Ganesh Bavikatte, Poh Lin Sit y Ali Hassoon
citar este artículo como: BJMP 2012;5(1):A507
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resumen
babeo, también conocido como ptyalism o sialorrea se puede definir como la incontinencia salival o el derrame involuntario de saliva sobre el labio inferior. El babeo puede ser causado por la producción excesiva de saliva, la incapacidad de retener la saliva dentro de la boca, o problemas con la deglución., Babear puede tener consecuencias funcionales y clínicas para los pacientes, las familias y los cuidadores. Las complicaciones físicas y psicosociales incluyen maceración de la piel alrededor de la boca, infección bacteriana secundaria, mal olor, deshidratación y estigmatización social. Las personas con problemas de babeo también tienen un mayor riesgo de inhalar saliva, alimentos o líquidos en los pulmones, especialmente cuando los mecanismos reflejos normales del cuerpo, como náuseas y tos también se ven afectados., El manejo exitoso de la sialorrea puede aliviar los problemas higiénicos asociados, mejorar la apariencia, aumentar la autoestima y reducir significativamente el tiempo de atención de enfermería de estos pacientes.El babeo crónico puede ser difícil de manejar; este artículo ofrece una visión general de las causas, los efectos y el manejo del babeo de la saliva en la práctica general.,
La Saliva es la sustancia acuosa y generalmente espumosa producida y secretada de las tres glándulas salivales principales pareadas (parótida, submandibular y sublingual) y varios cientos de glándulas salivales menores, compuestas principalmente de agua, pero también incluye electrolitos, moco, compuestos antibacterianos y varias enzimas. Se estima que las personas sanas producen de 0,75 a 1,5 litros de saliva por día. Al menos el 90% de la producción salival diaria proviene de las glándulas salivales mayores, mientras que las glándulas salivales menores producen alrededor del 10%., En la estimulación (olfativa, táctil o gustativa), el flujo salival aumenta cinco veces, con las glándulas parótidas proporcionando la preponderancia de la saliva.1
La Saliva es un protector importante de los tejidos y órganos de la boca. En su ausencia, los tejidos duros y blandos de la cavidad oral pueden estar gravemente dañados, con un aumento de ulceración, infecciones, como candidiasis y caries dental. La Saliva está compuesta por una parte serosa (alfa amilasa) y un componente mucoso, que actúa como lubricante. Está saturado de calcio y fosfato y es necesario para mantener los dientes sanos., El contenido de bicarbonato de la saliva le permite amortiguar y producir la condición necesaria para la digestión de la placa que mantiene los ácidos en contacto con los dientes. Además, la saliva ayuda a la formación de bolo y lubrica la garganta para facilitar el paso de los alimentos. Los componentes orgánicos e inorgánicos de la secreción salival tienen un potencial protector. Actúan como barrera contra los irritantes y un medio para eliminar los residuos celulares y bacterianos., La Saliva contiene varios componentes implicados en la defensa contra la invasión bacteriana y viral, incluyendo mucinas, lípidos, inmunoglobulinas secretoras, lisozimas, lactoferrina, peroxidise salival y mieloperoxidasa. El pH salival es de aproximadamente 6-7, favoreciendo la acción digestiva de la enzima salival, alfa amilasa, dedicada a la digestión del almidón.
Image -1. (Fuente de esta imagen- http://www.entdoctor.co.nz)
las glándulas salivales están inervadas por el sistema nervioso parasimpático y simpático., Las fibras nerviosas colinérgicas postgangliónicas parasimpáticas suministran células tanto de la pieza final secretora como de los conductos y estimulan la tasa de secreción salival, induciendo la formación de grandes cantidades de saliva serosa baja en proteínas. La estimulación simpática promueve el flujo de saliva a través de las contracciones musculares en los conductos salivales. En este sentido, tanto los estímulos parasimpáticos como los simpáticos resultan en un aumento de las secreciones de las glándulas salivales. El sistema nervioso simpático también afecta indirectamente las secreciones de las glándulas salivales al inervar los vasos sanguíneos que irrigan las glándulas.,>
digestión y deglución
proceso inicial de digestión de alimentos
lubricación de boca, dientes, lengua y bolos alimenticios
Degustación de alimentos
amilasa – digestión de almidón
desinfectante y papel protector
agente de limpieza eficaz
homeostasis Oral
proteger la caries dental, la salud dental y el olor oral
propiedades bacteriostáticas y bacteriocidas
regular el pH oral
hablar
lubrica la lengua y la cavidad oral
babear (también conocido como Driveling, ptyalism, sialorrea, o slobbering) es cuando la saliva fluye fuera de la boca, definida como «saliva más allá del margen del labio»., Esta afección es normal en los bebés, pero por lo general se detiene entre los 15 y los 18 meses de edad. La sialorrea después de los cuatro años de edad generalmente se considera patológica., La prevalencia de babeo de saliva en los pacientes neurológicos crónicos es alta, con deterioro de la integración social y dificultades para realizar actividades motrices orales durante la alimentación y el habla, con repercusión en la calidad de vidael babeo ocurre en aproximadamente uno de cada dos pacientes afectados con enfermedad de la neurona motora y uno de cada cinco necesita eliminación continua de saliva7, su prevalencia es de aproximadamente 70% en la enfermedad de Parkinson 8, y entre 10 a 80% en pacientes con parálisis cerebral 9.
Fisiopatología
la fisiopatología del babeo es multifactorial., Generalmente es causada por condiciones que resultan en
- exceso de producción de saliva – debido a causas locales o sistémicas (Tabla 2)
- incapacidad para retener la saliva dentro de la boca – mal control de la cabeza, boca abierta constante, mal control de los labios, movilidad de la lengua desorganizada, disminución de la sensación táctil, macroglosia, maloclusión dental, obstrucción nasal.
- Problemas con la deglución-lo que resulta en un exceso de acumulación de saliva en la parte anterior de la cavidad oral, por ejemplo, falta de conciencia de la acumulación de saliva en la boca, deglución infrecuente e ineficiente deglución.,
babear se debe principalmente a trastornos neurológicos y con menos frecuencia a hipersalivación.En circunstancias normales, las personas son capaces de compensar el aumento de la salivación al tragar. Sin embargo, la disfunción sensorial puede disminuir la capacidad de una persona para reconocer el babeo y la disfunción anatómica o motora de la deglución puede impedir la capacidad de manejar el aumento de la secreción.,tiología de hipersalivación
fisiológica
embarazo
causas locales
inflamación Oral – dentición
infección –infección de la cavidad oral, caries dental, amigdalitis, absceso peritonsilar
sistémica
exposición a toxinas – pesticidas, mercurio, capsaicina, intoxicación por serpientes
medicamentos –tranquilizantes, anticonvulsivos, anticolinesterasas, litio
Neuromuscular –parálisis cerebral, enfermedad de Parkinson, enfermedad de parálisis pseudobulbar, ictus infección – rabia reflujo gástrico – gastroesofágico
dependiendo de la duración de babeo, se puede clasificar como e aguda.,g. durante infecciones (epiglotitis, absceso peritonsilar) o causas crononeurológicas.
síntomas
babear saliva puede afectar la calidad de vida del paciente y / o sus cuidadores y es importante evaluar la tasa y gravedad de los síntomas y su impacto en su vida.,
olor fétido
aspiración/ neumonía
trastornos del habla
interferencia con la alimentación
barreras para la educación (daño a libros o dispositivos electrónicos)
mayor dependencia y nivel/intensidad de atención
daño a dispositivos electrónicos
disminución de la autoestima
interacción social difícil
evaluación
la evaluación de la gravedad del babeo y su impacto en la calidad de vida del paciente y sus cuidadores ayudan a establecer un pronóstico y a decidir el régimen terapéutico., Se han descrito diversos métodos subjetivos y objetivos para evaluar la sialorrea3.,Condiciones, tiempo, factores provocadores, estimación de la cantidad de saliva – uso de baberos, cambio de ropa requerido/ día e impacto en el día de hoy vida (paciente/cuidador)
examen físico
evaluar el nivel de alerta, estado emocional, Estado de hidratación, hambre, postura de la cabeza
examen de la cavidad oral – llagas en el labio o la barbilla, problemas dentales, control de la lengua, capacidad de tragar, obstrucción de las vías respiratorias nasales, disminución de la sensibilidad intraoral, evaluación del Estado de salud de los dientes, encías, mucosa oral, amígdalas, cierre anatómico de cavidad, tamaño y movimiento de la lengua, estabilidad de la mandíbula.,n=»2″> otros métodos de evaluación de la producción salival y babeo
1) escala analógica visual 1 – 10 (donde 1 es el mejor posible y 10 es la peor situación posible)
2) Número de recuento de pañuelos de papel de tamaño estándar utilizados durante el día
3) medir la saliva recogida en tazas atadas a la barbilla
4) Insertar trozos de gasa con un peso conocido en la cavidad oral durante un período específico de tiempo y luego volver a medir el peso y calcular la diferencia entre los pesos secos y húmedos.,
5) gammagrafía de glándulas salivales / escaneo de tecnecio
6) canulación de conductos salivales 12 y medición de la producción de saliva.
Administración
Babeando de saliva, una condición de reto, se controla mejor con un enfoque de equipo multidisciplinario. El equipo incluye médico de atención primaria, logopeda, terapeuta ocupacional, dentista, ortodoncista, Otorrinolaringólogo, Pediatra y neurólogo., Después de la evaluación inicial, se puede hacer un plan de manejo con el paciente. La persona / cuidador debe entender que el objetivo del tratamiento de babeo es una reducción en el flujo salival excesivo, mientras se mantiene una cavidad oral húmeda y saludable. Evitar la xerostomía (boca seca) es importante.
Hay dos enfoques principales
- modalidades no invasivas, por ejemplo, terapia motora oral, terapia farmacológica
- modalidades invasivas, por ejemplo, cirugía y radioterapia
ningún enfoque único es totalmente efectivo y el tratamiento suele ser una combinación de estas técnicas., El primer paso en el manejo del babeo es la corrección de las causas reversibles. Los métodos menos invasivos y reversibles, es decir, la terapia motora oral y la medicación, generalmente se implementan antes de la cirugía5
modalidades no invasivas
posicionamiento antes de la implementación de cualquier terapia, es esencial observar la posición del paciente. Cuando está sentado, una persona debe estar totalmente apoyada y cómoda. Una buena postura con un control adecuado del tronco y la cabeza proporciona la base para mejorar el control oral de babear y tragar.,
habilidades para comer y beber-babear puede ser exacerbado por las habilidades para pooreating. La atención especial y el desarrollo de mejores técnicas en el cierre de labios, el movimiento de la lengua y la deglución pueden conducir a mejoras en cierta medida. Las frutas ácidas y el alcohol estimulan aún más la producción de saliva, por lo que evitarlas ayudará a controlar la babea10
facilitación facial Oral: esta técnica ayudará a mejorar el control motor oral, la conciencia sensorial y la frecuencia de deglución.,Scott y staios et al 18 observaron una mejoría en el babeo en pacientes con músculos hiper e hipo tónicos utilizando esta técnica. Esto incluye diferentes técnicas que normalmente lleva a cabo el logopeda, lo que mejora el tono muscular y el control de la saliva. La mayoría de los estudios muestran beneficios a corto plazo con pocos beneficios a largo plazo. Esta técnica se puede practicar fácilmente, sin efectos secundarios y se puede cesar si no se observan beneficios.
a) El efecto de glaseado generalmente dura hasta 5-30 minutos. Mejora el tono, el reflejo de la deglución.,
b) cepillado-como efecto se puede ver hasta 20-30 minutos, se sugiere llevar a cabo antes de las comidas.
c) vibración: mejora el tono en los músculos de tono alto
d) manipulación: golpeteo, caricias, palmaditas, presión firme directamente a los músculos con la punta de los dedos conocida por mejorar la conciencia oral.
e) ejercicio sensorial motor Oral-incluye ejercicios de labios y lengua.
terapia del habla-la terapia del habla debe iniciarse temprano para obtener buenos resultados., El objetivo es mejorar la estabilidad y el cierre de la mandíbula, aumentar la movilidad, la fuerza y el posicionamiento de la lengua, mejorar el cierre de los labios (especialmente durante la deglución) y disminuir la regurgitación nasal durante la deglución.
terapia conductual: utiliza una combinación de indicaciones, sobrecorrección y refuerzo positivo y negativo para ayudar a babear. Se recomiendan comportamientos sugeridos, como tragar y limpiarse la boca, mientras que se desaconseja la boca abierta y chuparse el dedo., La modificación del comportamiento es útil para lograr (1) una mayor conciencia de la boca y sus funciones, (2) una mayor frecuencia de deglución, (3) un aumento de las habilidades de deglución. Esto lo pueden hacer familiares y amigos. Aunque no se ha realizado ningún ensayo aleatorizado controlado, más de 17 Artículos publicados en los últimos 25 años muestran resultados prometedores y una mejor calidad de vida. La ausencia de efectos adversos notificados hace que las intervenciones conductuales sean una opción inicial en comparación con la cirugía, la toxina botulínica o el tratamiento farmacéutico., Las intervenciones conductuales son útiles antes y después del tratamiento médico, como la toxina botulínica o la cirugía.
dispositivo protésico Oral: una variedad de dispositivos protésicos pueden ser beneficiosos, por ejemplo, mentón y aparatos dentales, para lograr estabilidad mandibular, mejor cierre de labios, posición de la lengua y deglución. La cooperación y la comodidad del paciente son esenciales para obtener mejores resultados.
métodos farmacológicos
revisión sistemática de fármacos anticolinérgicos, muestran benztropina, glicopirrolato y clorhidrato de Benzhexol, como eficaces en el tratamiento de babeo., Pero estos medicamentos tienen efectos secundarios adversos y ninguno de los medicamentos ha sido identificado como superior.
Hyoscine-el efecto de las drogas anticolinérgicas orales se ha limitado en el tratamiento de babear. La escopolamina transdérmica (1,5 mg/2,5 cm2) ofrece ventajas. Se considera que una sola aplicación produce una concentración sérica estable durante 3 días., Se ha demostrado que la escopolamina transdérmica es muy útil en el manejo de la babeo, particularmente en pacientes con trastornos neurológicos o neuropsiquiátricos o trastornos graves del desarrollo.
Los estudios de Glicopirrolatos han mostrado tasas de respuesta del 70-90%, pero con una alta tasa de efectos secundarios. Aproximadamente el 30-35% de los pacientes optan por interrumpir el tratamiento debido a efectos secundarios inaceptables como sequedad excesiva de boca, retención urinaria, disminución de la sudoración, enrojecimiento de la piel, irritabilidad y cambios de comportamiento., Un estudio en 38 pacientes con babeo debido a déficits neurológicos había demostrado una respuesta de hasta un 90% rateMier et al21 informaron que el glicopirrolato es eficaz en el control de la sialorrea excesiva en niños con discapacidades del desarrollo. Aproximadamente el 20% de los niños que reciben glicopirrolato pueden experimentar efectos adversos sustanciales, suficientes para requerir la interrupción del medicamento.
Los medicamentos antimuscarínicos, como el benzhexol, también se han utilizado, pero limitados debido a sus efectos secundarios problemáticos.,
medicación antirreflujo: el papel de la medicación antirreflujo (ranitidina & cisaprida)en pacientes con reflujo gastroesofágico debido a dismotilidad esofágica y tono esofágico inferior no mostró ningún beneficio en un estudio 21.
modafinilo-un estudio de caso notó una disminución de babeo en dos clientes que estaban usando el medicamento por otras razones, pero no se han realizado más estudios.
medicamentos alternativos: (Papaya y extracto de semilla de uva) – mencionados en la literatura como utilizados para secar las secreciones, pero no se ha realizado ninguna investigación sobre su eficacia.,
toxina botulínica fue en 1822 que un poeta y médico alemán, Justinus Kerner, descubrió que los pacientes que sufrían de botulismo se quejaban de sequedad grave de la boca, lo que sugería que la toxina causante del botulismo podría usarse para tratar la hipersalivación. Sin embargo, fue solo en los últimos años que la toxina botulínica tipo A (BTx-A)se ha utilizado para este propósito. BTx-A se une selectivamente a las terminales nerviosas colinérgicas y se une rápidamente a las moléculas aceptoras en la superficie del nervio presináptico., Esto inhibe la liberación de acetilcolina de las vesículas, lo que resulta en una función reducida de las glándulas exocrinas controladas parasimpáticas. El bloqueo, aunque reversible, es temporal a medida que brotan nuevas terminales nerviosas para crear nuevas conexiones neuronales. Los estudios han demostrado que la inyección de toxina botulínica a las glándulas parótidas y submandibulares, disminuyó con éxito los síntomas de babeo 30,31., Aunque hay una amplia variación en la dosis recomendada, la mayoría de los estudios sugieren que aproximadamente 30 – 40 unidades de BTx-A inyectadas en las glándulas parótidas y submandibulares son suficientes para que los síntomas disminuyan.la inyección generalmente se administra bajo guía de ultrasonido para evitar daños a la vasculatura/ nervios subyacentes. Los principales efectos secundarios de esta forma de tratamiento son disfagia, debido a la difusión en los músculos bulbar cercanos, masticación débil, infección de la glándula parótida, daño al nervio facial/arteria y caries dental.,
Los pacientes con trastornos neurológicos que recibieron inyecciones de BTX-A mostraron un efecto estadísticamente significativo de BTX-A 1 mes después de la inyección, en comparación con el control, esta importancia se mantuvo a los 6 meses. La glándula intrasalival BTX-A demostró tener un efecto mayor que la escopolamina.
los efectos de BTx-a son limitados en el tiempo y esto varía entre los individuos.
modalidades invasivas
La cirugía se puede realizar para extirpar las glándulas salivales (la mayoría de los procedimientos quirúrgicos se centraron en las glándulas parótidas y submandibulares)., ligar o redirigir los conductos de las glándulas salivales, o interrumpir el suministro de nervios parasimpáticos a las glándulas. Wilke, un cirujano plástico Canadiense, fue el PRIMERO en proponer y llevar a cabo la reubicación del conducto parotídeo a las fosas amigdalinas para manejar el babeo en pacientes con parálisis cerebral. Uno de los procedimientos mejor estudiados, con un gran número de pacientes y datos de seguimiento a largo plazo, es la reubicación del conducto submandibular 32, 33.
la fotocoagulación con láser Intraductal de los conductos parotídeos bilaterales se ha desarrollado como un medio menos invasivo de terapia quirúrgica. Los primeros informes han mostrado algunos resultados impresionantes34.,
la cirugía general redujo el flujo y babeo de la saliva se puede mejorar significativamente a menudo con resultados inmediatos – 3 estudios observaron que 80-89% de los participantes tuvieron una mejora en su control de la saliva. Dos estudios discutieron los cambios en la calidad de vida. Uno de ellos encontró que el 80% de los que participaron mejoraron a través de una serie de medidas diferentes, incluyendo recibir afecto de otros y oportunidades para la comunicación e interacción. La mayor parte de la evidencia con respecto a los resultados quirúrgicos del manejo de la sialorrea es de baja calidad y heterogénea., A pesar de esto, la mayoría de los pacientes experimentan una mejoría subjetiva tras el tratamiento quirúrgico 36.
radioterapia-a las glándulas salivales principales en dosis de 6000 rad o más es efectos secundarios eficaces que incluyen xerostomía, mucositis, caries dental, osteorradionecrosis, puede limitar su uso.
mensajes clave
- El babeo crónico puede plantear dificultades en el manejo
- La participación temprana del equipo multidisciplinario es la clave.,
- La combinación de enfoque funciona mejor
- siempre comience con un enfoque no invasivo, reversible y menos destructivo
- Los métodos quirúrgicos y destructivos deben reservarse como último recurso.
intereses en conflicto
ninguno declarado
detalles del autor
Ganesh Bavikatte, MBBS, MD(Medicine), MRCP(UK), MRCP (London), Speciality Registrar Rehabilitation Medicine, Manchester, UK. Poh Lin Sit, MBBch, Staff Grade in Rehabilitation Medicine, Central Manchester University Hospitals, Manchester, Reino Unido., Ali Hassoon, MB ChB, FRCP (Londres), médico consultor Medicina de rehabilitación, Central Manchester NHS Trust, Manchester, Reino Unido. correspondencia: Ganesh Bavikatte, MBBS, MD (Medicine), MRCP(UK), MRCP(London, Speciality Registrar Rehabilitation Medicine, 9 averhill, worsley, Manchester, M281ZN. correo electrónico: [email protected]
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