resumen
- aproximadamente tres de cada cuatro fetos con síndrome de Down tienen un aumento de la translucencia nucal (NT), que es una acumulación de líquido más grande de lo normal en la parte posterior del cuello.,
- La medición ecográfica de NT entre 11 y 14 semanas de gestación, en combinación con la edad de la madre y los niveles de marcadores bioquímicos placentarios en su sangre, puede ser utilizada para detectar aproximadamente el 84% de los fetos con síndrome de Down.
- La precisión de la medición de NT se ve afectada por la posición fetal, la técnica de medición, el tipo de software de cálculo de riesgo utilizado y la experiencia y los conocimientos técnicos del ecógrafo.
- Se necesita un riguroso sistema de estandarización y aseguramiento de la calidad para la medición de NT antes de que cualquier prueba que use ultrasonido NT se ofrezca universalmente., El costo de establecer un programa de este tipo es Desconocido.
La tecnología
el embrión humano recibe 22 cromosomas autosómicos y un cromosoma sexual (X O y) de cada padre. A veces, el embrión recibe tres copias de un cromosoma en lugar de dos (una afección conocida como trisomía). La más común de estas afecciones es la trisomía 21, también conocida como síndrome de Down, que afecta a uno de cada 700 bebés.,1,2 aunque la gravedad de los problemas varía entre los individuos, el síndrome de Down generalmente se asocia con características faciales específicas, discapacidad cognitiva, defectos cardíacos, anomalías gastrointestinales y musculoesqueléticas, problemas de visión y audición y problemas de tiroides.1,2
durante el primer trimestre del embarazo (0 a 14 semanas), una pequeña cantidad de líquido (edema) se acumula debajo de la piel en la parte posterior del cuello fetal (área nucal) hasta que finalmente es drenado por el sistema linfático en maduración.,3-7 este edema, que es visible en una ecografía como un espacio translúcido detrás del cuello fetal hasta las 14 semanas de gestación, se denomina translucencia nucal (NT) (Figura 1). Aproximadamente el 75% de los fetos con síndrome de Down tienen un NT más grande de lo normal, al igual que muchos fetos con otras formas de trisomía.8
El NT ha sido utilizado desde la década de 1990 para ayudar con la identificación de fetos con síndrome de Down.3,4 se mide mediante ultrasonido entre 11 semanas y 13 semanas 6 días de gestación, cuando el feto tiene entre 45 mm y 84 mm de largo desde la corona hasta la grupa (altura sentada).,8,9 el grosor normal del NT generalmente varía de 1.2 mm a 1.9 mm (en longitudes de corona a grupa de 45 mm y 84 mm respectivamente).El grosor de 6 NT generalmente se usa como parte de la «prueba combinada», que incluye mediciones de marcadores bioquímicos placentarios, gonadotropina coriónica humana beta libre (hCG) y proteína plasmática asociada al embarazo (PAPP-A) en la sangre de la madre.,6,9-11 Esta prueba de detección se puede usar para detectar el 84% (intervalo de confianza del 95%, 80% a 87%) de fetos con síndrome de Down a una tasa fija de falsos positivos del 5% (5 de cada 100 bebés sanos se clasificarán incorrectamente como con síndrome de Down).1,3,4,12,13 la prueba combinada solo identifica a las personas con mayor riesgo de tener un feto con síndrome de Down (o trisomía 13 o 18). Se necesitan pruebas de diagnóstico adicionales para confirmar el resultado de la prueba de detección.,14
feto de 12 semanas con NT normal
trisomía 21 feto con aumento de NT
imagen Cortesía de Fetal Medicine Foundation Canada
estado reglamentario
un error de 0,5 mm en una medición de NT puede reducir las tasas de detección del síndrome de Down de 82% a 67%. Un ecógrafo necesita al menos 80 escaneos para lograr resultados precisos y reproducibles.,8,15,16 en consecuencia, la Fundación de Medicina Fetal (FMF) en el Reino Unido (FMF UK) y la Fundación de Medicina Fetal materna con sede en Estados Unidos, que ejecuta el programa de revisión de la calidad de la translucencia nucal, establecieron pautas para medir el espesor de NT.17,18 ambas organizaciones proporcionan capacitación, acreditación y garantía de calidad continua.
en Canadá, Fetal Medicine International, ahora conocida como Fetal Medicine Foundation Canada (FMF Canada), ofrece cursos teóricos, capacitación práctica y auditorías de imágenes para la medición de NT, bajo los auspicios de FMF UK.,19 Más de 2.000 canadienses han completado el curso a través de FMF Canadá. Si bien dicha acreditación no es obligatoria para los sonógrafos que realizan mediciones de NT en Canadá, es recomendada por la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC).20
a todas las mujeres embarazadas en Canadá se les ofrece una ecografía entre las 18 y las 20 semanas de gestación para detectar anomalías anatómicas mayores, pero la detección del primer trimestre con la prueba combinada no se realiza de forma rutinaria.,14,20 a principios de 2007, el American College of Obstetricians and Gynecologists y SOGC recomendaron que a todas las mujeres embarazadas se les ofreciera un examen no invasivo del primer trimestre para el síndrome de Down, independientemente de su edad.20,21
grupo de pacientes
un defecto cromosómico puede ocurrir en cualquier embarazo. Los factores de riesgo conocidos son la edad materna avanzada y el nacimiento previo de un niño afectado.1,2 aunque el porcentaje de niños nacidos de madres Canadienses de entre 30 y 39 años ha aumentado del 21,5% en 1980 al 41,2% en 1995, la prevalencia del síndrome de Down se ha mantenido estable en 13.,2 por cada 10.000 nacimientos.2 esto es probablemente debido a que menos bebés con síndrome de Down nacen de madres que tienen > 35 años de edad debido al aumento de las pruebas de detección y el acceso a la interrupción del embarazo.1,2
La práctica actual
el muestreo de vellosidades coriónicas (CVS) y la amniocentesis se utilizan para diagnosticar fetos con síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas. El CVS se realiza en el primer trimestre, entre las semanas 10 y 14, y la amniocentesis se realiza después de 15,5 semanas de gestación., En la amniocentesis y el CVS transabdominal, se inserta una aguja delgada a través del abdomen para obtener una muestra de líquido amniótico o tejido placentario, que generalmente tiene los mismos cromosomas que el feto. En el CVS transcervical, se obtiene una muestra de tejido placentario insertando un catéter a través del cuello uterino.8,14 la Amniocentesis conlleva un riesgo de aborto espontáneo del 0,5%, mientras que el riesgo de CVS es del 1,5%. En Canadá, hasta 2007, las pruebas invasivas para anomalías cromosómicas solo se ofrecían cuando el riesgo de una mujer de tener un feto con síndrome de Down excedía el riesgo relacionado con el procedimiento.,20
el objetivo del cribado no invasivo es reducir el número de mujeres sometidas a pruebas invasivas.14 la prueba triple, que generalmente se realiza en el segundo trimestre entre las semanas 15 y 18, es la técnica de cribado más utilizada en América del Norte. La estimación del riesgo se calcula sobre la base de la edad materna y la medición de tres sustancias en la sangre de la madre: hCG, alfa fetoproteína (AFP) y estriol no conjugado. La prueba triple detecta entre el 60% y el 70% de todos los casos de síndrome de Down con una tasa de falsos positivos del 5%.,14 la adición de otro marcador, la hormona inhibina A, forma la base del quad screen, que puede identificar el 75% de los casos a una tasa de falsos positivos del 5%.A 14,20 mujeres que dan positivo en una prueba triple o cuádruple, por lo general, se les ofrecen pruebas invasivas para confirmar el perfil cromosómico fetal (cariotipo).
la prueba triple y la prueba cuádruple no detectan >el 20% de los casos de síndrome de Down y se realizan en el segundo trimestre, cuando la interrupción del embarazo es más riesgosa.,3 la prueba combinada tiene una tasa de detección de 16% a 25% más alta (tasa de falsos positivos de 1% a 5%) que la de las pruebas del segundo trimestre, con la ventaja adicional de un resultado anterior.1,3,4,12,13 esto permite a los padres tomar más tiempo para decidir si someterse a pruebas invasivas. Si el diagnóstico de síndrome de Down se confirma mediante un análisis cromosómico fetal, los padres tienen la opción de interrumpir el embarazo temprano o más tiempo para prepararse para el parto de un bebé con síndrome de Down.
La evidencia
algunos factores que pueden afectar la precisión de una medición de NT han sido evaluados formalmente.,
método Delta-NT versus NT-MoM la determinación de lo que constituye un NT anormalmente grande implica el cálculo del valor delta: la diferencia entre la medición del NT y la mediana normal del espesor del NT para esa edad gestacional. Otro método, conocido como múltiplos de la mediana (MoM), se usa para obtener los resultados de los análisis de sangre. La concentración se divide por el valor medio específico de la edad del marcador bioquímico en embarazos no afectados.8,9,20 existe controversia sobre si las mediciones de NT pueden ser tratadas de manera similar a los datos bioquímicos y convertidas a valores MoM., Un estudio de 128,030 embarazos no afectados y 428 embarazos con síndrome de Down probó esta conversión.22 mientras que los métodos NT-MoM y delta-NT proporcionaron tasas generales de detección similares, los primeros sobreestimaron el riesgo a las 11 semanas y lo subestimaron considerablemente a las 13 semanas.
tamaño de la imagen
Un estudio prospectivo de series de casos evaluó el efecto del uso de diferentes tamaños de imágenes de ultrasonido para medir el grosor del NT.23 en 120 exploraciones, las imágenes se ajustaron de modo que la vista de cabeza y cuello del feto ocupara el 60%, el 100% o el 200% de la pantalla., Una variación promedio de 29% en la medición de NT ocurrió cuando el aumento fue cambiado de 60% a 200%. El tamaño de imagen 100% produjo una mamá que estaba más cerca del ideal de 1.0. Otro estudio del mismo grupo evaluó el efecto del tamaño de la imagen en las estimaciones de riesgo individuales para 350 mujeres embarazadas.24 la medición del NT fue, en promedio, un 8% menor utilizando la imagen del 200%, en comparación con el 100%, probablemente porque los bordes del NT eran más borrosos y más difíciles de delinear en una imagen más grande. Esto resultó en una reducción del 55% en el número de mujeres que dieron positivo para un feto con síndrome de Down., Sin embargo, ninguno de los estudios evaluó el efecto del tamaño de la imagen en la tasa de detección, y no se realizaron ciertos ajustes recomendados por la FMF UK para disminuir la borrosidad de las imágenes de pantalla de ultrasonido.24
posición Fetal
Un estudio de serie de casos de 85 fetos encontró que su posición en el útero-boca abajo versus boca arriba-no tuvo efecto en la medición de NT.25 otro estudio de serie de casos reportó que las mediciones de NT fueron mayores cuando el cuello fetal fue extendido y más bajas cuando el cuello fue flexionado, en comparación con la posición neutral.,26 mediciones de NT realizadas cuando el cuello era neutro tuvieron la mayor reproducibilidad.
colocación del calibrador
Los métodos más comunes de posicionamiento de los calibradores de medición en la imagen de ultrasonido son on-to-on (ambos calibradores colocados en el borde interior de las líneas blancas que bordean el NT) y on-to-out (un calibrador colocado en el borde interior de una línea blanca y el otro colocado en el borde exterior de la línea blanca opuesta). Un estudio que comparó estos dos métodos en 282 fetos encontró una diferencia media en las mediciones de 0,95 mm (desviación estándar de 0,14 mm)., No se evaluó el efecto de estas diferencias en las evaluaciones del riesgo.27
Software
Los algoritmos y el software que se utilizan para calcular los perfiles de riesgo influyen en los resultados. Un estudio de serie de casos de 94 mujeres embarazadas mostró marcadas disparidades entre las estimaciones numéricas de riesgo que se derivaron de dos paquetes de software, el software FMF y el software Wallac-Perkin-Elmer, que se utilizan comúnmente para calcular el riesgo de síndrome de Down.28 se produjeron diferencias estadísticamente significativas en las razones de verosimilitud notificadas para los marcadores bioquímicos (p = 0.,01), mediciones NT (p<0.0001), y ambos parámetros combinados (p=0.003). Este estudio no evaluó el efecto de estas discrepancias en la tasa de detección.
entrenamiento
El grosor del NT fue medido en 161 fetos por diferentes pares de ecógrafos de un grupo de cinco que tenían experiencia en ecografía del NT y cuatro que no.29 la medida de acuerdo entre los operadores varió de 0,83 a 0,95 para los cinco ecógrafos experimentados y de 0,47 a 0,83 para los demás (1,0 representa un acuerdo completo). Los valores variaron de 0,74 a 0.,95 para parejas de ecógrafos experimentados. Un par de ecógrafos inexpertos anotó 0.51.
otro estudio evaluó las mediciones de NT y los resultados de los análisis de sangre de 15,013 embarazos. Estos datos fueron obtenidos por 264 obstetras, uno de los cuales era un aprendiz de FMF.10 La tasa de detección positiva para el aprendiz fue del 4,4%, en comparación con el 3% para los demás. Las mediciones de NT fueron subestimadas por los obstetras no entrenados, particularmente en el rango más bajo de valores, con el consecuente mayor número de resultados negativos de cribado. No se informó del efecto de estos resultados en las estimaciones de riesgo individuales., Un estudio posterior realizado por el mismo grupo tuvo resultados similares.30
efectos adversos
La ecografía, que se ha utilizado en mujeres embarazadas durante >40 años, se considera segura.8,14,31 los riesgos asociados con la medición del NT se relacionan con las consecuencias de un resultado falso positivo, que puede conducir a pruebas invasivas innecesarias, posible interrupción del embarazo y estrés psicológico. Un resultado falso negativo puede dar una seguridad engañosa., La otra desventaja de las pruebas del primer trimestre es que, aunque la información puede ser útil para el asesoramiento genético posterior, en algunos casos puede ser clínicamente innecesaria, dado que hasta el 30% de los fetos con síndrome de Down son abortados espontáneamente.8,14,31
Administración y costo
el cribado del primer trimestre con la prueba combinada es más rentable que la prueba del segundo trimestre.32-34 El entrenamiento adecuado, la experiencia y la adhesión a una técnica estándar y reproducible son esenciales para que la medición del NT sea una herramienta de cribado confiable., Esto requiere un programa nacional de acreditación y capacitación y un proceso continuo de gestión de la calidad que incorpore la retroalimentación.4,7 ningún estudio ha evaluado los desafíos administrativos o los costos asociados con el establecimiento de un programa de este tipo, lo que puede afectar sustancialmente la rentabilidad de las pruebas basadas en ultrasonido NT.
desarrollos simultáneos
se han desarrollado recientemente técnicas de inmunoensayo rápido automatizado que miden PAPP-A y hCG en 30 minutos., Esto permite el establecimiento de clínicas únicas para la evaluación del riesgo, conocidas como OSCAR, donde los futuros padres pueden recibir los resultados del análisis de sangre y la medición de NT durante una visita al consultorio. La tasa de detección del síndrome de Down para OSCAR es del 92%.8,35
La ecografía de la nariz fetal se está explorando como otro indicador potencial de trisomía porque, en la mayoría de los fetos con síndrome de Down, el hueso nasal está subdesarrollado.8 una técnica experimental prometedora consiste en extraer ácidos nucleicos fetales o placentarios de la sangre materna y examinarlos para detectar anomalías cromosómicas.,36,37
tasa de difusión de la tecnología
una ecografía fetal realizada entre 18 y 20 semanas de gestación es una práctica establecida en Canadá, y la tecnología está muy extendida. El principal factor que determina la aceptación de la prueba combinada es la disponibilidad de ecógrafos debidamente capacitados.3 además, a pesar de las recomendaciones de las sociedades profesionales de que a todas las mujeres se les ofrezca el cribado del primer trimestre, independientemente de la edad, las mujeres más jóvenes pueden no someterse a las pruebas debido a la percepción de que están en bajo riesgo.,20,38
problemas de implementación
La evidencia muestra que la precisión de una medición de NT se ve afectada por la posición fetal; la técnica de medición; el tipo de software de cálculo de riesgo utilizado; y la capacitación, experiencia y pericia técnica del ecógrafo. Se desconoce el efecto de estas variables en las estimaciones de riesgo que se basan en parte en el espesor del NT. Las variaciones de medición pueden ser remediadas si el cribado por ultrasonido NT está sujeto a la misma estandarización rigurosa y garantía de calidad que se aplican a las mediciones de laboratorio.,7 las auditorías en curso son esenciales dado que, con el tiempo, los sonógrafos capacitados tienden a desarrollar técnicas incorrectas que solo pueden cambiarse mediante una amplia retroalimentación personal.15,39
las directrices del SOGC establecen que la prueba combinada solo debe proporcionarse como parte de un programa integral que incluya asesoramiento genético, acceso a pruebas diagnósticas más invasivas para las madres con un resultado positivo en la prueba de detección, y ecógrafos debidamente capacitados que se adhieran a las técnicas estándar y estén sujetos a auditorías de rendimiento de rutina.,20,21 se necesita un programa de este tipo antes de que se ofrezca universalmente cualquier prueba con ultrasonido NT.
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Cite as: Scott A. medición de la translucencia nucal en la detección del síndrome de Down del primer trimestre . Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2007.
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ISSN 1488-6324 (en línea)