resumen
presentamos una mujer japonesa de 32 años con hipoglucemia grave acompañada de crisis tiroidea. Se quejó de disnea, fatiga general y edema en la pierna. Se le diagnosticó hipertiroidismo con insuficiencia cardíaca congestiva y disfunción hepática. Poco después del ingreso, se produjo una parada cardiopulmonar súbita. She was then transferred to the intensive care unit. Su nivel de glucosa sérica era de 7 mg / dl. Glucosa intravenosa, hidrocortisona, diuréticos y hemodiafiltración continua (CHDF) la salvaron., Consideramos que la hipoglucemia ocurrió por insuficiencia cardíaca y disfunción hepática por crisis tiroidea.
1. Introducción
la hipoglucemia ocurre con el tratamiento de la diabetes, la anorexia nerviosa, la enfermedad hepática y la insuficiencia suprarrenal. El hipertiroidismo generalmente induce una alteración de la tolerancia a la glucosa. Sin embargo, se considera que el hipertiroidismo con insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción hepática induce hipoglucemia, pero esto es muy raro. Describimos aquí un caso de crisis tiroidea acompañada de hipoglucemia severa., Aunque el corazón de la paciente se detuvo, el tratamiento combinado e intensivo la salvó.
2. Reporte de caso
Una mujer japonesa de 32 años fue ingresada en nuestro hospital en enero por disnea, fatiga general y edema de piernas. Había estado bien hasta un mes antes y no le habían diagnosticado hipertiroidismo. No había antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.
al ingreso, medía 157 cm de altura y pesaba 68,4 kg. Su temperatura corporal fue de 36,9 ° C, su presión arterial fue de 120/80 mmHg y su pulso fue de 132/min con irregularidades., Estaba alerta y orientada (escala de coma de Glasgow 15/15). No se observó exoftalmos, pero se detectó un agrandamiento difuso de la tiroides. La conjuntiva no era anémica, pero era ligeramente ictérica. Se encontró edema marcado en ambas piernas. Los síntomas cardíacos fueron reconocidos como clase cuatro de la clasificación de la New York Heart Association.
Los datos de laboratorio indicaron hipertiroidismo (T3 libre: > 30,0 pg / mL, T4 libre: >6,0 ng / dL). El anticuerpo receptor anti-TSH se elevó a 23,6 UI / L (Tabla 1)., El electrocardiograma mostró fibrilación auricular y la radiografía de tórax mostró cardiomegalia ( CTR = 65,2%) y derrame. Con base en estos hallazgos, el paciente fue diagnosticado con enfermedad de Graves complicada con insuficiencia cardíaca severa. Su condición fue reconocida como crisis tiroidea, según lo descrito por Burch y Wartofsky y la Asociación Japonesa de tiroides . Comenzó a tomar tiamazol, propranolol y furosemida. Además, no usamos esteroides y yodo. Debido a que su conciencia era clara, pensamos que su crisis tiroidea no era grave., Su nivel de glucosa era relativamente bajo (57 mg/dL) antes de las comidas, y comía comida a la hora de cenar. En la primera noche en el hospital, de repente perdió el conocimiento y sufrió un paro cardiopulmonar. El rescate cardiopulmonar inmediato recuperó su condición. She was then transferred to the intensive care unit. Se reveló hipoglucemia (7 mg/dL), insuficiencia cardíaca severa del lado derecho y disfunción hepática por congestión hepática. Como su condición era falla orgánica múltiple causada por crisis tiroidea, se administraron glucosa intravenosa, hidrocortisona, metimazol y diuréticos., Para mantener el estado circulatorio, se realizó hemodiafiltración continua durante 7 días. Como su condición mejoró y los datos de laboratorio alcanzaron rangos normales, fue dada de alta después de 74 días en el hospital.
3. Discusión
este caso se determinó como un caso definido de tormenta tiroidea por los criterios para tormenta tiroidea descritos por Burch y Wartofsky (puntuación, 85/140) . Además, la Asociación Japonesa de tiroides ha establecido recientemente los criterios de diagnóstico para la crisis tiroidea ., Según estos criterios, la crisis tiroidea se ha diagnosticado sobre la base de los siguientes cinco síntomas: (1) manifestaciones del sistema nervioso central; (2) fiebre (38°C o superior); (3) taquicardia (130 latidos/min o más rápido); (4) insuficiencia cardíaca congestiva; (5) manifestaciones gastrointestinales. Los casos definidos se diagnostican por los siguientes criterios: (1) manifestaciones del sistema nervioso central, más uno o más otros síntomas, o (2) tres o más de las manifestaciones que no sean manifestaciones del sistema nervioso central., Sobre la base de los criterios, este paciente fue diagnosticado como un caso definitivo de crisis tiroidea (aumento de tiroxina sérica, síntomas del nervio central (coma), taquicardia (132 latidos/min), insuficiencia cardíaca congestiva y disfunción hepática con ictericia).
este caso fue muy raro debido a la hipoglucemia. En la literatura inglesa se reportaron tres casos de hipoglucemia acompañada de hipertiroidismo. El primer caso fue causado por anorexia, el segundo fue causado por disfunción hepática y acidosis láctica, y la causa del tercero no fue clara ., En el presente caso, no se observó síndrome autoinmune insulínico debido al bajo nivel de insulina inmunorreactiva (2,0 µU/mL) y el anticuerpo anti-insulina es negativo. La Anorexia nerviosa fue rechazada debido a sus antecedentes y síntomas. Además, la insuficiencia suprarrenal fue negativa (ACTH: 61,3 pg/mL, cortisol: 17,3 mg/mL). Nuestro caso mostró insuficiencia cardiaca congestiva grave (fe = 53,8%, VCI = 25,9 mm, no se produjeron cambios respiratorios) y disfunción hepática con ictericia. Por lo tanto, creemos que la hipoglucemia puede haber sido causada por insuficiencia cardíaca congestiva y disfunción hepática., Aunque no se determinó el ácido láctico, nuestro caso se asemejó al segundo caso reportado por Kobayashi et al. . La insuficiencia cardíaca congestiva se asocia con hipoglucemia debido a la disminución del aclaramiento de insulina y la disfunción hepática severa, que inhibe la liberación de glucosa de las células hepáticas .
este caso presentado aquí es de importancia clínica. Los niveles séricos de glucosa deben comprobarse en pacientes con crisis tiroidea, especialmente cuando se acompañan de insuficiencia cardíaca y disfunción hepática. Debemos prestar atención a los niveles de glucosa en el curso del hipertiroidismo en casos como este., Afortunadamente, este paciente fue salvado de la crisis tiroidea por cuidados intensivos incluyendo CHDF. Sin embargo, debemos recordar la hipoglucemia como causa de pérdida de conciencia para evitar el diagnóstico tardío o el manejo de la crisis tiroidea.