la documentación sirve para dos propósitos muy importantes. Primero, te mantiene fuera de la cárcel. De acuerdo, de acuerdo, el encarcelamiento puede no ser totalmente realista, pero hay muchos escenarios en los que sus acciones como proveedor de atención médica pueden ser cuestionadas. Y, en el mundo médico, si no lo escribiste, no sucedió. Documentar sus hallazgos en un examen físico, así como el razonamiento de su plan de atención, sirve como defensa en caso de que otro proveedor, paciente, etc. no está de acuerdo con tus acciones.,
en segundo lugar, la documentación ayuda con la continuidad de la atención. ¿Qué tan molesto es cuando se espera que retomes donde otro proveedor lo dejó solo para descubrir que dejaron poco más de dos líneas de arañazo de pollo escrito a mano garabateado en la tabla en cuanto a la situación del paciente? No seas esa persona. Documentar sus hallazgos y el plan para el paciente le permite a otros proveedores continuar cuidando al individuo en su ausencia. O bien, permite que otros brinden atención junto con la suya sin interferir con su parte del plan de atención., Mantenga a todos informados documentando los hallazgos del examen y sus próximos pasos con el paciente.
Es importante tener en cuenta que, bueno, en la vida real documentar un examen físico no siempre sucede exactamente como se aprendió en la escuela. Bajo la presión de ser eficientes, la mayoría de los proveedores abrevian la documentación del examen físico a solo las necesidades. Hay un buen equilibrio entre gastar demasiado tiempo en gráficos e incluir demasiado poco en su documentación. La cantidad que se le paga por cada encuentro con un paciente se basa en su documentación, por lo que recortar gastos puede afectar directamente su billetera., Con el tiempo, aprenderás a encontrar un equilibrio cuando se trata de cuánto o qué poco incluir en tu gráfico.
en la mayoría de los casos, no es necesario examinar y proporcionar documentación para todos y cada uno de los sistemas del cuerpo. Para propósitos de una visión general, en esta plantilla daremos una visión general de cada sistema corporal. En la práctica, querrá documentar principalmente en sistemas relevantes para el historial y la presentación del paciente.
finalmente(Aviso de descargo de responsabilidad!), este post no es una referencia documental exhaustiva., Está destinado a ser una herramienta práctica que se puede utilizar en el entorno clínico. Con ciertos pacientes, es posible que deba anotar los hallazgos que no se incluyen en este artículo de muestra.
¿estás Listo para Prosperar?
en General: Despierto, alerta y orientado. No hay angustia aguda. Bien desarrollado, hidratado y nutrido. Aparece la edad indicada.
piel: piel en caliente, seca e intacta sin erupciones ni lesiones. Color apropiado para el origen étnico. Camas de uñas rosa sin cianosis ni golpes.
cabeza: la cabeza es normocefálica y atraumática sin sensibilidad, masas visibles o palpables, depresiones o cicatrices., El cabello es de textura normal y distribuido uniformemente.
ojos: la agudeza Visual es 20/20 sin lentes correctoras. La conjuntiva está claro, sin exudados o hemorragias. La esclerótica no es ictérica. Las Moe están intactas, PERRLA. Los Fundi parecen normales incluyendo discos ópticos y vasos. No hay signos de nistagmo. Los párpados tienen una apariencia normal sin hinchazón ni lesiones.
orejas: el oído externo y el canal auditivo no son sensibles y no se hinchan. El canal está despejado sin descarga. La membrana timpánica es normal en apariencia con puntos de referencia normales y cono de luz., La audición está intacta con buena agudeza a la voz susurrada.
nariz: la mucosa Nasal es rosada y húmeda. El tabique nasal es la línea media. Las Nares son patentes bilateralmente.
Garganta: la mucosa Oral es rosada y húmeda con buena dentición. Lengua de aspecto normal sin lesiones y con buen movimiento simétrico. No se observan nódulos o lesiones bucales. La faringe es normal en apariencia sin hinchazón ni exudados amigdalinos.
Cuello: El cuello es flexible sin adenopatía. La tráquea está en la línea media. La glándula tiroides es normal sin masas. Pulso carotídeo 2+ bilateral sin soplo. No JVD.,
cardiaco: el tórax externo tiene una apariencia normal sin elevaciones, tirones o emociones. El PMI no es visible y se palpa en el 5to espacio intercostal en la línea media clavicular. La frecuencia cardíaca y el ritmo son normales. No se auscultan soplos, galopes ni frotamientos. S1 y S2 se escuchan y son de intensidad normal.
respiratorio: la pared torácica es simétrica y sin deformidad. No hay signos de trauma. La pared torácica no es sensible. No hay signos de dificultad respiratoria. Los sonidos pulmonares son claros en todos los lóbulos bilateralmente sin estertores, ronquidos o sibilancias., La resonancia es normal tras la percusión de todos los campos pulmonares.
Abdominal: el Abdomen es suave, simétrico y no sensible sin distensión. No hay lesiones ni cicatrices visibles. La aorta está en la línea media sin soplo o pulsación visible. El ombligo es la línea media sin hernia. Los sonidos intestinales están presentes y normoactivos en los cuatro cuadrantes. No se observan masas, hepatomegalia o esplenomegalia.
Genital / Rectal: tono rectal normal del esfínter. No hay masas o lesiones externas. Las heces tienen una apariencia normal. guacamole negativo.,
los genitales externos son normales en apariencia sin lesiones, hinchazón, masas o sensibilidad. La Vagina es rosada y húmeda sin lesiones ni secreción. El cuello uterino no es sensible sin lesiones o erosiones. El útero es anteflexo, no sensible y de tamaño normal. Los ovarios no son sensibles sin masas palpables o agrandamiento.
columna vertebral: el cuello y la espalda están sin deformidad, cambios externos en la piel o signos de trauma. La curvatura de la columna cervical, torácica y lumbar está dentro de los límites normales. Los rasgos óseos de los hombros y las caderas son de igual altura bilateralmente., La postura es erguida, la marcha es suave, constante y dentro de los límites normales.
no se observa sensibilidad a la palpación de los procesos espinosos. Los procesos espinosos son la línea media. Los músculos cervicales, torácicos y lumbares paraespinales no son sensibles y no presentan espasmos.
No se notan molestias con flexión, extensión y rotación de lado a lado de la columna cervical, se observa un rango completo de movimiento. La gama completa del movimiento incluyendo la flexión, la extensión, y la rotación de lado a lado de la espina dorsal torácica y lumbar se observa y sin incomodidad.
la prueba de elevación de pierna recta es negativa bilateralmente., La sensación en las extremidades superiores e inferiores es normal bilateralmente. No se nota ningún clonus. La fuerza de agarre es normal bilateralmente. La flexión Dorsi / plantar es normal bilateralmente.
extremidades: las extremidades superiores e inferiores son atraumáticas en apariencia sin sensibilidad o deformidad. No hay hinchazón o eritema. El rango completo de movimiento se observa en todas las articulaciones. La fuerza muscular es de 5/5 bilateralmente. La función del tendón es normal. La recarga capilar es de menos de 3 segundos en todas las extremidades. Pulsos palpables. Paso firme anotado.,
Naurológico: el paciente está despierto, alerta y orientado a la persona, lugar y tiempo con habla normal. La función motora es normal con fuerza muscular 5/5 bilateralmente a las extremidades superiores e inferiores. La sensación está intacta bilateralmente. Reflejos 2 + bilateralmente. Los nervios craneales están intactos. La función cerebelosa está intacta. La memoria es normal y el proceso de pensamiento está intacto. No se aprecian anomalías en la marcha.
psiquiátrico: estado de ánimo y afecto apropiados. Buen juicio y perspicacia. No hay alucinaciones visuales o auditivas. Sin ideas suicidas o homicidas.