discusión
la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno gastrointestinal común con prevalencia creciente en todo el mundo. La prevalencia de ERGE varió de 11% a 38,8% en todo el mundo por Mapa de trastornos digestivos & enfermedad (MDD) con México, España, Malasia y Yemen en el cuartil superior de prevalencia, y los países asiáticos en el cuartil más bajo . En estados UNIDOS, aproximadamente 7 millones de personas están afectadas ., Según el National Digestive Disease Information Clearinghouse (NDDIC), el 20% de la población tenía síntomas de reflujo al menos una vez a la semana en 2004; 8,9 millones de visitas ambulatorias en 2009 y 4,7 millones de hospitalizaciones en 2010 se atribuyeron a la ERGE . Además, la prevalencia de ERGE en pacientes con EAC es mayor, con algunos estudios reportando una prevalencia que oscila entre el 40% y el 78%.
la ERGE es causada por una barrera antirreflujo deteriorada y un esfínter esofágico inferior defectuoso, lo que lleva al reflujo de ácido gástrico hacia el esófago., Los síntomas típicos de la ERGE son acidez estomacal y regurgitación del contenido de los alimentos. Sin embargo, muchos pacientes con ERGE pueden presentar síntomas extraesofágicos como dolor torácico o malestar que imita angina, tos crónica, sibilancias, disnea, sensación de globo, ronquera o neumonía recurrente como su presentación primaria . Identificar la relación de causa y efecto entre los síntomas respiratorios y la ERGE ha sido un desafío clínico., Se han propuesto dos mecanismos responsables de los síntomas respiratorios inducidos por reflujo gástrico: (1) respuesta del reflejo vagal de la estimulación del nervio vago por contenido ácido gástrico, resultando en broncoconstricción y (2) microaspiración del contenido gástrico causando irritación directa o trauma a la vía aérea superior . En un estudio de un solo centro realizado por Salvador et al., 30 pacientes con ERGE se sometieron simultáneamente a Monitoreo de pH de impedancia intraluminal multicanal de 24 horas y monitoreo continuo de saturación de O2 a través de oximetría de pulso ., Aproximadamente el 60% de los episodios de reflujo se asociaron con desaturación de oxígeno. Además, la alta prevalencia de desaturación de O2 se encontró principalmente en pacientes con ERGE con quejas respiratorias primarias .
presentamos un caso de presentación atípica de ERGE que conduce a IAMSEST, probablemente por isquemia de demanda en el contexto de enfermedad coronaria nativa de 3 vasos grave conocida, así como oclusiones totales crónicas de injertos venosos., Dada la extensa historia cardíaca del paciente y la reserva cardíaca limitada, la respuesta fisiológica de presión arterial elevada, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria e hipoxia transitoria fue probablemente lo suficientemente significativa como para causar isquemia miocárdica y lesión. La ERGE también puede llevar a la demanda de isquemia y causar IAMSEST a través de otros mecanismos. Es bien sabido que el dolor puede causar un aumento en la demanda de oxígeno miocárdico a través de una mayor actividad adrenérgica con aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial . El dolor del espasmo esofágico es una posibilidad clara de precipitar la isquemia en este paciente.,
también es posible que la isquemia miocárdica en nuestro paciente se deba al «reflejo esofágico», que describe la isquemia miocárdica asociada a la estimulación química esofágica. Chauhan et al. se demostró que la estimulación del ácido esofágico en pacientes con EAC documentada en angiograma resultó en malestar torácico típico y una reducción significativa del flujo sanguíneo coronario medido por Doppler intracoronario en 9 de 14 (64%) pacientes . En un estudio de Dobrzycki et al.,, 50 pacientes con EAC probada angiográficamente fueron sometidos a monitorización simultánea continua del ECG y del pH esofágico durante 24 horas para evaluar los episodios de depresión del segmento ST y la duración total de los episodios isquémicos . De 218 episodios de depresión del segmento ST, 45 (20,6%) se correlacionaron con reflujo patológico. En comparación con los pacientes sin ERGE, los pacientes con ERGE presentaron un número significativamente mayor de episodios de depresión del segmento ST y carga isquémica total., Los autores también demostraron una mejoría significativa en los episodios de depresión del segmento ST y la carga isquémica total después de un curso de 7 días de terapia con bomba de protones (IBP) en pacientes con ERGE, lo que sugiere que la restauración del pH esofágico normal podría eliminar el reflejo esofágico derivado de ácido y, por lo tanto, la isquemia miocárdica . Liu et al. se notificaron hallazgos similares de mayor duración y mayor incidencia de eventos isquémicos en pacientes con EAC y reflujo gástrico ., El curso corto de IBP no solo resultó en menos eventos isquémicos, sino que también mejoró significativamente la calidad de vida general relacionada con la salud de los pacientes . Además, Swiatowski et al. demostró que 14 días de terapia con IBP en 34 pacientes con ERGE y EAC causaron un aumento significativo en la cantidad de tiempo antes de que la depresión máxima del segmento ST ocurriera durante la prueba de esfuerzo, mostrando que la terapia con IBP tiene un efecto favorable sobre la reserva cardíaca .,
para nuestro paciente, se inició una dosis alta de IBP para controlar sus síntomas de reflujo junto con una mayor optimización de la terapia médica para su EAC con el fin de aumentar los esfuerzos en la prevención secundaria de futuros eventos isquémicos. El ajuste de la medicación resultó en la resolución de los síntomas nocturnos, que probablemente fueron una manifestación de ERGE y angina.
En conclusión, existe una alta prevalencia de ERGE en pacientes con EAC., Es poco apreciado que la ERGE puede potencialmente causar isquemia miocárdica al aumentar la demanda de oxígeno miocárdico o al disminuir el suministro de oxígeno miocárdico (reflejo esofagocárdico). Por lo tanto, es de vital importancia reconocer esta asociación e iniciar el tratamiento con IBP en pacientes apropiados con EAC y ERGE concomitante, ya que podría mejorar la ERGE y prevenir eventos cardíacos adversos en el futuro.