discusión
aproximadamente 6 a 9% de las mujeres embarazadas en los Estados Unidos informan el uso de tratamientos a base de hierbas durante el embarazo, más comúnmente equinácea, «té del embarazo» y jengibre.12 el cohosh negro, un remedio homeopático utilizado tradicionalmente por los Nativos Americanos para una variedad de dolencias ginecológicas, incluidos los síntomas menopáusicos y la dismenorrea, es recomendado por algunas parteras como una alternativa a las prostaglandinas y la oxitocina para inducir y aumentar el trabajo de parto.,3 a veces se combina con otras hierbas como la Parra india (Mitchella madura), frambuesa (Rubus idaeus), cohosh azul (Caulophyllum thalictroides) y falso unicornio (Chamaelirium luteum) en una preparación conocida como «cordial de la madre», que se cree que facilita el parto al mejorar el tono uterino. Aunque muchos aconsejan precaución durante el embarazo debido a Datos limitados,4 una encuesta de enfermeras parteras certificadas sugiere que aproximadamente la mitad de ellas usan preparaciones herbales para estimular el trabajo de parto, y entre ellas, 45% usan cohosh negro.,5
el embarazo Normal se asocia con cambios fisiológicos en la homeostasis del agua y el sodio. Un aumento del volumen intravascular y el restablecimiento del osmostato producen una disminución del sodio sérico de aproximadamente 3 a 5 mmol/L y una disminución de la osmolalidad plasmática de aproximadamente 5 a 10 mOsm / kg. En condiciones fisiológicas normales, la concentración de sodio sérico y la osmolalidad plasmática se mantienen en un rango muy estrecho a pesar de las variaciones en la ingesta de agua., La hormona antidiurética, también conocida como arginina vasopresina, es una hormona neurohipofisial que regula la reabsorción de agua; cuando está presente, permite la concentración urinaria, y cuando está ausente, permite la dilución urinaria.
aunque la hiponatremia clínicamente significativa en el embarazo es poco común, también es probable que no se reconozca, particularmente en el trabajo de parto.La hiponatremia se define típicamente como un sodio sérico de menos de 134 a 136 mmol/L en el paciente no embarazada., Hay aún menos consenso sobre la definición de hiponatremia severa, a veces conocida como hiponatremia profunda, que se define comúnmente como un sodio sérico de menos de 115 a 125 mmol / L. 7 la hiponatremia aguda severa, en la que la concentración de sodio disminuye rápidamente (<36-48 horas), es una emergencia médica que puede resultar en complicaciones maternas como edema cerebral, convulsiones, coma, hernia de tronco cerebral, paro respiratorio y muerte.La encefalopatía Hiponatremica puede manifestarse como dolor de cabeza, náuseas, vómitos y estado mental alterado., Los signos de hernia inminente incluyen convulsiones, edema pulmonar neurogénico, insuficiencia respiratoria hipercápnica, torpeza, hiperémesis, pupilas dilatadas y posturas decorticadas o decerebradas.
el manejo de la hiponatremia durante el embarazo puede ser desafiante, especialmente durante el trabajo de parto y el parto, ya que no hay pautas definitivas. A diferencia de la hiponatremia crónica grave, que puede tratarse mediante restricción de líquidos, la hiponatremia aguda grave debe controlarse de forma más agresiva utilizando solución salina hipertónica hasta alcanzar un nivel de hiponatremia leve.,10 las preparaciones comúnmente utilizadas de solución salina hipertónica incluyen cloruro de sodio al 3, 5 y 7%. Una corrección demasiado rápida de la hiponatremia puede provocar el desarrollo de mielinólisis Pontina central en la que se daña la vaina de mielina de las células nerviosas del tronco encefálico. El objetivo de la terapia de emergencia es aumentar el sodio sérico de 4 a 6 mmol/L durante varias horas. Se puede administrar un bolo intravenoso de 100 mL de NaCl al 3% durante 10 a 15 minutos. Alternativamente, se puede administrar una perfusión, preferiblemente en un entorno monitorizado., Independientemente del régimen seleccionado, la corrección no debe exceder de 8 a 10 mmol/L en 24 horas. Por lo tanto, el sodio sérico debe medirse cada 2 horas para asegurar una velocidad óptima de corrección y permitir los ajustes necesarios. La producción de orina debe monitorizarse estrechamente. Se deben evitar las infusiones excesivas de oxitocina., Las complicaciones fetales de la hiponatremia materna están mal descritas en la literatura y a menudo inextricablemente vinculadas a la etiología de la patología materna; pueden incluir hiponatremia fetal, diuresis, polihidramnios, dificultad respiratoria, hiperbilirrubinemia y convulsiones neonatales.11121314
el paciente en el caso anterior tenía una hipovolemia aguda grave, hipoosmolar, hiponatremia. Una osmolalidad sérica < 280 mOsm / kg excluye la pseudohiponatremia (hiponatremia isotónica) y la presencia de solutos osmóticamente activos (hiponatremia hipertónica)., Una osmolalidad urinaria > 100 mOsm / kg sugiere un deterioro de la excreción de agua y excluye la polidipsia primaria y el síndrome de osmostato de reinicio. Un sodio urinario < 10 mmol/L indica un estado hipovolémico de origen extrarrenal, como por pérdidas de piel (sudoración excesiva o quemaduras) y pérdidas gastrointestinales (vómitos o diarrea), y disminuye la probabilidad de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o pérdida de sal renal que se asocian típicamente con sodio urinario >40 mmol / L., La función tiroidea y suprarrenal, ambas necesarias para la excreción libre de agua, fueron normales. Ninguna evidencia sugiere que hubo pérdidas gastrointestinales significativas. No hubo documentación de ingesta excesiva de líquidos orales antes del ingreso. El trabajo de parto obstruido prolongado, que es mucho más común en los países en desarrollo, a menudo se asocia con hipernatremia secundaria a la deshidratación.,15 se cree que la hiponatremia inducida por el ejercicio asociada con actividades atléticas de resistencia, que pueden tener cierto parecido con el trabajo de parto obstruido prolongado en el mundo desarrollado, es causada por una combinación de pérdida moderada de sodio a través del sudor y la ingestión excesiva de líquidos hipotónicos. Aunque la etiología exacta en este caso no está clara, en ausencia de otros factores contribuyentes conocidos, parece que el cohosh negro pudo haber desempeñado un papel integral en esta patología.
el componente activo(S) y el mecanismo(s) de acción del cohosh negro son poco conocidos., Los efectos adversos suelen ser leves y reversibles, e incluyen trastornos gastrointestinales, erupciones cutáneas, dolores de cabeza, mareos y mastalgia.16 Sin embargo, se ha notificado hepatotoxicidad como resultado del cohosh negro.17 algunos estudios han demostrado un efecto estrogénico o de unión al receptor de estrógeno, mientras que otros no lo han hecho. Düker et al encontraron que el cohosh negro suprime la secreción endógena de la hormona luteinizante, pero no tiene efecto sobre los niveles de la hormona foliculoestimulante.,18 Nadaoka et al encontraron que afecta tanto el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal como el sistema adrenomedular simpático bajo condiciones de estrés en un modelo murino, actuando específicamente para aliviar las respuestas agudas de estrés.19 Woo et al concluyeron que el cohosh negro inhibió la secreción de catecolamina al bloquear la afluencia de sodio a través de los receptores nicotínicos de acetilcolina en la médula suprarrenal.Otros 20 estudios han sugerido que actúa como analgésico., En el caso mencionado, no se puede establecer definitivamente una clara relación de causalidad entre la cohosh negra y la hiponatremia grave, pero se excluyeron las etiologías alternativas comunes.
en conclusión, la hiponatremia clínicamente significativa asociada con el embarazo es rara. Aunque el mecanismo etiológico en este caso es incierto y posiblemente multifactorial, el uso de cohosh negro puede haber contribuido a este proceso patológico. Se desconoce la dosis exacta y la preparación utilizada por el paciente en este caso. Las formulaciones varían según el fabricante y el número de lote., Los componentes activos y la potencia del cohosh negro y otros productos a base de hierbas son con frecuencia inciertos. Además, los pacientes a menudo no informan a sus proveedores de atención médica sobre el uso de estos productos y hay un potencial significativo de interacciones entre medicamentos y hierbas. Dada la escasez de literatura sobre cohosh negro y otros suplementos herbales comúnmente utilizados durante el embarazo y el trabajo de parto, se justifica una investigación adicional para evaluar su seguridad y eficacia.