Notalgia Parestética: una condición enigmática

un caso de una mujer con prurito severo (picazón) y dolor esporádico ubicado en su espalda entre sus omóplatos.

historia

una mujer de 55 años presentó antecedentes de prurito y dolor esporádico entre los omóplatos. Su marido notó una ligera decoloración alrededor del área de dolor. La historia clínica del paciente fue negativa para cualquier enfermedad sistémica. She was not taking any medications and denied having any allergies., Probó humectantes de venta libre, que no ayudaron a disminuir su picazón o dolor. El examen físico reveló un parche hiperpigmentado entre sus bisturíes. Una biopsia solo demostró hiperpigmentación post-inflamatoria.

¿Cuál es su diagnóstico?

Notalgia parestética

La Notalgia parestética es una afección relativamente común, pero poco conocida, dentro del espectro de las disestesias cutáneas (anomalías de la sensación cutánea). Aunque la condición probablemente se mencionó anteriormente bajo diferentes nombres, era un neurólogo de St., Petersburgo, Rusia, quien, en 1934, describió e introdujo a fondo el término notalgia («notos» – espalda,» algia » – dolor; del griego).1

la condición se caracteriza por prurito neuropático y dolor episódico que ocurre en el lado izquierdo o derecho de la parte media a la parte superior de la espalda. La Notalgia parestética es de 2 a 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres, y generalmente ocurre después de los 50 años de edad. Si bien no es potencialmente mortal, la notalgia parestética puede causar molestias (debido al picor) y dolor, así como una disminución de la calidad de vida.,

presentación clínica

La Notalgia parestética generalmente se encuentra en la región escapular (dermatomas T2-T6) y se caracteriza por prurito y sensaciones dolorosas ocasionales. A pesar del nombre, el picor es más común que el dolor, que se observa en ≤30% de los pacientes.2 hasta el 10% de los casos son bilaterales.2 la hiperpigmentación y los cambios secundarios debido a la picazón (excoriaciones, liquenificación) se observan con frecuencia, y la amiloidosis de liquen representa muy probablemente la deposición amiloide secundaria en el contexto de la notalgia parestética (Figura 1).,

etiología y patogénesis

el atrapamiento nervioso es el mecanismo causal más probable, y existe evidencia de que la notalgia parestética puede estar asociada con patología cervical y espinal torácica.2,3 Savk et al notaron que el 61% de los pacientes con notalgia parestética presentan patología medular (principalmente hernia del núcleo pulposo y alteraciones degenerativas) en una distribución correspondiente a las lesiones cutáneas.2 se conocen varios casos de asociación de notalgia parestética con el síndrome de Sipple (neoplasia endocrina múltiple tipo 2a).,4

la histopatología de la notalgia parestética muestra cambios secundarios relacionados con el rascado, incluyendo hiperpigmentación post-inflamatoria con melanófagos difusos en la dermis papilar (Figura 2).5 se puede observar hiperqueratosis leve.

Inaloz et al relataron un aumento del número de terminaciones nerviosas encontradas en la piel lesional y perilesional de pacientes con notalgia parestética, que también puede representar un fenómeno reactivo en respuesta al picor asociado.6 la proliferación Neural fue positiva para la tinción S-100 dentro de la dermis., Algunos autores han reportado la deposición de amiloide en pacientes con notalgia parestética y han propuesto que la amiloidosis cutánea (amiloidosis liquen) y la notalgia parestética representan dos extremos del mismo espectro. No todos los autores han aceptado esta hipótesis.5,7 Savk et al relataron ausencia de amiloide, incluso en algunos pacientes que sufrían de notalgia parestética durante décadas.5 No se notificaron hallazgos inmunohistoquímicos que fueran útiles en el diagnóstico de la notalgia parestética.,5

diagnóstico y manejo

una biopsia es útil para excluir otras posibles afecciones (micosis fungoide temprana, morfea, infección fúngica, liquen escleroso, etc.). La aplicación dos veces al día de la terapia tópica de capsaicina de venta libre junto con tratamientos manipulativos osteopáticos quincenales que consisten en tejidos blandos y técnica miofascial puede dar lugar a una mejora dentro de 2 semanas.

opciones de tratamiento

Notaliga parestetica es una condición crónica que puede durar décadas, causando molestias significativas para los pacientes., Se utilizan múltiples opciones de tratamiento, incluyendo tratamientos tópicos y sistémicos, así como modalidades no médicas con resultados variables. No existe un tratamiento aprobado por la FDA para la notalgia parestética. La eficacia de los tratamientos farmacológicos disponibles para esta enfermedad se ha evaluado solo en estudios pequeños e informes de casos, y se desconocen los efectos a largo plazo. El plan de tratamiento debe basarse en la gravedad de la picazón/dolor y las preferencias del paciente. Por lo general, la terapia tópica y la terapia física proporcionan algún beneficio. A continuación se presenta un examen de las modalidades de tratamiento actuales.,

agentes tópicos

La capsaicina fue uno de los primeros tratamientos tópicos para la notalgia parestética.8 la investigación preliminar encontró que el uso de capsaicina (0.025%) (Axsain, Capsagel, otros) durante 4 meses condujo al alivio del 90% de los síntomas en aproximadamente el 70% de los casos.9 en esencia, la capsaicina es una molécula derivada naturalmente que actúa como un agonista del receptor vaniloide potencial de receptor transitorio., Se une a este receptor de canal activado por calor en las membranas de los nervios cutáneos y provoca la activación a temperaturas por debajo del rango normal en el que opera el canal, produciendo una sensación de calor, causando alivio en el área aplicada.10 además de la capsaicina, los corticosteroides tópicos pueden conducir al alivio temporal de la notalgia parestética. Los anestésicos locales, tales como lidocaína, se pueden utilizar también.,

agentes orales

Los medicamentos anticonvulsivos, como la oxcarbazepina (Trileptal, otros) y la gabapentina (Gralise, Neurontin, Horizont, otros), se han estudiado como tratamiento para la notalgia parestética. Actúan sobre la vía neural y han mostrado beneficio en otras condiciones neuropáticas. La oxcarbazepina inhibe los canales de sodio en las neuronas que producen dolor y se ha demostrado que alivia el picor y el dolor en pacientes con notalgia parestética.11 la gabapentina, por otro lado, se une a los receptores para prevenir la liberación de neurotransmisores implicados en la producción de síntomas.,12 el antidepresivo tricíclico amitriptilina también se ha utilizado para tratar la picazón y el dolor en pacientes con notalgia parestética, con resultados variables.13

terapias físicas

dado que la fisiopatología de esta afección radica en el atrapamiento nervioso, se ha demostrado que los ejercicios que aumentan el rango de movimiento del paciente son beneficiosos. Fleischer et al Han encontrado que el ejercicio causó relajación y flexibilidad de la musculatura circundante, a su vez disminuyendo las fuerzas de compresión colocadas en los nervios.,14 de manera similar, el tratamiento manipulativo osteopático también se ha utilizado para tratar la notalgia parestética.15 ciertas técnicas indirectas pasivas, como la contracorriente o las técnicas articulatorias de la columna vertebral, además de la elevación de las costillas, pueden ofrecer una terapia dual, no solo para aliviar las tensiones musculares, sino también para disminuir el tono simpático, lo que resulta en una disminución de la salida neural a los dermatomas involucrados.,

las técnicas menos invasivas

la estimulación muscular eléctrica y la radiofrecuencia del pulso también han demostrado cierta eficacia en el control de los síntomas de la notalgia parestética, principalmente mediante el fortalecimiento de los músculos de la región involucrada y el mantenimiento de un nivel de actividad neuronal.16,17 en un estudio de Wang et al, 4 casos de notalgia parestética con lesión conocida en el nervio torácico largo fueron tratados con estimulación muscular eléctrica transcutánea. El tratamiento involucró el músculo serrato anterior (alas) y resultó en un alivio significativo del dolor., Esto llevó al investigador a concluir que la estimulación muscular del músculo serrato anterior es un posible tratamiento en casos de lesión larga del nervio torácico.17

La terapia con láser ha demostrado ser eficaz en el prurito neurogénico. Se plantea la hipótesis de que la terapia con láser con ciertas longitudes de onda actúa sobre los nervios sensoriales aferentes, causando la inhibición de los nervios eferentes que transmiten la picazón. Se abogó por la acupuntura después de la terapia con láser porque la terapia con láser mejora la sensibilidad de los puntos desencadenantes clave, lo que permite una mayor respuesta al tratamiento.,18 la radiación ultravioleta B de banda estrecha se ha utilizado en 5 pacientes y se ha demostrado que alivia eficazmente la picazón; el mecanismo de este enfoque puede ser similar al de la terapia con láser.19

inyecciones, bloqueos nerviosos y descompresión quirúrgica

aunque es mejor utilizar métodos no invasivos inicialmente, los casos refractarios pueden requerir una intervención adicional. La toxina onobotulínica – a (Botox) es un tratamiento más dirigido que se inyecta subdérmicamente en las regiones cutáneas involucradas y funciona al denervar las fibras musculares, inhibiendo la liberación de acetilcolina., También se ha demostrado que inhibe la liberación de la sustancia P, un neuropéptido nociceptivo conocido. La acción de la toxina onobotulínica-A no es permanente, y se sabe que la alteración fisiológica que causa desaparece ≤6 meses después del tratamiento. En realidad, sin embargo, el efecto dura más en pacientes con síndromes de dolor cutáneo, posiblemente porque la denervación prolongada causa una alteración de las vías del dolor dentro del circuito neural.20 un pequeño estudio reciente no mostró diferencias estadísticas entre el placebo y las inyecciones intradérmicas de toxina onobotulínica en pacientes con notalgia parestética.,21 de manera similar, en bloqueos paracervicales se han utilizado anestésicos de acción prolongada, como la bupivacaína, junto con antiinflamatorios, como la metilprednisona, lo que resultó en que 1 paciente experimentara un período de 1 año sin prurito.22 se conoce un solo caso de descompresión quirúrgica del nervio y posterior alivio sintomático.23

resumen

La Notalgia parestética es una neuropatía cutánea compleja. Un historial completo puede indicar trauma pasado o daño neurológico previo, y se pueden examinar las imágenes de resonancia magnética (RM) anteriores para ayudar a obtener una etiología., La Notalgia parestética no es una indicación clara para una resonancia magnética, pero los déficits neurológicos graves concurrentes o los síntomas pueden justificar esfuerzos de imágenes.

se requiere un enfoque multimodal para controlar los síntomas y signos de la notalgia parestética. Las terapias no invasivas como la fisioterapia, el tratamiento manipulativo osteopático y los regímenes de ejercicio se recomiendan primero, pero los efectos beneficiosos de estas modalidades a menudo son de corta duración y solo proporcionan un alivio temporal. Se pueden aplicar cremas de capsaicina tópica e hidrocortisona tópica para aliviar el dolor y la picazón, respectivamente., Para los casos refractarios, se pueden explorar inyecciones de toxina onobotulínica-A o bloqueos nerviosos paracervicales.

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