Flori Hendron estaba tomando una ducha cuando sintió un pequeño bulto cerca de su axila. Tenía 38 años y no tenía antecedentes familiares de cáncer de mama, así que pensó que el crecimiento sería benigno. Para estar segura, programó una cita con el médico.
«hice un seguimiento, y eso lanzó mi aventura con el cáncer de mama en 1996», dice Hendron, ahora de 62 años, residente de los Ángeles. La madre de dos hijos sufrió una disección de ganglios linfáticos, una lumpectomía, radiación y quimioterapia para tratar su enfermedad en estadio temprano., «Entré en ese año de tratamiento como un guerrero, a pesar de que me golpeó tan mal. Mis hijos tenían 6 y 8 años, así que no había manera de que yo fuera a morir.»
después, asumió que había ganado su dura batalla contra el cáncer. En cambio, resultó que ese primer pequeño bulto marcó el comienzo de una agonizante guerra que duró décadas.en 2002, apareció un gran bulto esponjoso en la misma mama, lo que llevó a una doble mastectomía con reconstrucción. En retrospectiva, Hendron desearía haber omitido la reconstrucción., La cirugía la dejó extremadamente enferma con múltiples infecciones, y al mismo tiempo, el cáncer continuó propagándose.
más tarde ese año, después de un horrible ataque con varias quimioterapias que no funcionaron y la propagación del cáncer a través de los vasos linfáticos de la piel, Hendron finalmente comenzó a tomar Herceptin (trastuzumab), una terapia dirigida para pacientes con cáncer de mama HER2 positivo. Ella sabía desde el principio que su cáncer era HER2-positivo, dice, pero fue considerada inelegible para el medicamento hasta 2002 porque su tumor era demasiado pequeño y su enfermedad no estaba lo suficientemente avanzada., El medicamento la mantuvo libre de cáncer, y después de 20 meses de tratamiento, dejó de tomarlo en abril de 2004.
«solía correr hacia adelante y hacer las cosas rápidamente en mi carrera, y en el cáncer de mama, hice lo mismo pero con los ojos vendados», dice Hendron, quien pasó la mayor parte de su vida profesional en diseño de productos, desarrollo de marca y marketing. «Nunca debería haber detenido el Herceptin, pero no sabía lo suficiente todavía.»
en 2007, recibió un diagnóstico de cáncer de mama en estadio 4., La enfermedad se había extendido a sus pulmones y esternón, y aunque Hendron también pidió imágenes cerebrales para verificar si había metástasis, su oncólogo en ese momento desestimó su solicitud ya que no era el estándar de atención en ausencia de síntomas. Después de cambiar a un nuevo oncólogo, una resonancia magnética reveló una metástasis cerebral en su lóbulo frontal.
«a lo largo de los años, he aprendido que si un médico te menosprecia o no te apoya, es hora de un nuevo médico», dice. «Sé un participante totalmente activo en tu propia supervivencia e insiste en lo que necesitas.,»
Nunny Reece, que también vive con cáncer de mama en estadio 4, está de acuerdo en que las pacientes deben abogar por sí mismas y prestar atención a sus cuerpos. Encontró por primera vez un bulto en su seno en 2015 a la edad de 37 años, pero su médico le dijo que simplemente tenía senos densos y no debería preocuparse.
dos años más tarde, en junio de 2017, Reece descubrió un nuevo bulto debajo de su brazo. Ella también notó manchas en su piel y dolor experimentado a lo largo de su cuerpo. A pesar de que su médico le diagnosticó lupus, decidió programar una mamografía porque el dolor no desaparecía.,
» Primero Me dijeron que necesitaba ver a un cirujano porque tengo cáncer de mama. En ese momento, no tenía otra información que no fuera que era cáncer de mama, así que asumí que estaba en una etapa temprana», dice Reece, ahora de 42 años, residente de Hope Mills, Carolina del Norte. «Me sorprendió mucho cuando el médico me dijo, con lágrimas en los ojos, que (no podían) hacer la cirugía porque (estaba) ya en la etapa 4.»
habiendo perdido a su padre por cáncer de colon en estadio 4 apenas un año antes, la madre de tres hijos sintió devastación y angustia., La enfermedad, que era positiva para el receptor hormonal (HR) pero negativa para HER2, se había diseminado a sus pulmones, ganglios linfáticos y huesos. Sus médicos primero probaron la terapia hormonal, un tratamiento para el cáncer de mama alimentado por hormonas, pero no funcionó. Pasaron a los medicamentos de quimioterapia oral y luego IV, lo que ayudó durante un tiempo.
en diciembre de 2019, Reece experimentó dolores de cabeza frecuentes y mareos, síntomas comunes de metástasis cerebrales. Una resonancia magnética confirmó que el cáncer se había extendido a su cerebro.,
«la metástasis cerebral es bastante común en el entorno del cáncer de mama metastásico (en el que el cáncer se ha diseminado más allá de la mama y los ganglios linfáticos cercanos), y se está volviendo más problemática a medida que estamos llegando al mercado más medicamentos novedosos que están haciendo un mejor trabajo para controlar la enfermedad sistémica», es decir, cáncer en todo el cuerpo, dice el Dr. Rashmi K. Murthy, profesor asistente de Oncología Médica de mama en el Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas en Houston., «Para las pacientes con cáncer de mama metastásico HER2 positivo, por ejemplo, hasta el 50% de las personas pueden desarrollar metástasis cerebrales durante el curso de su enfermedad.»
detectar síntomas de diseminación
Más mujeres como Hendron y Reece viven más tiempo con cáncer de mama metastásico y en algún momento requerirán tratamiento para la metástasis cerebral. Las opciones actuales, como la radiación y la cirugía, no son una posibilidad para todos los pacientes, dependiendo del número de tumores, y pueden tener efectos secundarios persistentes., Para muchos pacientes, el desarrollo de metástasis cerebrales limita en gran medida la calidad de vida y la expectativa.
afortunadamente, las nuevas terapias dirigidas e inmunoterapias son prometedoras para las metástasis cerebrales. Estas innovaciones tienen el potencial de tratar tumores secundarios al tiempo que minimizan el daño al tejido cerebral sano y reducen la posibilidad de efectos secundarios negativos a largo plazo.
«a todos nos enseñan en la escuela de medicina que el cerebro no se regenera, por lo que es muy difícil una vez que tienes un síntoma neurológico tener una recuperación completa, a menos que sea de muy corta duración», dice el Dr. Carey K., Anders, director médico del Programa de metástasis del cerebro y la columna vertebral en el Centro Oncológico Duke en Durham, Carolina del Norte. «No queremos que nuestros pacientes tengan que vivir con un síntoma neurológico que podría alterar su vida diaria, ya sea que afecte a la conducción, el cuidado de sí mismos y de su familia, (o) hacer su trabajo o el pasatiempo que aman.»
a pesar de todas las nuevas terapias que han surgido, el cáncer de mama sigue siendo la segunda causa más común de muerte en las mujeres. La mayoría de esas muertes son causadas por cáncer de mama metastásico., Aunque solo el 6% de las pacientes tienen cáncer de mama metastásico en el momento del diagnóstico inicial, casi el 30% con cáncer de mama en estadio temprano eventualmente desarrollará enfermedad metastásica.
el cerebro, los huesos, los pulmones y el hígado son sitios comunes de metástasis de cáncer de mama. El cáncer de mama es la segunda fuente principal de metástasis cerebrales después del cáncer de pulmón, y del 10% al 15% de todos los pacientes con la enfermedad desarrollarán al menos un tumor cerebral secundario.
entre las pacientes con cáncer de mama metastásico, el riesgo de diseminación al cerebro puede ser mayor según el subtipo de la enfermedad., Aquellos con enfermedad HER2-Positiva son los más susceptibles, con cerca de la mitad de todos los pacientes desarrollando metástasis cerebrales. Alrededor del 25% al 45% de las mujeres con cáncer de mama metastásico triple negativo desarrollarán metástasis cerebrales, lo que también representa un riesgo elevado de metástasis cerebrales en comparación con el cáncer de mama no triple negativo. Los cánceres de mama con receptores de estrógeno, llamados cánceres ER-positivos, que también son HER2-negativos tienden a tener un riesgo más bajo.
las metástasis cerebrales se relacionan con un pronóstico precario. Después del diagnóstico, la supervivencia global varía de tres meses a poco más de dos años., La mayoría de las metástasis se descubren mediante una resonancia magnética con una solución de contraste administrada por vía intravenosa para mejorar la claridad de la imagen. Los médicos observan los síntomas comunes de metástasis cerebrales en los pacientes al decidir si Solicitar una exploración.
«Los síntomas que buscamos son dolores de cabeza, especialmente si ocurren con náuseas y vómitos que no pueden explicarse muy bien con la quimioterapia de una paciente, por ejemplo», dice la Dra. Nancy Lin, directora del Programa de cáncer de mama metastásico en el Dana-Farber Cancer Institute en Boston., «También nos preocupan las convulsiones, o si alguien tiene debilidad en un lado de su cuerpo.»
gama de efectos secundarios de la terapia
el tratamiento puede incluir terapias locales dirigidas a las metástasis cerebrales, como cirugía y radioterapia, así como terapias sistémicas que tratan el cáncer en todo el cuerpo. La cirugía podría ser una opción viable para un solo tumor cerebral grande, dependiendo de su ubicación. Pero para la mayoría de los pacientes, el tratamiento inicial implica radiación enfocada o radiación cerebral completa, dependiendo de la cantidad de metástasis y de cómo se produzca el diagnóstico temprano.,
debido a que tenía un solo tumor, Hendron se sometió a un procedimiento no invasivo en febrero de 2008 llamado radiocirugía estereotáctica con bisturí de Rayos Gamma, que utiliza imágenes 3D para administrar una dosis potente y precisa de radiación a un área específica. Solo tomó una sola sesión ambulatoria sin ninguna incisión o anestesia para tratar con éxito su lesión. Los efectos secundarios de la radiocirugía estereotáctica pueden incluir fatiga, hinchazón, dolor de cabeza, náuseas y vómitos y generalmente duran unas pocas semanas después del tratamiento.
«el bisturí de Rayos Gamma fue el tratamiento más fácil que he tenido y el más efectivo», dice Hendron., «Estaba en el hospital a las 7 a. m.y en casa a las 11 a. m. llevaba mi propia ropa y no necesitaba ningún medicamento previo o posterior.»
Reece tuvo una experiencia muy diferente y mucho más desgarradora. Tenía 12 metástasis en todo el cerebro y fue tratada con 10 rondas de radiación cerebral completa. Debido a que administra radiación a todo el cerebro, incluido el tejido sano, este tipo de tratamiento puede provocar problemas graves más adelante en la vida, como pérdida de memoria, síntomas similares a los de un derrame cerebral y una función cerebral deficiente., Los pacientes también sufren efectos secundarios dolorosos a corto plazo, como dolor de cabeza, náuseas, vómitos, fatiga y pérdida de cabello.
«el Tratamiento no ha sido bueno para mí. Ha sido una lucha; muy, muy difícil», dice Reece. «Los efectos secundarios de toda la radiación cerebral fueron malos. Tenía náuseas, vómitos, mareos.
la resonancia magnética mostró que sí ayudó, sin embargo, y algunas de las metástasis en mi cerebro disminuyeron de tamaño.»Afortunadamente, los avances en las terapias locales tienen como objetivo ayudar a más pacientes como Reece a cosechar los beneficios de la radioterapia sin los fuertes efectos secundarios., Por ejemplo, una modificación de la radiación cerebral completa que evita dañar el hipocampo, una región del cerebro asociada con la memoria, es ahora el estándar de atención en muchas instituciones. Los hallazgos del estudio también han demostrado que Namenda (memantina), un medicamento utilizado originalmente para tratar la enfermedad de Alzheimer, puede ayudar a proteger el cerebro y puede mejorar los resultados cognitivos en pacientes sometidos a radioterapia de cerebro completo.
Además, el número de metástasis que se pueden tratar con radiocirugía estereotáctica en lugar de radiación cerebral completa continúa aumentando a medida que la tecnología mejora., «Cuando salieron los estudios originales de radiocirugía, el número de lesiones era de tres a cuatro que podían tratarse de forma segura con radiocirugía a la vez, y cualquier cosa más que eso requería todo el cerebro. Ahora estamos en la adolescencia», dice Anders. «Hay datos que apoyan la irradiación de más de 10 lesiones, y sé que hemos estado haciendo eso rutinariamente en nuestro Instituto del cáncer para tratar de evitar la radioterapia cerebral completa.,»
quizás el avance más emocionante radica en los resultados del ensayo clínico de fase 3 HER2CLIMB de Tukysa (Tuca – tinib), un nuevo inhibidor de la quinasa HER2 utilizado para tratar el cáncer de mama HER2 positivo, en pacientes con metástasis cerebrales. Tukysa cruza la barrera hematoencefálica, una membrana que separa la sangre circulante del cerebro, algo que la mayoría de las terapias contra el cáncer no pueden hacer., Los pacientes que recibieron Tukysa junto con quimioterapia y Herceptin experimentaron una tasa más alta de reducción del tumor, incluyendo metástasis en el cerebro, y también tuvieron un período de tiempo más largo en el que vivieron sin empeoramiento de la enfermedad, y vivieron más tiempo en general, en comparación con los pacientes que recibieron solo quimioterapia estándar y Herceptin.
en abril de 2020, La administración de alimentos y medicamentos (FDA) aprobó Tukysa en combinación con Herceptin y Xeloda (capecitabina) en base a estos hallazgos para pacientes previamente tratadas con cáncer de mama avanzado inoperable o metastásico HER2 positivo., Varios ensayos clínicos que se centran en nuevos tratamientos combinaciones trastuzumabor para metástasis cerebrales están reclutando o planean reclutar pacientes con cáncer de mama. Por ejemplo, un próximo estudio de fase 2 involucrará pruebas genéticas de la lesión cerebral para verificar si hay alteraciones que podrían coincidir con una diana terapéutica. En un ensayo de fase 3 en la etapa de reclutamiento se verá si la combinación de Tukysa con Kadcyla (T-DM1; ado-trastu – zumab emtansina), una terapia dirigida para el cáncer de mama HER2 positivo, mejora la supervivencia.,
a medida que tratamientos similares obtengan la aprobación de la FDA, es probable que surjan directrices mejoradas sobre los exámenes de detección para detectar y tratar las metástasis cerebrales antes. En este momento, el estándar es examinar solo a los pacientes que tienen síntomas.
«definitivamente estamos evaluando a pacientes que tienen cualquier tipo de síntomas neurológicos para metástasis cerebrales, pero no es necesariamente una parte inmediata de su trabajo de diagnóstico», dice Murthy. «A medida que obtengamos más y más terapias que muestren eficacia a través de la barrera hematoencefálica, ciertamente creo que eso va a cambiar., La aprobación de tucatinib sin duda ha cambiado mi práctica para evaluar a los pacientes para metástasis cerebrales.»
Screening: Pros and contras
El tema de la detección de lesiones cerebrales se ha vuelto controvertido en el campo del cáncer de mama, principalmente debido a la falta de evidencia. Sin embargo, múltiples estudios en los trabajos intentarán desenredar los efectos de las resonancias magnéticas cerebrales regulares en pacientes con cáncer de mama.,
«no tenemos datos definitivos para decir que la detección es útil, y la detección tiene el potencial de ser perjudicial si se realiza de una manera que conduce a cambios en el tratamiento que pueden o no ser necesarios», dice Lin, quien no examina a los pacientes de forma rutinaria, pero tiene un umbral muy bajo para solicitar una exploración cerebral. «Las personas podrían terminar recibiendo tratamientos (potencialmente dañinos) que no necesariamente necesitan o desconectarse de los tratamientos que de otra manera habrían funcionado. Ese es el argumento en contra de la detección universal de metástasis cerebrales.,»
Hendron y Reece se hacen resonancias magnéticas cerebrales regulares para verificar la aparición de nuevos tumores secundarios. En 2019, los médicos de Hendron descubrieron tres metástasis cerebrales más, que se trataron con radioterapia cerebral estereotáctica. Desde entonces, sus escáneres han sido estables.
«a menudo digo que el cáncer es un juego mental. El juego corporal es lo que hacen los médicos y la medicina, pero el juego mental es el trabajo que tenemos que hacer», dice. «El mayor consejo es: solo tienes que aprender a estar presente. Todo lo que tenemos es este momento, y cada persona tiene que encontrar lo que funciona para que ellos estén en el momento.,»
para ella, las mejores actividades de autocuidado son el arte y la escritura. Hendron comenzó a pintar mientras se recuperaba de su mastectomía bilateral en 2002 y nunca se detuvo. Incluso desarrolló y facilitó un programa de arte en el Centro Médico Cedars-Sinai, donde enseñó a otros sobrevivientes de cáncer cómo conectarse con el proceso de curación a través de la expresión artística.
Reece, cuyo cáncer permanece activo en su hígado y pulmones, comenzó su octava línea de tratamiento con Halaven (eribulina), un tipo de quimioterapia utilizada para tratar el cáncer de mama metastásico, en septiembre., Si eso no funciona, planea considerar cualquier ensayo clínico para el que pueda ser elegible. La fuerza impulsora detrás de intentar tratamiento tras tratamiento, a pesar de los efectos secundarios insoportables y el riesgo de decepción, es su familia: su esposo de 20 años y tres hijos.
«La vida cotidiana es una lucha. Algunos días Estoy bien, pero mi OK es diferente del OK de todos los demás. Hoy puedo levantarme de la cama, lavarme la cara, cepillarme los dientes», dice Reece. «Pero a través de mi relación con Dios, confío en que un día tendremos un milagro y seremos capaces de vencer a esta cosa., Tendré una buena calidad de vida de nuevo y haré las cosas con mi familia como solía hacer.”