revisión
fémur
tracción de la piel
la tracción de la piel es la forma más común y popular de tracción utilizada. Se utiliza para el manejo temporal de fracturas del cuello femoral y el eje en niños, y después de la reducción de la dislocación nativa de cadera.,
Su aplicación requiere una cinta no adhesiva que se aplica a ambos lados de la extremidad lesionada, asegurando que las áreas de presión estén bien acolchadas; en este caso, esta es sobre la cabeza del peroné para evitar el desarrollo de neuropraxia común del nervio peroneo, y evitar vendar el maléolo y el tendón de Aquiles (figura (Figure2). Aproximadamente 2). Aproximadamente cuatro dedos dejan holgura de la respiración desde la planta del pie para permitir una flexión dorsal y plantar libre y luego se vendan firmemente con un vendaje de crepe., La rodilla no necesita vendarse para permitir la evaluación visual de la alineación de las piernas. Esto luego se ata al marco de la cama con pesos no más de 4,5 kg ajustados al peso del paciente .
Ilustración cortesía de E., Filips
Thomas Splint
nombrado en honor a Hugh Owen Thomas, (1834-1891), pionero de la férula que redujo las secuelas de una fractura de fémur salvando vidas durante la Primera Guerra Mundial, la férula Thomas es una férula de pierna larga con un aro que se extiende más allá del pie que puede ser fijo o como parte de una tracción equilibrada de la piel (figura (Figure3)3) .
Ilustración reproducida con permiso de Össur .,
la aplicación de la férula implica medir la longitud de la extremidad no lesionada y la longitud de la férula se ajusta en consecuencia agregando otros 15-20 cm; también se mide la circunferencia del muslo no afectado y el anillo de férula tiene un tamaño de más de 5 cm. Una vez ajustadas, las eslingas se colocan a lo largo de la férula para apoyar la pierna lesionada y el anillo debe caber en la ingle y apoyarse contra la tuberosidad isquiática; esto puede ser acolchado para proteger del desarrollo de úlceras por presión.,
la cinta no adhesiva se aplica a la pierna como se describió anteriormente, que luego se coloca en la férula. Una vez que la pierna se coloca en una férula, los cables de tracción Unidos al adhesivo se enrollan alrededor de la barra lateral y medial de la férula y luego se anudan al final de la férula para evitar el deslizamiento, se aplica un molinete para aumentar la fuerza de tracción a la extremidad. Esto ahora funciona como tracción fija .
tracción Hamilton-Russell
un sistema de tracción equilibrado desarrollado originalmente para la fractura del fémur para controlar los espasmos musculares, también se puede utilizar para las fracturas acetabulares., Su configuración con marco de viga balcánica con un travesaño por encima de la rodilla, y dos barras de extensión con travesaños en el extremo del pie de la cama (figura (Figure44).
Ilustración cortesía de B. Leung
se coloca un cabestrillo ancho y suave debajo de la rodilla que proporciona una fuerza ascendente, que controla la angulación posterior del fragmento distal. Distal a la rodilla, la tracción de la piel (como se describe) se aplica donde el tirón horizontal está en la tibia usando cuerda, poleas y pesos., Las fuerzas mecánicas son tales que la tracción horizontal es el doble de la tracción vertical que proporciona un vector resultante en la línea del eje del fémur. El cable de tracción se une a la eslinga y pasa a través de las poleas, que se equilibra con un contrapeso de aproximadamente 3,5 kgs.
si se utiliza una tracción esquelética en su lugar, la tracción es a través de un pasador esquelético tibial proximal (aplicación descrita más adelante). El vendaje se aplica primero al ‘lazo en U’ y se asegura. La parte inferior de la pierna se coloca cuidadosamente en el bucle u preparado., El lazo en U y el estribo se pasan sobre el pasador, y el cable de tracción se ata al estribo, dando un tirón vertical a través de un sistema de poleas (figura (Figure5)5) .
Ilustración cortesía de B. Leung
tracción de Bryant
un tratamiento de tracción fija para fracturas femorales en niños de hasta 18 meses o menos de 16 kilos. La tracción se ejerce a través de extensiones de longitud completa a ambas piernas., La posición deseada es cuando las caderas están flexionadas a 90 grados y ambas piernas suspendidas verticalmente con las rodillas en ligera flexión. Las nalgas del niño deben elevarse de manera que quede justo fuera del colchón, permitiendo que una mano plana pase por debajo de ellas (figura (Figure6).6). La cinta de piel no adhesiva se coloca en ambas piernas, el relleno de espuma se coloca sobre el maléolo, dejando un espacio entre el pie del niño y el extremo del juego de extensión. Los vendajes se aplican en espiral para evitar que el juego de extensión se deslice., Los cables se unen a las dos vigas en la parte superior de la cuna y se aseguran; si se aplican pesos, entonces las poleas deben fijarse a las vigas superiores. Los pesos prescritos son aproximadamente 450 g por año de la edad del niño.
Ilustración cortesía de B. Leung
es importante Que el profesional/personal de enfermería para desconfiar de pesos atados a la cuerda, que deben estar fuera del alcance de los niños. Además, se deben administrar comidas pequeñas inicialmente para evitar la distensión y los vómitos a medida que el niño Se adapta a la posición., La piel sobre el maléolo, el dorso del pie y detrás de la rodilla debe revisarse regularmente para controlar la rotura y la isquemia de la pantorrilla puede resultar, por lo tanto, por qué en el período inicial, la tracción y los vendajes se liberan una o dos veces al día para permitir el suministro de sangre a las piernas .
la tracción superior se mantiene durante tres semanas después de lo cual se retira la tracción, y se aplica yeso de cadera spica con las rodillas en 10-15 grados de flexión y el pie en posición neutral. El niño puede caminar después de seis semanas en yeso .,
Las lesiones cervicales se tratan con reducción abierta y fijación interna o se manejan de forma conservadora con un collar duro. La tracción puede considerarse en pacientes no aptos para anestesia general, como medida temporal o en instalaciones de escasos recursos. El uso principal de la tracción esquelética es para corregir y mantener la posición de fractura-dislocación de la columna cervical o actuar como una férula para fracturas cervicales no desplegadas.
tracción de Halter
utilizado como un tratamiento de tracción equilibrada de la espondilosis cervical o tortícolis., Un estribo tipo barbilla está unido a un cordón que está atado a un peso máximo de 1.4 a 2.3 kgs. El extremo de la cabeza de la cama debe elevarse para proporcionar una contra tracción (figura (Figure7).7). Esto se usa para proporcionar alivio temporal para el dolor de estas condiciones, pero solo se puede aplicar una cantidad limitada de fuerza con estos dispositivos . Si se usa durante un período más largo, puede causar necrosis grave de la piel debajo de la mandíbula .
Ilustración cortesía de E., Filips
Gardner-Wells Pinzas
la Aplicación de cráneo pie de rey es considerado generalmente como un procedimiento preliminar en el contexto de la lesión cervical . Los calibres se utilizan en dislocaciones/lesiones cervicales y el contrapeso depende del nivel de la lesión.
varias instrumentaciones esqueléticas se han desarrollado con el tiempo: pinzas de Crutchfield (1933), cono (1937), Barton (1938), Vinke (1948) y Merle D’Aubigne (1958)., Estas pinzas se aplicaban al cráneo por encima y delante de las orejas que tenían la ventaja de no penetrar profundamente en el hueso parietal . Sin embargo, algunos diseños requieren prellenado y tuvieron complicaciones significativas como hemorragia, aflojamiento, celulitis del cuero cabelludo, osteomielitis del cráneo, absceso cerebral, deslizamiento de la calliper, trismo o posicionamiento asimétrico .,
Las pinzas Gardener-Wells parecen disminuir significativamente el riesgo de complicaciones craneales y del tejido cerebral debido a la mejora de la forma que no requiere la colocación cerca del vértice y tiene un diseño de pasador cónico para controlar la presión para permitir una mayor fuerza sin penetrar en la mesa interna del cráneo .
la preparación consiste en afeitar el cuero cabelludo localmente, infiltrar la piel y el periostio con anestesia local con el paciente sedado., Gardner-Wells calliper no requiere una incisión en el cuero cabelludo, por lo que una vez anestesiado, el punto más afilado del tornillo se avanza a través del cuero cabelludo para agarrar la corteza exterior del cráneo (Figura (Figura 8).8). Estos se colocan a 1 cm por encima y en línea con el pabellón auricular bilateralmente, los pasadores colocados anteriormente al pabellón auricular colocarán la cabeza en extensión relativa y alternativamente en la colocación de los pasadores posteriormente al pabellón auricular colocarán la cabeza en flexión. Posición de Trendelenburg reclinada o inversa para aumentar las fuerzas de tracción con la masa corporal actuando como contra-tracción (figura (Figure9).9)., El peso se ajusta según el tipo y el nivel de lesión. Se aplican pinzas para la dislocación facetaria cervical, se inicia una carga de 4,5 kg seguida de un aumento secuencial de 4,5 – 6,8 kg cada 5-10 minutos, y se monitorea cuidadosamente con radiografías laterales seriadas de la columna cervical para el compromiso neurológico, La alineación espinal y la disociación occipitocervical. Se requieren cargas más altas para la columna cervical inferior y las dislocaciones facetarias unilaterales donde se puede usar un peso total de hasta 63,5 kg. Las fracturas del verdugo pueden requerir hasta 2.3 a 6.,8 kg para estabilizar la lesión, seguido de la inmovilización del chaleco halo .
Ilustración cortesía de E. Filips
Este dispositivo es un anillo que rodea la cabeza con un espacio de aire de 1-2 cm unido a través de pasadores a la parte exterior del cráneo. El chaleco de halo o tracción de Halo-gravedad permite la curación de la región espinal dañada, y también permite que el paciente se acueste, se siente o se pare. En conjunto, Este aparato proporciona estabilidad a la columna cervical al tiempo que permite la movilidad del paciente. La tracción del Halo puede ser considerada para el tratamiento definitivo de estas fracturas .,
en adultos, es una construcción de cuatro pines (Figura (Figura 10);10); dos anteriores y dos posteriores con un par de 8 pulgadas-libras, mientras que en pediatría se usa una construcción de seis a ocho pines con un par inferior de 2-4 pulgadas-libras que proporciona una estabilidad adecuada .
Ilustración cortesía de E. Filips
la tomografía computarizada (TC) se puede utilizar específicamente para ayudar a planificar la colocación de pines en niños para facilitar la evitación de suturas craneales y regiones delgadas del cráneo y para limitar las complicaciones., La modalidad de imagen también es relevante en el trauma para descartar fracturas de cráneo antes de la colocación de alfileres. Otras contraindicaciones incluyen niños menores de dos años debido al riesgo de penetración dural y disociación occipitocervical por lo que la aplicación de tracción ligera 4,5 kg y una radiografía lateral se realiza en el entorno de trauma . Caquexia grave, escoliosis grave, espondilitis anquilosante, obesidad mórbida, ancianos, pacientes no conformes o tetrapléjicos son otros factores no indicados para halo .,
el procedimiento puede realizarse bajo anestesia local infiltrada en las zonas seguras (figura (Figure10).10). El pasador anterior está situado 1 cm justo por encima del lateral 1/3 de la órbita (ceja). Las incisiones de la piel se hacen en los sitios propuestos en el orificio del tornillo del halo y los pasadores anteriores se colocan a través con los ojos bien cerrados. En caso contrario, el paciente no podrá cerrar los ojos debido al efecto de «tenodesis» de las clavijas en el músculo orbicular., Los sitios anteriores son laterales al nervio supraorbital y supratroclear por lo tanto si está situado demasiado medialmente puede causar daño al nervio, o riesgo de fuga dural con meningitis posterior o absceso cerebral si demasiado profundo en el seno frontal. Los pasadores posteriores se colocan a 180 grados de los pasadores anteriores, por encima del nivel del pabellón auricular. Los pasadores se aprietan inicialmente con el dedo y luego se aprietan con destornilladores limitadores de par. Las tuercas de bloqueo se colocan sobre cada halo .
el sistema está hecho de fibras de carbono para que sea compatible con la resonancia magnética (RM)., Sin embargo, limita severamente el campo visual al restringir el movimiento de la cabeza y, por lo tanto, los pacientes deben ser aconsejados y acostumbrados a darse la vuelta para ver detrás o al lado de ellos.
Este dispositivo generalmente se retira después de tres meses, tras la confirmación radiológica del objetivo. Posterior eliminación de halo, se proporciona un collar de cuello para apoyar los músculos del cuello que se han descondicionado y débil, haciendo que la cabeza se sienta pesada .
Se han reportado complicaciones de hasta el 68% después de la aplicación de halo, que incluyen aflojamiento de Pines, desalojo e infección., El apriete del pasador debe ocurrir a las 24 horas y una semana y las infecciones del pasador se deben controlar con cuidado local del pasador y antibióticos orales ocasionales; sin embargo, para infecciones graves se requiere el reemplazo del pasador .,
antebrazo/radio distal
tracción con trampa de dedos
descrita por primera vez por Caldwell en 1931, este método consiste en insertar los dedos en trampas de dedos, asegurándose de que estén bien asegurados, y luego suspenderlos en un soporte de goteo o equivalente con el codo flexionado a 90 grados; el peso adicional se cuelga sobre el húmero para proporcionar la tracción para eliminar el impacto de la lesión (figura (Figure11).11). La anatomía Normal se restablece a través de la ligamentotaxis y la reducción bajo la gravedad. Esta técnica a veces se puede utilizar para ayudar en la aplicación de férulas/yesos o una combinación de ambos .,
Ilustración cortesía de E. Filips
codo
Dunlop Traction
John Dunlop de Pasadena, California, describió originalmente este sistema de tracción equilibrada para fracturas de húmero en el medio del árbol o supracondilar., Esto está indicado en aquellos con inestabilidad/ incapacidad macroscópica para lograr la reducción mediante manipulación, en quienes no hay pulso radial palpable en el momento de la presentación, o en quienes cuando la fractura se reduce, el pulso desaparece y la extensión del codo es suficiente para permitir un retorno del pulso pero resulta en que la fractura resbale nuevamente .
la descripción original describe la tracción bajo sedación pesada con morfina, dirigida a enderezar gradualmente el brazo, alternando con la tracción en un proceso gradual de reducción., Su objetivo era lograr una reducción completa en 24-36 horas . Cualquier tendencia a la angulación del Varo se puede controlar colocando el antebrazo en pronación y, a la inversa, cualquier tendencia a la angulación del valgo se puede controlar colocando el antebrazo en supinación. La elevación de ese lado de la cama es una parte esencial de la gestión .
La contra-tracción vertical para el húmero, proximal al sitio de la fractura, se ha logrado generalmente por una pieza ancha de fieltro no adhesivo a la que un 1.,Se aplica un peso de 5 kilogramos y se flexiona la tracción del antebrazo con un peso de 1 kilogramo en el codo superior del brazo a 45-60 grados (figura (Figure12).12). Uno debe comprobar las radiografías tomadas y, si es necesario, se lleva a cabo una manipulación más suave con más radiografías. El procedimiento generalmente se realiza bajo anestesia general .
Ilustración cortesía de E. Filips
Cuando se ve suficiente callo a las tres semanas, se retira la tracción y el brazo se lleva gradualmente a un ángulo recto, y se aplica una férula o eslinga de yeso.,
Christopher Colton & Fergal Monsell enfatizó que estos están sobretratados con cirugía y aboga por considerar procedimientos menos invasivos como la tracción para fracturas de húmero supracondilar desplazadas, particularmente donde la intensificación de la imagen no está disponible .
tracciones esqueléticas
la tracción esquelética está indicada para aquellos con fracturas / dislocaciones inestables acortadas de la extremidad., Esto es particularmente relevante para el miembro inferior, donde puede ser difícil inmovilizarlo con una férula sola o requerir una fuerza mayor de la que podría proporcionar la tracción de la piel .
Los cables Kirschner (K-wires) y los pasadores Steinmann se utilizan como pasadores de tracción. Los que están roscados (por ejemplo. Denham pins) tienen menos probabilidades de aflojarse que los implantes lisos, pero tienden a doblarse. Se determina que el diámetro de las clavijas es 1/3 del ancho del hueso en el que se coloca (Figura 13). Los pesos de mantenimiento requeridos se estiman aproximadamente en 1/10-1/7 del peso corporal del paciente .,
fémur
tracción Distal del fémur (tracción esquelética 90-90)
esto está indicado para dislocaciones inestables de cadera, fémur acetabular, proximal y fracturas de eje. La colocación del pasador de tracción se coloca en la Unión metafisaria-diafisaria del fémur. Antes de la inserción del pin de Steinmann, palpe los puntos de referencia superficiales: rótula, línea articular y tubérculo aductor que permite la identificación de la colocación y limita las complicaciones., Se marca una línea transversal 2 cm proximal desde el polo superior de la rótula y luego se palpa desde la línea media de la marca dos a tres respiraciones de los dedos medialmente para marcar una línea de intersección en el plano sagital, que debe ser ligeramente proximal al tubérculo aductor (círculo) (figura (Figure1414).
p: rótula; F: cabeza del peroné; o: tubérculo aductor; +: sitio de inserción del pasador
Foto Cortesía de K. Dhaliwal
Una vez identificado, el anestésico local se infiltra superficialmente y luego se profundiza en el periostio., Se realiza una incisión en la piel y se realiza una disección contundente hasta el hueso, la pista se desarrolla con la ayuda de pinzas arteriales o pinza. Los pasadores se colocan medial a lateral con la rodilla en flexión, el pasador se camina luego sobre el cóndilo femoral medial para asegurar la colocación central y se confirma en fluoroscopia; el taladro se une luego al pasador y se avanza en perpendicular al hueso en plano axial y paralelo a la línea marcada hasta que se observa una tent de la piel en el lado lateral.
se infiltra anestesia Local y se realiza una contra incisión., Una vez radiológicamente confirmada la colocación satisfactoria, el arco de tracción se asegura al pasador y 9-14 kg de tracción que se cuelga del lado de la cama de tracción y la parte inferior de la pierna se apoya con bucles en U (figura (Figure15)15) .
Ilustración cortesía de B. Leung
el pasador de tracción femoral Distal se considera cuando la articulación de la rodilla está lesionada o no se mantiene su estabilidad.,
tracción tibial Proximal (Perkins)
la tracción tibial Proximal está indicada para fracturas de eje femoral o subtrocantéricas y generalmente es más fácil de aplicar en obesos debido a la facilidad de palpar los puntos de referencia. Los puntos de referencia palpados y marcados incluyen rótula, tendón rotuliano, tubérculo tibial, línea articular y cabeza del peroné.
P: rótula; F: cabeza del peroné; o: tubérculo aductor; X: sitio de inserción del pasador
foto cortesía K., Dhaliwal
Este sitio de inserción es de 1-2 cm o respiraciones de uno a dos dedos distales y de 2-3 cm o respiraciones de dos dedos laterales al tubérculo tibial.
Una vez identificada y adecuadamente infiltrada la anestesia local, se realiza una incisión cutánea en la línea del eje del hueso. El pasador se coloca de lateral a medial para evitar causar daño iatrogénico al nervio peroneo. Como la tibia tiene una sección transversal triangular, el pasador puede no ser inicialmente completamente perpendicular a la entrada. Se deben tomar radiografías para confirmar la colocación satisfactoria., Si se ha utilizado un pin Denham, se pasa a través, haciendo una incisión contraria y luego se coloca un estribo y se asegura con tracción aplicada (figura (Figure17)17) . La rodilla se apoya con una cuña triangular para controlar el fragmento distal del fémur que se flexiona por la fuerza deformante de gastrocnemio (figura (Figure18).18). Las clavijas tibiales proximales no se recomiendan en niños menores de 10 años debido al potencial de lesión física tibial proximal . En la tracción del pasador distal del fémur y la tibia proximal, La alineación rotacional puede no corregirse y, por lo tanto, requerir férulas antirrotación.,
Ilustración cortesía de E. Filips
Ilustración cortesía de B. Leung
la Tibia
Distal de la Tibia-Peroné de la Tracción
Las fracturas distales a la rodilla requieren más distal de tracción, puede ser útil en el establecimiento de acortar las fracturas de meseta tibial. La colocación del Pin tiene como objetivo evitar la colocación del nervio peroneo superficial e intraarticular, por lo tanto, se marca una línea transversal de 5 cm proximal a la articulación del tobillo (figura (Figure19). Una vez 19)., Una vez que se infiltra la piel, la trayectoria del pasador es similar al tornillo sindesmótico que va de posterior a anterior a través del peroné, enganchando cuatro cortezas (figura (Figure20)20) .
X: sitio de inserción del pasador
Foto Cortesía de K. Dhaliwal
Ilustración cortesía de E. Filips
a tracción del pasador calcáneo está reservada para las fracturas de eje tibial, pilón y subtalar., La colocación es de medial a lateral para evitar lesiones en el haz neurovascular tibial posterior que se asienta posteroinferialmente al maléolo medial. Los puntos de referencia superficiales que se identifican y marcan son el maléolo medial, la punta posterior del calcáneo, la articulación tibiotalar y subtalar. Se dibuja una línea desde la punta del calcáneo hasta el maléolo medial. El punto de entrada es 2/3 de la línea trazada desde el maléolo medial hasta la punta del calcáneo (figura (Figure21).21)., La anestesia Local se infiltra en la piel y el pasador se coloca en su lugar después de la disección y se confirma radiológicamente, luego se avanza el pasador, finalmente, se infiltra la contra piel, se hace una incisión, se avanza el pasador y se aplica un arco de tracción para que se puedan aplicar pesas . El riesgo potencial incluye daño al nervio calcáneo medial y rigidez de la articulación subtalar.
M: maléolo medial; X: sitio de inserción del Pin
Foto Cortesía de K., Dhaliwal
tracción de Olecranon
Las fracturas del eje o extremo distal del húmero se pueden manejar con tracción esquelética a través de un pasador de olecranon. Se marca 3 cm distal a la punta del olecranón, se infiltra anestesia local y se hace una incisión en la piel, se realiza una disección cuidadosa hasta el hueso utilizando precauciones de seguridad del nervio cúbito y se utilizan pequeñas pinzas arteriales para dilatar la pista.
El alambre K se pasa entonces medial a perpendicular lateral al eje longitudinal del cúbito confirmando con fluoroscopia., El pasador está montado en el arco de tracción que está atado a un cable que pasa por encima de una polea y unido a un peso, mientras que el antebrazo está apoyado por eslingas unidas a un travesaño central (figura (Figure22)22) .
Ilustración cortesía de E. Filips
tracción metacarpiana
la tracción metacarpiana se usa raramente en sistemas de atención médica desarrollados, pero se puede aplicar para fracturas difíciles e inestables del radio distal y fracturas del eje del antebrazo. Los cables K se colocan a través de la diáfisis metacarpiana 2.,5 cm proximal a la articulación MCP del dedo índice y medio y perpendicular al eje de radio. Se realiza una pequeña incisión cutánea en la piel infiltrada con anestesia, moviendo manualmente el 1er músculo dorsal interossei volarly. K-wire se utiliza para palpar el hueso, asegurando que no sea anterior o posterior y cruzando radialmente a ulnarly bajo radiografía. Las estructuras en riesgo incluyen vasos digitales y nervios con rigidez intrínseca. Esto se puede aplicar entonces al arco de tracción para proporcionar tracción longitudinal (figura (Figure2323) .
Ilustración cortesía de E., Filips
complicaciones y prevención de pins esqueléticos
Cuando se aplican pins esqueléticos pueden ocurrir complicaciones potenciales, esto incluye defectos corticales, que actúan como elevadores de estrés y pueden predisponer a fracturas, o la infección del sitio del pin puede desarrollar osteomielitis secundaria del tracto pin o artritis séptica si se coloca intraarticular .
Por lo tanto, es de importancia esencial colocar cuidadosamente los alfileres sin causar lesiones iatrogénicas. Los pines se deben aplicar transmedulares con la ayuda de fluoroscopia para evitar la colocación transcortical reduciendo el riesgo de fractura., Las clavijas avanzadas en el hueso usando taladros deben pulsarse con solución salina para reducir el daño termonecrótico. por lo tanto, minimizar la infección y aflojamiento. El pasador no debe impulsarse hacia adelante y luego retraerse para evitar el aflojamiento temprano. Hay una mayor probabilidad de desarrollar infección en el sitio del pin en algunas tracciones como la tracción femoral debido al músculo voluminoso, por lo tanto, se debe colocar una gasa o esponja con hisopo de clorhexidina alrededor del sitio del pin y tener un monitoreo regular de los sitios del pin para prevenir la infección., Además, ciertas tracciones requieren una rehabilitación específica para garantizar que no se desarrolle rigidez y evitar contracturas de flexión (Tabla 1) (Figura 24) ., rowspan=»1″ colspan=»1″>Calcane