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discusión

las metástasis óseas de cáncer de mama son un desafío clínico común para los oncólogos de todo el mundo . Jensen et al calcularon la incidencia general y anual de metástasis esqueléticas y eventos relacionados (IE-EE) en pacientes de cáncer de mama recién diagnosticadas en Dinamarca entre 1999 y 2007 utilizando el Registro Nacional de pacientes de Dinamarca . De los 35.912 pacientes con cáncer de mama, 178 (0.,5%) presentaron compromiso esquelético en el momento del diagnóstico inicial de cáncer, y de éstos, 43% presentaron ere durante el seguimiento. El término ERS se refiere a fracturas patológicas, Cirugía Ortopédica, compresión de la médula espinal y utilización de radioterapia. Un total de 1.272 de 35.690 (3,6%) pacientes sin enfermedad a distancia en el primer diagnóstico presentaron metástasis esqueléticas durante una mediana de tiempo de seguimiento de 3,4 años. Entre estos pacientes, el 46% desarrolló posteriormente un ERE. La tasa de supervivencia a 5 años de los pacientes con metástasis óseas fue de 8% .,

dado que la supervivencia es altamente variable, los modelos pronósticos son necesarios para informar la elección del tratamiento y aconsejar a los pacientes. Como resultado de investigaciones anteriores, nos interesaron los biomarcadores séricos, en particular el marcador tumoral CA 15-3. En estudios previos que incluyeron modelos multivariables, el CA 15-3 elevado antes de la cirugía se relacionó significativamente con el tamaño del tumor, el compromiso de los ganglios axilares y el estadio avanzado . Además, en los análisis comparados por estadios, el pronóstico de los pacientes con CA 15-3 sérico elevado fue peor en comparación con aquellos con valor normal., Otros estudios demostraron que la vigilancia posoperatoria seriada de los valores de CA 15-3 durante el seguimiento puede ser útil para la detección temprana del cáncer de mama recidivante .

en un estudio retrospectivo, Geng et al analizaron la Asociación de los niveles séricos de CA 15-3 con parámetros clinicopatológicos en mujeres con cáncer de mama metastásico y determinaron si la elevación del marcador tumoral estaba correlacionada con sitios metastásicos . En su estudio, 136 pacientes tenían solo un sitio metastásico y 148 pacientes tenían compromiso de varios sitios., Sesenta y siete por ciento de los pacientes con varios sitios de la enfermedad tenían un nivel aumentado de CA 15-3. Esta cifra fue significativamente mayor que el 47% reportado en mujeres con una sola metástasis (P = 0,001). En otro estudio, el aumento de los niveles de CA 15-3 se observó con mayor frecuencia en pacientes con metástasis hepáticas y en aquellos con derrame pleural ., Mientras que Yerushalmi y compañeros de trabajo no identificaron diferencias significativas en los niveles de CA 15-3 entre diferentes sitios de metástasis, Al-Jarallah et al informaron que las proporciones más altas de niveles patológicamente elevados de CA 15-3 se detectaron en mujeres con metástasis óseas . En nuestro estudio, el único parámetro clinicopatológico asociado a niveles elevados de CA 15-3 fue el estado del receptor HER2. Nuestro estudio comparte limitaciones con las anteriores, por ejemplo, el diseño del estudio retrospectivo., Debido a que solo 89 pacientes tuvieron su marcador tumoral analizado, muchos subgrupos fueron relativamente pequeños y, por lo tanto, el poder estadístico no fue óptimo.

una paciente típica de nuestro estudio fue una mujer posmenopáusica con receptor de estrógeno positivo y enfermedad HER2 negativa que desarrolló metástasis metacrónicas (Tabla 1). De acuerdo con las guías nacionales, estos pacientes reciben ácido zoledrónico y varias líneas de terapia hormonal y citotóxica secuencial, dependiendo de la carga tumoral visceral, la respuesta al tratamiento previo y otros parámetros., Encontramos un gran número de características de los pacientes y de la enfermedad asociadas a la supervivencia después de la radioterapia. Estos incluyeron, por ejemplo, el tipo de cáncer de mama (supervivencia más corta para el estado triple negativo, mediana de 5,5 meses), los patrones de enfermedad metastásica (supervivencia más larga para la enfermedad solo ósea, mediana de 22,9 meses), CA 15-3, LDH, albúmina, hemoglobina, PCR y ALP, pero no la edad., Sin embargo, solo seis factores pronósticos independientes fueron confirmados por análisis multivariado: presencia de metástasis extra-esqueléticas junto con número de sitios comprometidos, metástasis/derrame pleural, metástasis pulmonares, PCR elevada, receptor de estrógeno negativo y anemia con necesidad de transfusión sanguínea. Curiosamente, el estado funcional fue menos importante que los patrones de metástasis y los otros factores mencionados anteriormente. Una posible explicación podría ser que el estado funcional deficiente resultante del dolor óseo a menudo mejora rápidamente después de la radioterapia., El impacto del Estado de los receptores hormonales es bien conocido en la literatura. Al igual que la LDH, la ALP y la albúmina, el aumento de CA 15-3 no fue significativo en nuestro análisis multivariado.

por el contrario, Turanli et al encontraron que CA 15-3 es un factor independiente asociado a la supervivencia global . Sin embargo, su estudio incluyó una población de pacientes diferente con metástasis óseas aisladas tratadas entre junio de 2004 y enero de 2007 (129 pacientes femeninas consecutivas). Los niveles séricos de CA 15-3 fueron elevados en el 63% de los pacientes con metástasis óseas aisladas., En el análisis multivariado, el nivel sérico de CA 15-3 influyó en la supervivencia con un riesgo relativo de 2,5 (intervalo de confianza del 95%: 1,36-4,64, P = 0,003). En un estudio más antiguo de una población de pacientes más diversa (1997 – 2001; n = 492), que fue mejor comparable al nuestro, James et al también informaron que CA 15-3 se asoció con la supervivencia . Estos autores estudiaron pacientes con cáncer de mama metastásico recién diagnosticado, incluso aquellos con presentación metacrónica y aquellos con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico inicial de cáncer de mama., Varios de los factores analizados se relacionaron significativamente con una mejor supervivencia en mujeres con metástasis óseas. Estos fueron el estado del receptor de estrógeno (P = 0,0003), el grado histológico (P = 0,034), los sitios adicionales de enfermedad metastásica (P = 0,0004), la edad del paciente (P = 0,0003), el número de puntos calientes en la gammagrafía ósea isotópica (P = 0,040) y el intervalo sin metástasis (P = 0,0045). Además, los marcadores tumorales CA 15-3 y CEA también se relacionaron significativamente con la supervivencia (P = 0,0026 y 0,017, respectivamente)., En el análisis multivariado, el intervalo largo sin metástasis, la ausencia de metástasis en sitios distintos del hueso, la positividad de los receptores de estrógeno y los valores normales de ACE y CA 15-3 en el momento de la presentación contribuyeron de forma independiente a una supervivencia más prolongada desde el momento de la presentación con metástasis esqueléticas.

Bidard et al analizaron los niveles de CA 15-3 en 1.298 pacientes, de los cuales 892 (69%) tenían valores aumentados . Según el análisis univariado, la CA 15-3 anormal se asoció significativamente con una disminución de la supervivencia global (hazard ratio: 1,59, intervalo de confianza del 95%: 1,31 – 1,93, P < 0.,0001). Cuando se agregaron a sus modelos clinicopatológicos, las pruebas de regresión logística mostraron que el marcador dicotomizado (< límite superior de la normalidad vs. ≥ límite superior de la normalidad) agregó cierta información pronóstica, pero los aumentos en los índices C fueron insignificantes. Su enfoque principal fue en las células tumorales circulantes, que aportaron mejor información pronóstica que CA 15-3. Otros marcadores innovadores también son de considerable interés . Sin embargo, ninguna de ellas forma parte de la práctica clínica habitual., Un inconveniente de la mayoría de los estudios, resultando en dificultades con la comparación de los resultados, es que no se incluyeron todos los factores pronósticos potenciales, por ejemplo PCR y hemoglobina.