una revisión. La Psoriasis es una enfermedad crónica, inflamatoria, inmunomediada, multisistémica con una prevalencia de aproximadamente 1% a 3% en todo el mundo.1 la psoriasis en placas crónica estable, o psoriasis vulgar, es la forma más común de enfermedad, representando entre el 85% y el 90% de los casos. La afectación articular es común, afectando entre el 6% y el 42% de los pacientes con psoriasis. 2 otros fenotipos incluyen intertriginoso, cuero cabelludo, palmar, plantar y seborreico, y los pacientes pueden presentar múltiples formas., 3,4 en la actualidad, no hay terapia curativa disponible y el curso clínico es típicamente enfermedad crónica remitente y recidivante con placas bien circunscritas, eritematosas, induradas con escala.
calidad de vida relacionada con la salud
dado el impacto físico de la PPP y su dificultad de tratamiento, el aclaramiento completo de las lesiones puede no ser esencial para algunos pacientes si se obtiene alivio sintomático. Aunque debatidos, muchos informes afirman que las restricciones físicas de la PPP son mayores que en pacientes sin compromiso de manos y pies.,11,17 las fisuras de las plantas de los pies y Las Palmas de las manos, especialmente cuando la mano dominante está afectada, dificultan las actividades diarias secundarias al dolor.3,39 por el contrario, algunas publicaciones han mantenido que el impacto en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) no es mayor en las personas con PPP que en las que tienen psoriasis Generalizada, y que la discapacidad física causada por lesiones palmar y plantar es más importante.8 por lo tanto, si los profesionales pueden lograr un cierto aclaramiento de las placas y, por lo tanto, reducir el dolor y la discapacidad física, el aclaramiento completo no es necesariamente necesario., Por lo tanto, el aumento de la dosis de medicamentos sistémicos que conducen a reacciones adversas no deseadas puede ser evitable.8 Además, las terapias no tradicionales como la radioterapia o la corriente interferencial pueden ser opciones en la enfermedad palmoplantar refractaria a la terapia. Dado que estas modalidades no se han estudiado en ensayos clínicos a gran escala ni para efectos secundarios a largo plazo, no se consideran de primera línea y deben utilizarse únicamente después de sopesar los riesgos y beneficios.,
la psoriasis Palmoplantar (PPP) es una forma localizada de psoriasis y puede manifestarse en muchos patrones morfológicos diferentes, desde lesiones predominantemente pustulares hasta placas hiperqueratóticas engrosadas y cualquier cosa intermedia. 5 PPP se caracteriza por eritema, hiperqueratosis con liquenificación circundante y escala gruesa, lo que resulta en descamación, ampollas, costras, fisuras y sangrado. Estos síntomas pueden interferir significativamente con las actividades, inhibiendo a los pacientes de cerrar sus manos o caminar cómodamente sobre sus pies, lo que lleva a una discapacidad importante y una reducción en la calidad de vida., 3,5,6,7 las lesiones PPP se asocian frecuentemente con placas psoriásicas en otros lugares, pero pueden ocurrir de forma aislada. 5,8 en ausencia de psoriasis Generalizada, la PPP puede presentarse de manera similar a las formas eczematosas de dermatitis, como la dermatitis de contacto irritante y/o alérgica, el eczema disidrótico, la dermatitis atópica, la micosis fungoide, las infecciones por tiña y la queratoderma palmoplantar, lo que dificulta el diagnóstico. 3,9 esta forma de psoriasis puede comenzar o exacerbarse por el fenómeno de Koebner y se debe decir a los pacientes que no eliminen la escala físicamente., 10 la distinción entre PPP y dermatitis de la mano también es difícil histológicamente, con una considerable superposición de hallazgos histológicos. 9 La PPP puede resultar en discapacidad funcional y social, que en algunos ensayos se cree que es mayor que la psoriasis en placas debido a la marcada morbilidad asociada con la enfermedad. 6,8,11 dadas las restricciones físicas de tener psoriasis en las plantas o los pies, estos pacientes a menudo sufren de una gran discapacidad física y molestias. 5,7,12 si bien Las Palmas de las manos y las plantas de los pies representan una superficie corporal relativamente pequeña, su compromiso puede conducir a una enfermedad grave., Aunque la PPP tiene efectos devastadores en la calidad de vida, hay muy pocos ensayos clínicos controlados aleatorios a gran escala que estudien esta condición. 10,13 la selección del tratamiento está determinada por la gravedad y la ubicación de la psoriasis, así como por los efectos secundarios de los medicamentos, las preferencias del paciente y las limitaciones financieras. Esta revisión tiene como objetivo explorar los datos disponibles sobre el tratamiento de la psoriasis palmoplantar y sus desafíos únicos.,
terapia tópica
la terapia tópica puede ser desafiante en ciertas áreas del cuerpo, particularmente en el cuero cabelludo, las palmas y las plantas de los pies, y las áreas intertriginosas, y los regímenes de tratamiento deben adaptarse a estas áreas. 14,15 en particular, el PPP es relativamente resistente incluso a las terapias tópicas más potentes, probablemente debido en parte al grosor de la piel palmar y plantar. 3,5,11,16,17 los medicamentos tópicos comúnmente utilizados para la psoriasis incluyen corticosteroides, análogos de vitamina D, queratolíticos, antralina, alquitrán de hulla y tazaroteno., Se pueden usar individualmente o en varias combinaciones, y se pueden usar bajo oclusión. 18 alquitranes se han utilizado para PPP, y ungüento crudo de alquitrán de hulla con o sin un esteroide tópico bajo oclusión se ha reportado que es eficaz.19,20 en un estudio realizado por Kumar et al, el 76,5% de los pacientes tratados con ungüento de alquitrán de hulla crudo al 6% bajo oclusión todas las noches durante 8 semanas mostraron una mejoría superior al 50% sin efectos secundarios reportados. Esto se comparó con solo el 45,5% de los pacientes tratados con vaselina blanca y ácido salicílico., 19 de manera similar, a 39 pacientes con PPP se les administró ungüento de calcipotriol dos veces por semana bajo oclusión durante la noche o aplicación tópica no oclusiva dos veces al día de la misma pomada durante 6 semanas. Al final del tratamiento, el análisis de los resultados mostró que la pomada oclusiva de calcipotriol dos veces por semana era tan efectiva como la aplicación dos veces al día. Además, no se observaron efectos adversos significativos. 21 la actividad del calcipotrieno se relaciona con una disminución dosis-dependiente de la proliferación de queratinocitos, por lo que es una buena opción para los trastornos de la hiperproliferación epidérmica., 22 el gel de metotrexato tópico también se ha estudiado para el tratamiento de PPP, con resultados decepcionantes. 23
la terapia de luz PUVA y NB-UVB
es una modalidad de tratamiento bien establecida para la psoriasis, que incluye UVB de banda ancha (BB-UVB) y UVB de banda estrecha (NB-UVB) en el rango de 311 nm a 313 nm. 24 sin embargo, existen pocos ensayos clínicos que examinen estas modalidades en PPP. La terapia local con psoraleno más ultravioleta a (PUVA) también ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la PPP, aunque se sabe poco sobre la eficacia y seguridad de la NB-UVB local., 6 en un estudio de comparación bilateral, se administraron NB-UVB y PUVA tres veces por semana durante un período de 9 semanas. El lado tratado con PUVA mostró una mejora del 61% en comparación con el 43% para el lado tratado con NB-UVB (n = 25). 6 estos resultados fueron corroborados en un ensayo pequeño similar por Nordal et al en el que 11 pacientes reportaron mejoría moderada a marcada con los lados tratados con PUVA local. 25 en otro ensayo realizado por David et al, la terapia tópica con psoraleno-ultravioleta a eliminó efectivamente al 40% de los pacientes después de una media de 2,8 meses y 27,3 tratamientos., Además, otro 40% de los pacientes presentaron mejoría en su enfermedad con este tratamiento. 26 La eficacia de NB-UVB y PUVA se han comparado en psoriasis tipo placa y tienen menos disparidad en la eficacia clínica, un resultado que puede explicarse por una menor penetración de NB-UVB en comparación con PUVA a través del estrato córneo engrosado de la piel palmoplantar. Los efectos secundarios de PUVA incluyen el riesgo de fototoxicidad y cambios pigmentarios, incluyendo hiper e hipopigmentación. 27,28 el mayor riesgo de NB-UVB es la carcinogénesis, específicamente los cánceres de piel no melanoma., Sin embargo, la carcinogenicidad con NB-UVB es un tema controvertido.
Excimer Laser
la luz excimer monocromática (MEL) que emite a 308 nm es una forma de NB-UVB con una variedad de aplicaciones. Varios estudios han validado el uso de la MEL como una terapia eficaz para la PPP. MEL tiene muchas ventajas, incluyendo una localización más exacta de la lesión, evitando daño ULTRAVIOLETA indeseado a las áreas de la piel sana, un tiempo más corto del tratamiento y una liquidación más rápida, y una alta conformidad paciente., 29,30 los mecanismos hipotéticos propuestos de acción de la MEL incluyen alteraciones en las moléculas relacionadas con la apoptosis, depleción significativa de células T y disminución de la proliferación de queratinocitos. 31 Nistico et al reportaron una tasa de remisión completa en más del 50% de los pacientes con PPP. Se requirió un promedio de una sesión por semana durante 12 semanas y un rango de dosis total de 4 J/cm2 a 12,5 J/cm2 para una respuesta clínica. Han et al mostraron una mejoría similar en 30 pacientes con PPP que completaron 16 tratamientos con el MEL de 308 nm dos veces por semana o 25 tratamientos administrados una vez a la semana., 30 los mejores resultados fueron obtenidos por Cappugi et al y Campolmi et al, que mostraron una mejoría del 75% al 100% con MEL en pacientes con PPP sin recaída durante un período de seguimiento de 16 semanas. 32,33 en otro informe, 17 pacientes con psoriasis pustular palmoplantar mostraron una mejoría media del 79%, que fue significativamente mayor que aquellos con psoriasis tipo placa.29 la MEL varió de 250 mJ/cm2 a 350 mJ/cm2 y una media de 5,3 tratamientos., En estos estudios, la MEL pudo utilizarse con mayor fluidez debido a su capacidad para dirigirse a la placa psoriásica de forma más selectiva, lo que dio lugar a una duración del tratamiento más corta y a una dosis mínima de eritema más baja que la de las modalidades de fototerapia previas, como la NB-UVB. 24,34 aunque más recientemente contradicho por el trabajo de Goldinger et al, los resultados positivos de estos ensayos pequeños aún no han sido validados por estudios a mayor escala., 35
terapias sistémicas tradicionales: metotrexato, ciclosporina, retinoides
la enfermedad de Palma y lenguado frecuentemente requiere el uso de terapias sistémicas como retinoides, ciclosporina y metotrexato. 3,5 las terapias sistémicas tradicionales para la psoriasis, incluyendo retinoides, ciclosporina y metotrexato han mostrado algún beneficio, pero los pacientes están sujetos a las mismas toxicidades sistémicas asociadas con el tratamiento psoriásico generalizado con estas terapias., 6,17 en un estudio retrospectivo de Adisen et al, Se revisaron las tablas de 62 pacientes con PPP y 52 pacientes con psoriasis pustular palmoplantar, y 17 de 62 pacientes mostraron una marcada mejoría a los corticosteroides tópicos (n=12) o al calcipotriol (n=5). Los pacientes restantes fueron tratados con terapias sistémicas. Acitretina (n=24) fue el agente más frecuente utilizado inicialmente, mientras que PUVA local (N=12) y metotrexato (n=9) se prescribieron con menos frecuencia. Se observó una marcada mejoría en el 53%, 47% y 53% de los pacientes tratados con acitretina, metotrexato y PUVA oral, respectivamente., La cylosporina no se utilizó en primera línea. 5
Biologics
PPP es a menudo resistente a la terapia convencional. Aunque no hay ensayos directos, en general se cree que los agentes biológicos, como adalimumab, etanercept y alefacept (Humira, Enbrel y Amevive, respectivamente), ofrecen una terapia más dirigida con una mejor tolerabilidad que los agentes tradicionales como acitretina, metotrexato y ciclosporina., También se llevaron a cabo 17,36,37 ensayos múltiples que examinaron el tratamiento de la PPP refractaria con efalizumab (Raptiva), que desde entonces se ha retirado del mercado basándose en una asociación con un mayor riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), una enfermedad rara y generalmente mortal del sistema nervioso central. 11,38,39 aunque no disponible en este momento, este medicamento resultó en la eliminación de las lesiones en un período de tiempo a menudo corto (27% a 33% alcanzaron PASI 75 después de 12 semanas de tratamiento y 44% de los pacientes tratados alcanzaron PASI 75 después de 24 semanas de tratamiento)., 40,41 es importante señalar que se realizaron muchos ensayos que examinaron los efectos de agentes biológicos como etanercept, alefacept y adalimumab en pacientes con pustulosis palmoplantar, que es una entidad distinta no cubierta en este artículo. 42-46 debido a que los pacientes con PPP constituyen un pequeño porcentaje de la población total de pacientes con psoriasis, y debido a que la enfermedad es limitada y a menudo cae por debajo de los criterios de inclusión del 10% para los ensayos sistémicos, se necesita mucho trabajo en esta área.,
otros tratamientos
Además de los agentes sistémicos y biológicos tradicionales, muchos medicamentos se han utilizado fuera de etiqueta, incluida la colchicina. 16,47 también se han notificado casos aislados que muestran la eficacia de la corriente interferencial y la radioterapia. 7,48 dada la escasez de literatura para tratar la PPP con estas terapias, es posible que los proveedores no estén al tanto de estas opciones o no tengan las instalaciones para proporcionarlas., No existen grandes estudios clínicos que evalúen la enfermedad palmoplantar de terapia sistémica, en parte porque la PPP pura sin compromiso en otros lugares afecta a menos del 5% del área de superficie corporal, un criterio que no cumple con el requisito del 10% del área de superficie corporal para la mayoría de los ensayos sistémicos, y en parte porque esta forma de psoriasis es tan recalcitrante al tratamiento., 3 Si bien no existe un algoritmo para el tratamiento de la PPP, generalmente se acepta que los pacientes se tratan inicialmente con medicamentos tópicos, incluidos los corticosteroides tópicos en combinación con no esteroidales, como los análogos de vitamina D, Al igual que se trata la psoriasis tipo placa. 7 Si no se logra un tratamiento satisfactorio a tiempo, se añaden retinoides sistémicos como acitretina como terapia de primera línea. 5 se han alcanzado tasas de éxito de hasta el 53%. 5 PUVA puede añadirse al régimen si el primero no es eficaz, aunque la literatura es ambivalente sobre su eficacia., 5 Además, se puede considerar la terapia con metotrexato o ciclosporina, aunque estas terapias sistémicas se asocian con toxicidad significativa y generalmente no se consideran de primera línea. Alternativamente, los productos biológicos han demostrado en muchos ensayos pequeños e informes de casos ser eficaces para la PPP. Más recientemente, lasers tales como el laser del excimer, están ganando renombre y se pueden utilizar conjuntamente con la terapia tópica o sistémica., 49
conclusión
En conclusión, la PPP es una forma de psoriasis pleomórfica, históricamente difícil de tratar, que anteriormente se llamaba «erupción recalcitrante de las palmas y las plantas de los pies». 3 » la mayoría de los pacientes requerirán una terapia sistémica, y las tasas de éxito de acitretina, metotrexato y PUVA oral en la literatura son de aproximadamente 53%, 47% y 53% respectivamente. Los productos biológicos como alefacept, adalimumab y etanercept también pueden ser útiles, aunque la mayoría de los estudios completados para PPP examinaron el efalizumab, que ya no está en el mercado., También se pueden intentar terapias alternativas, como la corriente interferencial y la radioterapia, en los casos refractarios al tratamiento, aunque es posible que estas alternativas no estén fácilmente disponibles. A menudo, se requiere una terapia combinada para lograr un aclaramiento significativo, aunque aún no se ha aclarado en la literatura si el logro de la remisión de la placa es tan importante como la reducción de la discapacidad. Una cosa es cierta, se necesitan más ensayos clínicos controlados aleatorios a gran escala para proporcionar un algoritmo de tratamiento para los profesionales que tratan esta enfermedad difícil., El Dr. Frankel es un miembro de dermatofarmacología clínica en el Departamento de Dermatología en Mount Sinai Medical Center, Nueva York, NY. El Dr. Goldenberg es Profesor Asistente de Dermatología y Patología, Director Médico de la práctica de la Facultad de Dermatología, Mount Sinai School of Medicine en Nueva York. Está certificado en Dermatología y Dermatopatología. Divulgaciones: los autores no tienen conflictos de interés con ningún material encontrado en este artículo.