcentaje de obstrucciones adhesivas aumentó durante las últimas tres décadas (Ver Tabla 1).
la edad parece ser el principal factor que aumenta las tasas de mortalidad y complicaciones., La mediana de edad de los pacientes sometidos a cirugía por SBO aumentó de 56 años en la década de 1960 a 71 en la década de 1990, aun así, las tasas de mortalidad y complicaciones disminuyeron.
la incidencia de enfermedad asociada fue del 30% en este estudio. En un estudio de 1966 de Lo et AL2, la incidencia fue del 55%, aunque en ese estudio se incluyeron las obstrucciones causadas por tumores., Como era de esperar, encontramos una correlación significativa entre la edad y la enfermedad asociada: el 52% de los pacientes mayores de 75 años tenían enfermedad asociada en comparación con el 36% de los de 50 a 75 años y el 11% de los de 50 años o menos (P < .001). Por lo tanto, es importante separar los efectos de la edad y la enfermedad premórbida sobre la mortalidad y las tasas de complicaciones cuando se comparan los estudios sobre las complicaciones después del SBO. La vejez, independientemente de la enfermedad asociada, es un factor de riesgo significativo.
la incidencia de estrangulamiento no viable fue del 16%., Curiosamente, la edad fue el único factor que influyó significativamente en la tasa de estrangulación. Bizer et al 12 demostraron una asociación similar entre la estrangulación intestinal y la edad mayor de 70 años. No encontraron correlación entre la duración de los síntomas antes del ingreso y la incidencia de estrangulamiento, ni el tiempo desde el ingreso a la cirugía se correlacionó con la incidencia de estrangulamiento. Esto se corresponde bien con nuestro hallazgo de que el tratamiento quirúrgico tardío no tuvo un efecto significativo en la tasa de estrangulación no viable., Del mismo modo, Tanphiphat et al 13 en 1987 encontraron que los pacientes que se sometieron a cirugía más de 48 horas después del ingreso tenían una incidencia significativamente menor de viabilidad intestinal inviable y limítrofe que aquellos que se sometieron a cirugía dentro de las 12 horas posteriores al ingreso. En un estudio más antiguo, 2 se demostró que un retraso en el tratamiento aumentaba la tasa de resección intestinal. La razón por la que no encontramos tal correlación debe ser que los pacientes con estrangulación tienen síntomas más graves (incluso si esto no se puede demostrar fácilmente), lo que lleva a la admisión temprana y la cirugía.
la tasa global de mortalidad en el presente estudio fue del 5%., La tasa de mortalidad por SBO ha disminuido de aproximadamente 60% en 1908 14 a aproximadamente 20% en las décadas de 1920, 1930 y 1940 y 13% en 1955. 3 se han reportado tasas de mortalidad de 4% 15 a 28% 16 para las décadas de 1960, 1970 y 1980. en el presente estudio, la tasa de mortalidad disminuyó notablemente durante el período de estudio de 35 años (Ver Fig. 3), especialmente para pacientes de 60 años o más.
la distribución de los casos en una población de estudio es, por supuesto, esencial cuando se consideran las tasas de mortalidad., En algunos estudios, la tasa de mortalidad se da tanto para aquellos que se someten y no se someten a cirugía combinada, lo que resulta en tasas de 1 a 7%. 12,13,15 Greene 16 incluyó solo pacientes de 65 años o más, lo que produciría una mayor tasa de mortalidad. La inclusión de las obstrucciones del intestino grueso y las obstrucciones causadas por cáncer también produce tasas de mortalidad más altas (14-28%) 4,16,17 que en estudios en los que se excluyeron estos grupos, como el presente estudio.,
el objetivo principal de este estudio fue dilucidar los factores individuales que influyen en las tasas de complicación y mortalidad mediante la eliminación del efecto de confusión de las variables interrelacionadas. Mediante el análisis de regresión logística, encontramos que la vejez, la comorbilidad, la estrangulación no viable y un retraso del tratamiento de más de 24 horas aumentaron la tasa de mortalidad. La edad mayor de 75 años y la comorbilidad aumentaron el riesgo de muerte de cuatro a cinco veces en comparación con los pacientes más jóvenes y sanos. Si la operación fue una operación primaria o recurrente no afectó significativamente la tasa de mortalidad., El hecho de que la tasa de complicaciones fue influenciada por una operación repetida hace probable que también pueda afectar la tasa de mortalidad, incluso si esto no se pudo demostrar en este estudio.
solo unos pocos estudios han investigado sistemáticamente los factores que aumentan las tasas de muerte y complicaciones, calculando el efecto relativo de cada factor por separado. Sin embargo, muchos de los resultados reportados anteriormente concuerdan con los nuestros., En 1955 Smith, 3 en un estudio de 1,252 casos de obstrucción intestinal, encontró que la gangrena intestinal, la perforación, la distensión intestinal prolongada severa y los extremos de la edad redujeron la tasa de supervivencia. Ti y Yong 4 encontraron que los extremos de edad, comorbilidad, gangrena intestinal, obstrucción del intestino grueso y malignidad aumentaron la tasa de mortalidad. El efecto adverso de la estrangulación intestinal en la supervivencia se conoce desde hace muchos años. Se encontró una tasa de mortalidad del 16% en los pacientes con estrangulación no viable, en comparación con el 4% en los pacientes sin estrangulación., Deutsch et al 5 encontraron una relación significativa entre estrangulación y muerte: la tasa de mortalidad fue de 13% en el grupo no estrangulado versus 29% en el grupo estrangulado. Resultados similares se obtuvieron en un estudio de Shatila et AL6, y la relación entre vejez y muerte ha sido relatada en varios estudios. 2-4 Deutsch et al 5 encontraron una correlación estadísticamente significativa entre la edad y la muerte, así como entre la estrangulación intestinal y la muerte.
El efecto adverso del tratamiento retardado fue discutido en un artículo de 1970 por Playforth et al., 1 encontraron un aumento en las tasas de complicaciones y muertes con un aumento del intervalo entre el inicio de los síntomas y el ingreso y entre el ingreso y la cirugía, así como mayores tasas de muertes y complicaciones en pacientes sometidos a resección intestinal. Sin embargo, no se presentó ningún análisis estadístico. En un estudio realizado en 1978 por Ulvik et al 7 de 103 pacientes con SBO adhesivo, el riesgo de muerte se duplicó en pacientes con una duración de los síntomas de más de 24 horas. No se proporcionaron estadísticas y la población del estudio fue pequeña, pero los resultados fueron muy similares a los de nuestro estudio., Encontramos un aumento de tres veces en el riesgo de muerte con un retraso del tratamiento de más de 24 horas.
la tasa global de complicaciones en este estudio fue del 23%, sin casi ninguna diferencia entre los dos subgrupos principales. Asbun et al 15 encontraron una tasa de complicaciones del 21% en general, pero del 31% en los pacientes sometidos a cirugía. Su estudio incluyó pacientes con cáncer, lo que podría explicar su alta tasa de complicaciones. Davis y Sperling 18 reportaron una tasa de complicaciones de 19,8%, pero 15% de los pacientes no se sometieron a cirugía., Las complicaciones más comunes en ese estudio fueron las infecciones de heridas y la peritonitis. En nuestro estudio, las principales complicaciones fueron cardiovasculares y pulmonares; esto puede deberse a la vejez seguida de una alta frecuencia de comorbilidad.
la vejez, la enfermedad premórbida, el retraso en el tratamiento y las operaciones recurrentes se asociaron con altas tasas de complicaciones. Para los pacientes mayores de 75 años, las probabilidades de experimentar complicaciones postoperatorias fueron de 3,4 que para los pacientes de 0 a 50 años., Otros factores que influyeron en la tasa de complicaciones fueron el retraso del tratamiento de más de 24 horas y la recurrencia de la operación; ambos factores duplicaron con creces el riesgo de complicaciones. En otros estudios se ha demostrado una relación entre el retraso en el tratamiento quirúrgico y el aumento de las tasas de complicaciones. 9,19 la comorbilidad también aumentó el riesgo de complicaciones postoperatorias, aunque este factor tuvo menos efecto en la tasa de complicaciones que en la tasa de mortalidad., La razón de esto debe ser que muchos pacientes (especialmente pacientes ancianos) tienen complicaciones, pero aquellos que ya están enfermos y débiles son más propensos a morir por sus complicaciones. Playforth et al 1 encontraron una conexión entre el aumento de la frecuencia de complicaciones y el retraso en el tratamiento. También encontraron una mayor tasa de complicaciones entre los pacientes sometidos a resección intestinal.
la mediana de duración de la estancia en todos los pacientes fue de 7 días (ver Tabla 5). La estancia promedio encontrada por Tanphiphat et al 13 fue de 13 días entre los pacientes sometidos a cirugía; sin embargo, incluyeron también la estancia preoperatoria., Una complicación es un factor importante que contribuye a una larga estancia. 19 en nuestro estudio, la mediana de estancia postoperatoria fue de 13 días para los pacientes con complicaciones. Los pacientes que fallecieron tuvieron una estancia hospitalaria corta (5,5 días), obviamente como consecuencia de complicaciones graves ocurridas poco después de la cirugía (Ver Tabla 8). Las complicaciones, la vejez y los primeros años de ingreso fueron los factores más importantes que contribuyeron a una estancia hospitalaria prolongada. El análisis de regresión reveló un marcado efecto del año de ingreso, mostrando una tendencia en la política de salud hacia estancias más cortas., Otros factores que afectaron significativamente la estancia postoperatoria fueron el retraso del tratamiento de más de 24 horas y el estrangulamiento intestinal no viable. Hofstetter 9 mostró que un retraso de más de 24 horas (retraso desde el ingreso a la cirugía) aumentó la estancia hospitalaria en 1 semana.
En conclusión, encontramos que las tasas de mortalidad y complicaciones y el tiempo de permanencia disminuyeron significativamente de 1961 a 1995. La vejez, la comorbilidad, la estrangulación inviable y un retraso del tratamiento superior a 24 horas se asociaron significativamente con un aumento de la tasa de mortalidad., La tasa de estrangulamiento no viable aumentó significativamente en pacientes de edad avanzada. Los principales factores que incrementaron la tasa de complicaciones fueron la vejez, la comorbilidad, un retraso del tratamiento de más de 24 horas y las operaciones recurrentes. Una estancia postoperatoria de más de 7 días se correlacionó significativamente con complicaciones, vejez, estrangulación no viable y un retraso del tratamiento de más de 24 horas.