Problemas de Salud Crónicos
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Los diversos impedimentos cognitivos conocidos colectivamente como «quimio cerebro» pueden causar ansiedad, frustración y dificultad con las tareas cotidianas para los sobrevivientes de cáncer.,
a pesar de lo que sugiere el término, «quimio cerebro» y sus cambios mentales asociados no están necesariamente relacionados solo con la quimioterapia. Otros tratamientos contra el cáncer también pueden tener implicaciones cognitivas a corto o largo plazo. Además, algunos cambios en la función cognitiva pueden estar asociados con el cáncer en sí.
la investigación en curso ha estado buscando identificar los mecanismos detrás del deterioro cognitivo relacionado con el cáncer, así como formas de manejarlos.,
«la comunidad investigadora ha estado tratando de responder a esta pregunta durante muchos años», dijo Lynne I. Wagner, PhD, profesora de Ciencias Sociales y políticas de salud en la Escuela de Medicina Wake Forest, en una entrevista con Healio. «Realmente es multifactorial. Una de las piezas de este rompecabezas es que algunas personas parecen estar más afectadas que otras. Por lo tanto, parte del desafío es identificar los mecanismos subyacentes y los subgrupos de pacientes que se ven afectados.,»
una ‘sensación de niebla’
el deterioro cognitivo relacionado con el cáncer puede manifestarse de muchas maneras, pero los síntomas más comunes incluyen falta de enfoque, problemas con la memoria verbal o visual, reducción de la capacidad de atención, dificultad para realizar múltiples tareas y una sensación general de niebla.
«La mayoría de las veces, la sensación de niebla relacionada con tener cáncer se resolverá durante 6 a 12 meses después de que el cáncer se trate con éxito», dijo Peter Cole, MD, jefe de hematología / oncología pediátrica en el Rutgers Cancer Institute de Nueva Jersey, en una entrevista con Healio., «Sin embargo, una parte de los sobrevivientes, que van del 20% al 70% dependiendo del tipo de tratamiento, exhiben déficits cognitivos permanentes.»
debido a que el deterioro cognitivo entre los sobrevivientes de cáncer también se ha observado en pacientes tratados con terapia hormonal, radiación, trasplante de médula ósea y cirugía, el término «quimio cerebro» es engañoso, según Arash Asher, MD, director de rehabilitación y supervivencia del cáncer y profesor asistente de Medicina Física y Rehabilitación en el Centro Médico Cedars-Sinai.,
«‘Chemo brain’ se popularizó inicialmente en sobrevivientes de cáncer de mama, y es lo que usan nuestros pacientes. Va a ser difícil combatir ese término», dijo Asher a Healio. «Sin embargo, dado el papel de la inflamación asociada con el cáncer en sí, así como los efectos del tratamiento hormonal y de radiación y otras variables, no creo que sea un término médicamente preciso.»
el papel de la inflamación
para algunos pacientes, el deterioro cognitivo puede surgir antes de que comience el tratamiento del cáncer., Se cree que las citoquinas inflamatorias son un posible impulsor del deterioro cognitivo relacionado con el cáncer, dijo Asher.
«Los estudios muestran que hasta un tercio de las personas tienen síntomas cognitivos antes de recibir cualquier tratamiento contra el cáncer, por lo que se cree que tal vez la respuesta inflamatoria al cáncer podría estar contribuyendo a los síntomas cognitivos», dijo Asher. «Estas citocinas inflamatorias pueden producirse en respuesta al cáncer, a la quimioterapia o incluso a síntomas psicológicos como la depresión y la ansiedad. Todos estos pueden estar creando sinergias.,»
en el estado proinflamatorio que ocurre con el cáncer, las citoquinas inflamatorias, que regulan la inflamación, pueden cruzar la barrera hematoencefálica y alterar directamente la función neuronal.
«esta puede ser la base de la sensación de niebla que muchos pacientes con cáncer describen, incluso cuando no reciben quimioterapia o radiación», dijo Cole., «Además, los tratamientos contra el cáncer, incluyendo tanto la quimioterapia como la radiación, pueden causar daño directo al cerebro a través de una multitud de mecanismos, incluyendo la inducción de neuroinflamación, estrés oxidativo y perturbación de los procesos celulares normales.
según Asher, el concepto de «quimio cerebro» históricamente ha sido descartado porque muchos medicamentos de quimioterapia no cruzan fácilmente la barrera hematoencefálica.
«El Pensamiento Era que ‘quimio cerebro’ no podía ser real porque muchas drogas no entran fácilmente en el cerebro, así que ¿cómo podría estar causando problemas cognitivos?, Se suponía que todo debía ser solo ansiedad o angustia», dijo. «Lo que la investigación ha demostrado en los últimos 10 años es que aunque los medicamentos no pueden cruzar fácilmente la barrera hematoencefálica, las citocinas inflamatorias que nuestro cuerpo produce en respuesta a la quimioterapia-interleucina — 1, interleucina-6, factor de necrosis tumoral-alfa y otros-pueden cruzar la barrera hematoencefálica, y sabemos que pueden ser neurotóxicas.»
no solo quimioterapia
incluso los pacientes tratados con cirugía pueden experimentar su propia versión de «quimio cerebro.,»Según Wagner, la anestesia general se ha asociado con efectos cognitivos que duran entre 4 y 6 semanas.
«también hay muchas afecciones, como la anemia, por ejemplo, que pueden resultar del tratamiento del cáncer y están asociadas con una función cognitiva reducida», dijo Wagner. «Además, las afecciones comórbidas pueden explicar algunos cambios en la función cognitiva.,»
Las deficiencias cognitivas pueden ocurrir después de que los pacientes con cánceres hematológicos se sometan a un trasplante de células madre hematopoyéticas, como se muestra en un estudio codirigido por Noha Sharafeldin, MD, PhD, MSc, profesora asistente en la división de hematología y oncología y miembro del Instituto de resultados y supervivencia del cáncer (Institute) en la Facultad de Medicina de la Universidad de Alabama en Birmingham (UAB), y Smita Bhatia, MD, MPH, directora de IC en la UAB. Los pacientes que se someten a un TCMH a menudo están expuestos a regímenes de acondicionamiento que incluyen irradiación total del cuerpo y quimioterapia de dosis altas.,
«descubrimos que los receptores alogénicos tratados con acondicionamiento de intensidad completa eran el grupo más comprometido en comparación con los controles sanos», dijo Sharafeldin, coautor de un estudio de 2018 sobre deterioro cognitivo después del TCMH, a Healio. «Los receptores de TCMH no mieloablativos mostraron evidencia de disminución retardada, los pacientes que recibieron un TCMH autólogo generalmente se salvaron.»
Sharafeldin agregó que algunos pacientes que se someten a TCMH parecen ser más vulnerables al deterioro cognitivo y su persistencia que otros.,
«ciertas características demográficas colocan a algunas personas en un deterioro de mayor riesgo», dijo. «Encontramos que la edad avanzada, el género masculino, la baja educación, los bajos niveles de ingresos y, lo que es más importante, la reserva cognitiva de un individuo son predictores importantes de los resultados cognitivos del trasplante.»
el papel de la genética
La genética también podría jugar un papel en la predicción de qué pacientes se verán más afectados por los síntomas cognitivos después de un TCMH, como se muestra en la investigación dirigida por Sharafeldin y Bhatia.
en el estudio de 2020, los investigadores evaluaron a 277 individuos (58.5% hombres, 68.,6% Blancos no hispanos) sometidos a TCMH (46,6% alogénico). El análisis se ajustó por tipo de TCMH, edad en el momento del trasplante, sexo, raza / etnia y reserva cognitiva. Los participantes se sometieron a pruebas neuropsicológicas antes del TCMH y 6 meses, 1 año, 2 años y 3 años después del TMO.
los investigadores examinaron aproximadamente 1,000 polimorfismos de nucleótido único en 68 genes candidatos entre los participantes.
«identificamos ciertos genes que estaban asociados con el deterioro cognitivo post-trasplante», dijo Bhatia a Healio., «Estos incluyeron los genes de la barrera hematoencefálica, lo que significa que ayudaron o impidieron que las quimioterapias ingresaran al cerebro.»
Además, Bhatia y sus colegas identificaron SNPs en genes de reparación de ADN, así como en genes relacionados con la homeostasis de telómeros.
» combinamos la información de estos genes, así como las características clínicas del paciente», dijo Bhatia. «Pudimos crear una herramienta de predicción que podría ayudarnos a identificar a aquellos con mayor y menor riesgo de desarrollar deterioro cognitivo. Agregar estas variantes genéticas nos ayudó enormemente.,»
Bhatia y Sharafeldin están llevando a cabo estudios en los que los pacientes identificados a través de la herramienta como de alto riesgo reciben terapia de remediación.
«estamos identificando un subgrupo de pacientes con mayor riesgo y haciendo que estos pacientes participen en juegos de computadora para mejorar su cognición», dijo. «Esperamos llevar esto adelante y aplicarlo a otros cánceres, y convertirlo en un estándar de atención si está funcionando bien.,»
sobrevivientes de cánceres pediátricos
Las personas que han sobrevivido al tratamiento de cánceres pediátricos por lo general tienen una vida plena y saludable por delante. Sin embargo, estos sobrevivientes a menudo se encuentran en etapas cruciales de su desarrollo educativo e intelectual y, por lo tanto, pueden verse especialmente afectados por deficiencias cognitivas relacionadas con el cáncer.
«La buena noticia es que la mayoría de los sobrevivientes de cáncer infantil están bien, sin síntomas de deterioro cognitivo», dijo Cole, quien trabaja con frecuencia con sobrevivientes de cáncer pediátrico., «Sin embargo, un subconjunto notará, dijo, problemas con la capacidad de atención, la memoria a corto plazo y/o las funciones ejecutivas, como el control de impulsos o la flexibilidad en el cambio de una tarea a otra.»
Cole dijo que él y sus colegas están investigando por qué algunos sobrevivientes de cáncer pediátrico parecen estar desproporcionadamente afectados por el deterioro cognitivo relacionado con el cáncer. Hasta cierto punto, dijo, la variabilidad entre los pacientes está relacionada con el tipo de tratamiento utilizado.
«Las altas dosis de radiación al cerebro son particularmente dañinas, por ejemplo», dijo.,
Cole también citó posibles predisposiciones genéticas al deterioro cognitivo relacionado con el tratamiento. «También hay factores del huésped, como las diferencias en la composición genética, que contribuyen a la variabilidad», dijo. «Nosotros y otros hemos identificado genes comunes que hacen que algunos sean más susceptibles a este efecto secundario de la terapia.»
Además, Cole dijo que él y su grupo han estado evaluando el posible papel de los factores ambientales, como la pobreza y las diferencias en la ingesta dietética de ciertos nutrientes.
‘Chemo brain’ vs., demencia
los adultos mayores representan otro grupo especialmente desafiante cuando se trata de deterioro cognitivo relacionado con el cáncer. Al tratar a estos pacientes, puede ser difícil para los médicos diferenciar el deterioro cognitivo relacionado con el cáncer de la demencia temprana o la pérdida de memoria relacionada con la edad. Además, estos pacientes pueden estar tomando medicamentos para afecciones comórbidas que pueden comprometer su función cognitiva.
«la imagen puede ser bastante complicada para estos pacientes porque, además del envejecimiento, es probable que estos pacientes tengan otras condiciones médicas», dijo Wagner., «En estos casos, se requeriría una evaluación geriátrica integral, idealmente por un oncólogo geriátrico.
Asher dijo que el deterioro cognitivo relacionado con el cáncer generalmente es mucho menos grave que la demencia.
«el deterioro cognitivo relacionado con el cáncer generalmente es leve; puede ser angustioso para el paciente, pero no esperaría que las personas se perdieran o tuvieran agnosia o apraxia o cosas que se asocian con Alzheimer o demencia más avanzados», dijo., «Si haces que un paciente dibuje un reloj y está completamente desorientado, es poco probable que sea un deterioro cognitivo relacionado con el cáncer.»
a veces, sin embargo, la demencia y el deterioro cognitivo relacionado con el cáncer pueden estar ocurriendo simultáneamente en un paciente mayor, dijo Asher, lo que complica la situación general.
«a veces, es confuso», dijo, » en los casos en que ambos procesos podrían estar sucediendo, generalmente considero las pruebas de imagen y/o neuropsicológicas cuando hay una preocupación por la demencia., Además, cuando los pacientes continúan luchando con preocupaciones cognitivas significativas y reintegración funcional después de 6 a 12 meses, también puede ser el momento de pensar en hacerse pruebas neuropsicológicas.»
Wagner dijo que una evaluación geriátrica integral también puede descartar otras afecciones médicas que podrían afectar la función cerebral en pacientes mayores.
«la evaluación neuropsicológica y la neuroimagen pueden identificar si hay otras afecciones médicas, como afecciones vasculares, que pueden estar afectando la vasculatura del cerebro», dijo.,
hacer la evaluación
los médicos de Atención Primaria y otros médicos clínicos que tratan a los sobrevivientes de cáncer deben estar al tanto del caso de cada paciente y estar atentos a los signos de deterioro cognitivo relacionado con el cáncer. Debido a que muchos de estos síntomas pueden ser atribuibles a otras causas, Asher dijo que es importante descartar otras posibles explicaciones para los problemas cognitivos. Dijo que condiciones como hipotiroidismo, anemia, desequilibrio electrolítico, apnea del sueño, depresión o deficiencia de B12 pueden explicar problemas cognitivos.
«Estas son cosas que no queremos perder», dijo., «Creo que para cualquier médico que evalúe los síntomas cognitivos, estas serían las primeras cosas a descartar.»
Wagner dijo que los PCP también deben ser receptivos a cualquier preocupación que un paciente pueda expresar con respecto al deterioro cognitivo, incluso cuando ocurre años después del tratamiento del cáncer.
agregó que los médicos no deben pasar por alto a los pacientes que se han sometido a terapia endocrina como parte de su tratamiento contra el cáncer., Como parte del estudio TAILORx breast cancer treatment trial, Wagner y sus colegas encontraron que a los 12, 24 y 36 meses, las mujeres tratadas con terapia hormonal informaron una pérdida similar de la función cognitiva que las tratadas con quimioterapia.
Wagner enfatizó que aunque los déficits cognitivos que mencionan los pacientes pueden ser leves, los proveedores deben tomarlos en serio.
«son cambios sutiles pero muy angustiantes para la persona que los está experimentando», dijo. «Nos hemos definido a nosotros mismos en base a nuestra cognición, nuestra capacidad de recordar cosas — es parte de lo que nos hace singularmente humanos., Por lo tanto, creo que los proveedores de atención primaria deben mantenerse al tanto de los cambios en la función cognitiva, incluso si es unos pocos años después de comenzar el tratamiento.»
Tratamiento del ‘quimio cerebro’
aunque se están llevando a cabo investigaciones con la esperanza de identificar un tratamiento eficaz para el deterioro cognitivo relacionado con el cáncer, no se ha establecido ninguna intervención para estos síntomas.
Los expertos con los que Healio habló dijeron que debido a que las causas de la «quimioterapia cerebral» son tan variadas y extensas, es probable que el tratamiento efectivo combine enfoques farmacológicos, conductuales y de rehabilitación., En muchos casos, es posible que el tratamiento deba adaptarse a cada paciente.
«Hay muchos factores diferentes que pueden contribuir a los cambios cognitivos en el entorno del cáncer, por lo que no creo que vaya a haber un mecanismo único para todos», dijo Asher. «Hay una necesidad de ver esto ampliamente, para ver qué factores están jugando un papel para cada persona, y para dirigir las intervenciones a esa persona.»
Los sistemas de aprendizaje de adaptación y modificación del comportamiento pueden ser una manera eficaz para que algunos pacientes superen el deterioro cognitivo relacionado con el cáncer., Wagner discutió un ensayo en curso que está evaluando «estrategias compensatorias» como un medio para compensar los problemas cognitivos.
«La estrategia aquí es que los pacientes identifiquen y se adapten a sus áreas problemáticas», dijo. «Si estas son las cartas que te han repartido, ¿qué puedes hacer? ¿Qué estrategias puedes incorporar en tu vida diaria que puedan compensar estos cambios, para que sean menos disruptivos?»
Los medicamentos que se están investigando incluyen psicoestimulantes, que han dado resultados mixtos en el mejor de los casos., Asher discutió el uso de drogas como Provigil (modafinilo, cefalón), Ritalin (metilfenidato, Novartis) y Adderall (anfetamina y dextroanfetamina, Shire).
«La evidencia es bastante limitada para el uso de estos medicamentos de tipo estimulante», dijo. «Muchos de estos también suelen crear hábito. Normalmente los Uso cuando alguien tiene cáncer metastásico y va a estar en algún tipo de tratamiento indefinidamente, o cuando hemos probado todas las opciones no farmacológicas y nada ha ayudado.,»
Sharafeldin dijo que se han utilizado agentes como la eritropoyetina o el tratamiento hormonal, pero estos pueden conllevar un mayor riesgo de efectos adversos entre los pacientes con cáncer.
«otros enfoques incluyen farmacoterapias para la depresión comórbida y / o fatiga», dijo.
Wagner discutió REMEMBER, un estudio en curso realizado por la base de Investigación del Programa Comunitario de Investigación Oncológica del NCI de Wake Forest (Ncorp) en el Centro Oncológico Integral Wake Forest Baptist que está evaluando el uso de Aricept (donepezil, Eisai) entre sobrevivientes de cáncer de mama con deterioro cognitivo relacionado con el cáncer.
«están evaluando si el donepezilo, que está aprobado para la demencia de Alzheimer, podría ayudar a las mujeres con cáncer de mama a preservar su función cognitiva», dijo. «Es importante identificar estrategias farmacológicas potenciales.,»
en los últimos años, también ha habido un aumento constante del interés en las intervenciones no farmacológicas. Sharafeldin lidera una intervención de entrenamiento cognitivo por ordenador (cTAG) en la UAB.
«Los pacientes sometidos a TCMH alogénico reciben 12 semanas de entrenamiento cognitivo en línea, y su función cognitiva se mide antes y después del entrenamiento para evaluar la eficacia de la intervención», dijo Sharafeldin. «Estos enfoques son principalmente restaurativos, y la premisa es que posteriormente promoverán mejoras en las actividades cotidianas.,»
estrategias de estilo de vida
Los cambios razonables en el estilo de vida, que la mayoría de los pacientes pueden realizar de manera segura, son otra forma de combatir potencialmente el deterioro cognitivo relacionado con el cáncer, según Asher.
señaló que se ha encontrado que factores como la obesidad, el insomnio e incluso la soledad están asociados con el deterioro cognitivo en pacientes que han sobrevivido al cáncer.
«El insomnio es muy común, por ejemplo, entre los sobrevivientes de cáncer», dijo. «Yo diría que, dependiendo del grupo que mires, la tasa es de al menos el 50%., Además, la grasa visceral se asocia con la producción de más citocinas inflamatorias, y por lo que también podría ser un mecanismo que contribuye a esto.»
El ejercicio es un poderoso componente del estilo de vida que puede tener un impacto en varios mecanismos del deterioro cognitivo relacionado con el cáncer.
«Hay evidencia emergente de que el ejercicio aeróbico apoya la recuperación cognitiva», dijo. «Anecdóticamente, Ciertamente he visto esto en mi propia práctica., Este beneficio puede estar relacionado con la reducción de las citocinas inflamatorias del ejercicio u otros factores como la mejora de la depresión o la autoeficacia, todos los cuales son importantes para la función cognitiva.»
los factores sociales también pueden tener algún efecto en la función cognitiva después del tratamiento del cáncer.
Asher dijo que él y sus colegas llevaron a cabo un estudio (Myers et al.) que mostraron síntomas de soledad están altamente correlacionados con síntomas de deterioro cognitivo relacionado con el cáncer.,
«Lo interesante es que cuando los participantes pasaron por nuestro programa de rehabilitación grupal, las mejoras en la soledad de estos pacientes lograron mejoras paralelas en los síntomas cognitivos», dijo.
Asher, quien ayudó a desarrollar una intervención psicoeducativa llamada «emergiendo de la neblina», dijo que cree que abordar algunos de estos factores de estilo de vida puede traer mejoras en el funcionamiento cognitivo de los sobrevivientes de cáncer.
«también ha habido algunos estudios ahora que analizan los programas de reducción del estrés basados en la atención plena para mejorar los síntomas cognitivos», dijo., «Hay estudios piloto de cosas como el qigong y otras intervenciones mente/cuerpo. Particularmente con la atención plena, hay evidencia razonable de que realmente ayuda con la atención, que es una parte importante de la vía de la memoria.»
a medida que los investigadores continúan buscando enfoques basados en la evidencia para el deterioro cognitivo relacionado con el cáncer, los médicos pueden marcar la diferencia para los pacientes a través de un simple paso: reconocer el problema.
«creo que simplemente reconocer que estos cambios cognitivos son reales puede ser tremendamente beneficioso», dijo Wagner., «El deterioro cognitivo relacionado con el cáncer no se ha tomado en serio durante mucho tiempo. Por lo tanto, creo que para un proveedor decir simplemente, ‘sí, esto es común entre las personas en su lugar’, es tremendamente terapéutico. El paciente siente que sus preocupaciones han sido escuchadas.»- por Jennifer Byrne
Myers JS, et al. Arch Phys Med Rehab. 2020; doi: 10.1016 / j. apmr.2020.01.021.
Sharafeldin N, et al. J Clin Oncol. 2018; doi: 10.1200 / JCO.2017.74.2270.
Sharafeldin N, et al. J Clin Oncol. 2020; doi: 10.1200 / JCO.19.1085.
Wagner LI, et al. J Clin Oncol. 2020; doi: 10.1200 / JCO.19.01866.,
para más información:
Arash Asher, MD, puede ser contactado en [email protected]
Smita Bhatia, MD, MPH, puede ser contactado en [email protected].
Peter Cole, MD, puede ser contactado en [email protected].
Noha Sharafeldin, MD, PhD, MSc, puede ser contactado en [email protected].
Lynne I. Wagner, PhD, puede ser contactado en [email protected].
divulgación de información: Asher, Bhatia, Cole, Sharafeldin y Wagner no informan de información financiera pertinente.,
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