presentación de un caso clínico
. Una mujer caucásica de 54 años se presentó inicialmente en la clínica psiquiátrica del autor para el tratamiento de problemas de atención y concentración. Su historia incluyó dislipidemia, trastorno depresivo mayor (MDD), trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH), que fue diagnosticado en la infancia, y trastorno de estrés postraumático (TEPT) debido a un accidente de vehículo motorizado (MVA)., El MVA ocurrido cinco años antes, y el accidente fue grave, el paciente, el marido y otro pasajero murió, y el paciente, que era el conductor, fue inhabilitado debido a las lesiones sufridas.
la paciente fue hospitalizada una vez en sus primeros 20 años por depresión. El historial de abuso de sustancias fue positivo para el alcoholismo, Que ahora estaba en remisión. La paciente relató su infancia como significativa para una vida familiar violenta y caótica debido a la discordia parental y el alcoholismo. La historia familiar incluía un padre alcohólico., El paciente completó la escuela secundaria y trabajó en el comercio minorista hasta que fue discapacitado por el MVA. Sus medicamentos actuales eran pravastatina 40 mg al día y venlafaxina 150 mg al día.
curso de enfermedad y tratamiento. En la presentación inicial, el paciente estaba preocupado por problemas de atención y concentración. Ella informó que estaba tratando de tomar clases universitarias, pero estaba luchando para mantener la atención y la concentración en clase. Ella reportó su estado de ánimo como eutimico y que era abstinente de alcohol., Los antecedentes y la presentación clínica no sugirieron psicosis, manía o trastorno de la personalidad. Sus síntomas eran consistentes con el TDAH, y el tratamiento se inició con metilfenidato 10 mg al día. El metilfenidato fue seleccionado porque la paciente relató haber sido recetada previamente, con buenos resultados, para su TDAH. En la cita de seguimiento cuatro semanas después, el paciente reportó mejoría en la atención y concentración y no reportó ningún efecto adverso de la medicación.,
en la siguiente cita de manejo de medicamentos cuatro semanas después, el paciente relató espontáneamente un historial de comportamientos compatibles con cleptomanía desde la adolescencia. La paciente informó que la gravedad y la frecuencia de los comportamientos habían aumentado en los últimos cinco años, pero que, hasta el momento, nunca había sido sorprendida robando. La paciente informó que los comportamientos de robo comenzaron a los 15 años, y que inicialmente robaba artículos innecesarios de grandes tiendas cada 3 a 4 semanas., Ella informó que la emoción y la tensión se acumularían mientras pensaba en robar; eventualmente, ella robaría y sentiría una sensación inmediata de alivio, seguida rápidamente de culpa y vergüenza. Después, descartaba los objetos por miedo a ser descubiertos. Al final de la adolescencia, la paciente relató que comenzó a beber mucho y a principios de la edad adulta desarrolló alcoholismo. La paciente informó que no robó cuando estaba intoxicada.
la paciente relató haber sido hospitalizada por conmoción cerebral y fracturas múltiples tras el AVM en el que murió su esposo., Le habían dicho en ese momento que sus pruebas de imagen cerebral eran normales. La paciente relató que después del alta del hospital, dejó de beber alcohol y había permanecido en abstinencia durante los últimos cinco años. También informó que, desde el accidente, sus síntomas de cleptomanía empeoraron a múltiples episodios de robo por semana y a veces diariamente.
con el Acuerdo de la paciente, el equipo inició el tratamiento de sus síntomas de cleptomanía. Al paciente se le administró la escala Obsesiva Compulsiva de Yale-Brown (y-BOCS)22., El cuestionario y-BOC incluye 10 preguntas clasificadas en una escala tipo Likert22, 24 y la gravedad se clasifica como subclínica 0 a 7; leve 8 a 15; moderada 16 a 23; grave 24 a 31; y extrema 32 a 40. La puntuación inicial del paciente fue de 33.
El y-BOCS no es un cuestionario validado para la cleptomanía y no está indicado para su uso en la cleptomanía. Sin embargo, en un intento de medir objetivamente la mejoría en la paciente, el equipo decidió utilizar el y-BOCS como marcador sustituto de la intensidad de las compulsiones, ya que se relacionaban con sus síntomas de cleptomanía.,
el tratamiento inicial consistió en aumentar la venlafaxina, un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), a 225 mg diarios y suspender el metilfenidato. En el seguimiento tres semanas después, no hubo cambios en sus síntomas. Se inició un ensayo con 50 mg diarios de naltrexona y se inició terapia cognitiva conductual (TCC). El paciente suspendió la administración de naltrexona después de dos semanas debido a intolerancia (por ejemplo, el paciente informó sentirse aturdido, sedado y con retraso cognitivo)., Sin embargo, la paciente percibió una reducción en los síntomas de la cleptomanía, que sintió que estaba relacionada con las técnicas psicoterapéuticas. La puntuación de y-BOCS en este seguimiento estaba en el rango moderado en 20. Se continuó la TCC y se inició el tratamiento con topiramato. Se recomendó a la paciente 100 mg de topiramato a la hora de acostarse,y se le indicó que ajustara la dosis recomendada de 100 mg con incrementos semanales de 25 mg. El equipo de tratamiento decidió evaluar su respuesta al topiramato en la siguiente visita de seguimiento para determinar si la dosis de topiramato debía aumentarse o mantenerse a 100 mg., En la visita de seguimiento cuatro semanas después, el paciente informó haber tolerado bien el topiramato con una mejoría significativa en los síntomas y no haber robado durante esas cuatro semanas. El topiramato se mantuvo en 100 mg, y en su siguiente visita de seguimiento seis semanas después, informó que seguía absteniéndose de robar. La puntuación de y-BOCS se redujo aún más a la puntuación leve de 12. Venlafaxina se mantuvo durante el curso del tratamiento para los síntomas depresivos.
Las intervenciones psicoterapéuticas incluyeron TCC y terapia orientada al insight, y se administraron al paciente en cada visita., Se pidió al paciente que anotara los comportamientos compulsivos en un diario. La paciente también se involucró en la desensibilización imaginando situaciones en las que podría robar y utilizando técnicas de relajación para reducir la tensión que experimentó en estos entornos. También se empleó el condicionamiento: se instruyó al paciente a imaginar las consecuencias negativas del robo en tiendas (por ejemplo, vergüenza, ramificaciones legales) y unir las emociones negativas con la compulsión de robar. Otras técnicas de comportamiento incluían evitar comprar solo o comprar en grandes cadenas minoristas., La psicoeducación fue utilizada para permitir al paciente comprender mejor la condición en el contexto de depresión, ansiedad, trauma pasado y comportamientos adictivos. El paciente fue seguido por el equipo de tratamiento durante aproximadamente 12 meses, con cero casos de robo en tiendas reportados en la fecha de terminación.