insuficiencia arterial y venosa úlceras
tanto la insuficiencia arterial como venosa pueden manifestarse en la extremidad inferior de los adultos mayores como heridas ulceradas (Figs. 21.9 y 21.10)., Según la American Heart Association (AHA) 68, los factores de riesgo para la enfermedad arterial periférica (PAD) incluyen la edad > 70, antecedentes de tabaquismo y/o diabetes, hipertensión, accidente cerebrovascular, aterosclerosis conocida y antecedentes de claudicación, pulsos anormales, Obesidad, Inactividad y colesterol alto en la sangre. Los factores que conducen a la enfermedad venosa incluyen la inmovilidad, la bomba muscular ineficaz de la pantorrilla, la disfunción de la válvula venosa por traumatismo, la trombosis venosa profunda y la flebitis.69 por lo tanto, insuficiencia arterial y venosa común úlceras en las piernas ocurren por debajo de las rodillas.,70 aunque la mayoría de las úlceras en las piernas son causadas solo por enfermedad venosa (72%), Las úlceras por insuficiencia arterial son las segundas más comunes, que van del 10% al 30% de las úlceras en la parte inferior de las piernas. Dentro de las heridas venosas, del 10% al 15% son de etiología arteriovenosa mixta con un índice tobillo–braquial comprometido (ABI = 0,5 hasta 0,85) (Fig. 21.11).70 los valores normales del ICB están entre 0,9 y 1,0, y los valores inferiores del ICB (< 0,5) indican una insuficiencia arterial más comprometida y dificultad para la cicatrización de la herida.,3 los sitios comunes para las úlceras por insuficiencia arterial son sobre las articulaciones de los dedos de los pies, debajo de los talones, sobre los maléolos y en las espinillas anteriores, mientras que las úlceras venosas se producen por encima de los tobillos medial y lateral y por debajo de las rodillas.3 Además, las úlceras arteriales tienen un drenaje mínimo con una base seca y roja de la herida, mientras que las úlceras venosas son poco profundas y tienen un drenaje moderado a abundante con una base gelatinosa amarilla de la herida. Otros signos y síntomas de la úlcera de insuficiencia arterial incluyen piel atrófica, pulsos dorsales pedales disminuidos o ausentes, y dolor con la actividad., Las úlceras por insuficiencia venosa tienden a tener menos dolor, más edema y manchas de hemosiderina debido a que el hierro mancha permanentemente las pantorrillas inferiores en un color marrón rojizo. Tabla 21.2 proporciona una diferenciación de las úlceras arteriales y venosas.3
la piel depende del flujo sanguíneo constante del sistema circulatorio para la nutrición, la hidratación, el oxígeno y la eliminación de productos de desecho para mantenerse saludable. Tanto en la insuficiencia arterial como venosa, la disfunción circulatoria sistémica se manifiesta localmente en la parte inferior de las piernas., En pocas palabras, las úlceras arteriales se deben a «tuberías» deficientes en el sistema arterial, mientras que las úlceras venosas se deben a «tuberías» deficientes en el sistema venoso. Por ejemplo, la insuficiencia arterial puede causar el desarrollo arteriosclerótico de placas que restringen el flujo arterial a la región del cuerpo, así como microtrombi en algunos de los capilares en pacientes con úlceras venosas en las piernas. Este problema puede estar localizado en los vasos pequeños, grandes o ambos. Independientemente de la razón del compromiso de circulación, el resultado es el mismo. La isquemia localizada priva al tejido de nutrientes vitales y oxígeno., El tejido comienza a producir necrosa y las células no pueden eliminar los productos de desecho. Por lo tanto, las heridas no sanarán bien debido a una mala perfusión tisular. Además, los antibióticos sistémicos no podrán alcanzar el área involucrada, por lo que el tratamiento tópico puede ser más apropiado. La prevención y el manejo de la insuficiencia arterial es crucial para la cicatrización de heridas y la prevención de la recurrencia. Esto incluye dejar de fumar para retrasar la progresión de la aterosclerosis y disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares, y el manejo médico de la enfermedad subyacente (p. ej.,, aterosclerosis, enfermedad vascular periférica, diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia). El tratamiento de las úlceras arteriales se basa en una perfusión adecuada con modificación de los factores de riesgo y un programa de caminata diaria.70 en comparación con los medicamentos aprobados por la FDA de pentroxifilina (Trental) y cilostazol (Pletal) para promover el flujo sanguíneo en pacientes con úlceras arteriales o claudicación; un programa de ejercicio supervisado con cinta de correr o caminar en pista pudo mejorar el cambio medio en la distancia máxima a pie mayor que el medicamento solo.,70 para lograr estas ganancias, a medida que los pacientes mejoran su capacidad de caminar, se debe aumentar la carga de trabajo de ejercicio para asegurar que siempre exista el estímulo de la claudicación dolor durante el entrenamiento. Como precaución, el médico debe estar atento a la posibilidad de que los signos y síntomas cardíacos (arritmia, angina de pecho o depresión del segmento ST) puedan aparecer en los pacientes mientras hacen el programa de caminadora o pista de caminar.70 se recomienda otro tratamiento quirúrgico para las úlceras arteriales para pacientes con claudicación en reposo que están en riesgo de pérdida de extremidades.,3 es la posición de la Asociación Americana de Fisioterapia (APTA) que las intervenciones procedimentales como el desbridamiento selectivo agudo, que es un componente del manejo de heridas, son realizadas exclusivamente por el fisioterapeuta. Por lo tanto, sería prudente revisar los actos específicos de la práctica estatal con respecto a las intervenciones de procedimiento y las intervenciones seleccionadas que puede realizar el Asistente de fisioterapeuta bajo la dirección y supervisión del fisioterapeuta.,71 por último, algunos pacientes con úlceras arteriales y venosas (mixtas) deben usar vendajes de compresión o medias solo con un seguimiento cuidadoso y estrecho por parte de fisioterapeutas.72
en las úlceras por insuficiencia venosa, las venas superficiales, las venas profundas o las venas perforadoras pueden estar comprometidas. Las venas tienen válvulas que mantienen la sangre fluyendo en una dirección hacia arriba. Se abren para el pulso de la sangre hacia arriba, luego se cierran para evitar el reflujo hacia un segmento inferior.73 Las válvulas pueden dañarse a través de tromboflebitis, trombosis venosa profunda u otro trauma., Como resultado, el flujo sanguíneo se vuelve bidireccional y hacia abajo. La hipertensión venosa resulta en el abultamiento de los vasos, estirando los espacios entre las células de la pared del vaso. El microtrauma estimula la agregación leucocitaria, ocluyendo el vaso. Otras células se escapan del recipiente. Se forman manguitos de fibrina alrededor de la pared del vaso. La oclusión leucocitaria y los manguitos de fibrina dificultan la perfusión de oxígeno de la sangre al tejido. Los eritrocitos también se infiltran en el tejido, descomponiéndose para dejar depósitos de hierro, descritos anteriormente como tinción de hemosiderina., El líquido que se escapa de los vasos causa hinchazón en la parte inferior de la pierna(s). Este edema comprime los capilares, restringiendo aún más la oxigenación del tejido local. Los músculos gastrocnemio–sóleo comprimen las venas cuando se contraen, y esta acción de bomba muscular promueve el retorno venoso. Por lo tanto, cuando la bomba muscular es insuficiente a través de la pérdida del rango de movimiento del tobillo, la inactividad o la pérdida del tono muscular, el cuerpo es menos capaz de contrarrestar los efectos de la gravedad. La sangre puede acumularse en las venas, causando hipertensión venosa y resultando en distensión venosa e hipoxia tisular.,73 sin una compresión adecuada para imitar un sistema venoso competente, el problema subyacente intensifica la condición, empeorando la úlcera de insuficiencia venosa.
Las úlceras venosas en las piernas afectan hasta el 3% de las personas de 65 años o más, y estas heridas crónicas se repiten a tasas de hasta el 69%.74 la compresión de las piernas venosas debe usarse por el resto de la vida para reducir el riesgo de recurrencia. Las medias de compresión con una fuerza de 30 a 40 mmHg se consideran el estándar de oro del tratamiento y la forma de compresión más utilizada para prevenir la recurrencia de la úlcera por insuficiencia venosa., Las medias de compresión deben ser reemplazadas aproximadamente cada 6 meses, ya que el elástico se degrada y la fuerza de compresión se debilita. Cuando las medias se usan más allá de su vida útil, las heridas a menudo se repiten por la falta de soporte venoso. Los adultos mayores con insuficiencia venosa crónica pueden reducir aún más el riesgo de nuevas ulceraciones elevando las piernas y modificando la actividad (por ejemplo, limitando sentarse y quedarse quieto) tanto como sea posible mientras se mantiene un programa de ejercicio prescrito porque las úlceras gravitacionales requieren elevación.,69 aunque el manejo del edema es primordial, las úlceras por insuficiencia venosa deben manejarse con apósitos y compresión apropiados que capten la humedad para optimizar la cicatrización de heridas en adultos mayores.75