Hepatitis alcohólica-el caso para el manejo intensivo | Postgraduate Medical Journal

discusión

Este manejo de este paciente resalta algunos de los dilemas que ocurren en pacientes con hepatitis alcohólica. En este caso, el uso inicial si los diuréticos pueden haber contribuido al desarrollo del síndrome hepatorrenal. Como suele ser el caso, esta fue la primera presentación del paciente con hepatitis alcohólica.

Los médicos que no suelen ver esta condición pueden no ser conscientes de la grave importancia de la ictericia en el abusador de alcohol., En presencia de la bebida activa esto representa generalmente la hepatitis alcohólica clínica. El otro entorno en el que se desarrolla la ictericia es la cirrosis terminal grave. Cualquiera de estas condiciones son potencialmente mortales. La intervención más importante en la hepatitis alcohólica es la abstención completa e indefinida del alcohol. En pacientes con cirrosis, la función hepática Puede mejorar con la abstención. Ciertamente, las tasas de mortalidad son mucho más altas en pacientes que continúan abusando del alcohol. La progresión a cirrosis se puede prevenir en el grupo no cirrótico por abstención.,

los pasos iniciales de gestión se muestran en el recuadro 1.

evaluación inicial

el diagnóstico de hepatitis alcohólica se sugiere en pacientes con ictericia que presentan las siguientes características.

• por lo general han estado bebiendo alcohol hasta el momento de la admisión.

• pueden estar presentes estigmas de abuso crónico de alcohol, por ejemplo, spider naevi.

• se puede oír un soplo hepático.

• el recuento de neutrófilos puede aumentar notablemente, a menudo > 20 × 106.

• los Pacientes pueden tener fiebre.,

• las transaminasas se elevan (pero pueden ser normales), mostrando un aumento más marcado de la AST en comparación con la ALT. (El AST es a menudo solo 2-3 veces normal, los aumentos de más de 10 veces normal no son consistentes con la hepatitis alcohólica.)

• a menudo hay una reducción relativa en la ingesta de alimentos en los meses/semanas antes de la admisión.

evaluación pronóstica

el DF sirve como índice pronóstico, aquellos con un DF >32 tienen un riesgo mucho mayor de mortalidad y pueden beneficiarse de los esteroides., El DF es fácil de calcular y debe formar parte de la evaluación inicial en todos los pacientes en los que se sospecha hepatitis alcohólica. Otros factores como la proteína C reactiva 3, las citocinas 4 y los marcadores de peroxidación lipídica5 también pueden tener un papel como factores pronósticos iniciales, pero actualmente solo son útiles como herramientas de investigación.

MANEJO DE FLUIDOS

todos los pacientes ingresados con diagnóstico clínico de hepatitis alcohólica deben tener una línea yugular interna insertada para asegurar que estén repletos de volumen., La presencia de una coagulopatía o trombocitopenia no es una contraindicación para la inserción de una línea yugular interna, pero se debe evitar el enfoque subclavia. Se debe evitar la solución salina Normal, ya que estos pacientes no pueden lidiar con la carga de sal. La solución de albúmina humana, 4.5%, es nuestro expansor de plasma de elección, posiblemente con el uso adicional de albúmina pobre en sal (20%).

manejo de la abstinencia de ALCOHOL

se debe buscar cuidadosamente al paciente y a los familiares un historial de abuso de alcohol, dependencia y un historial de síntomas relacionados con la abstinencia., Se debe suponer que aquellos pacientes que están bebiendo activamente hasta el momento de la admisión requerirán tratamiento para la retirada. No existe un sedante ideal en pacientes con abstinencia alcohólica. El Diazepam y el clormetiazol son los agentes con los que hay más experiencia. El clormetiazol tiene una vida media más corta que el diazepam y es nuestro Medicamento de elección. Los Benzodiazepams tienen la ventaja de que la sobre sedación puede revertirse.

Los pacientes con síndrome de abstinencia grave pueden requerir clormetiazol intravenoso, idealmente en una unidad de terapia intensiva / unidad de alta dependencia.,

monitoreo de los análisis de sangre

estos pacientes están críticamente enfermos, por lo que la función renal y los electrolitos deben revisarse al menos una vez al día y los resultados deben discutirse con un miembro superior del equipo médico. La monitorización de esta frecuencia debe prevenir el desarrollo de insuficiencia renal no diagnosticada como ocurrió en el paciente que hemos presentado. El tiempo de protrombina es el indicador más importante de la función hepática en este entorno. Las transaminasas a menudo solo se elevan ligeramente (2-3 veces lo normal) (AST mayor que ALT) y no son de valor para determinar el pronóstico., Muchos pacientes con hepatitis alcohólica tendrán una marcada neutrofilia secundaria a la liberación de quimiocinas de neutrófilos en el hígado, que es una ayuda adicional al diagnóstico, pero siempre debe aumentar la posibilidad de sepsis.

antibióticos

Los pacientes con hepatitis alcohólica tienen un alto riesgo de sepsis. También comúnmente tienen fiebre, esto puede estar relacionado con el proceso inflamatorio en el hígado, y no la infección. Sin embargo, en presencia de fiebre y/o neutrofilia recomendamos el uso inmediato de antibióticos de amplio espectro, idealmente cefotaxima 1 g tres veces al día después de cultivos apropiados., Siempre se deben realizar cultivos y recuento celular de cualquier líquido ascítico para excluir la peritonitis bacteriana espontánea, que tiene una morbimortalidad muy alta.6 también se puede administrar profilaxis fúngica. El Control de la sepsis es claramente un tema esencial, ya que es un precipitante importante de la insuficiencia renal.7

nutrición

la nutrición enteral temprana es una parte vital del manejo de la hepatitis alcohólica por varias razones. En primer lugar, estos pacientes han tenido una ingesta muy alta de calorías procedentes del alcohol hasta el momento de la admisión., La retirada brusca de estas calorías se asocia con una detoriación en la función hepática. Recomendamos la alimentación enteral a través de un tubo nasogástrico de orificio fino desde el principio en pacientes que no pueden mantener una ingesta de calorías de más de 2000 calorías / día. Nuestro alimento enteral de elección es Nepro (Abbott) con 16,6 g de proteína/237 ml.

en segundo lugar, el uso de la alimentación enteral permite la simplificación del manejo de fluidos. Después de la reanimación inicial que se puede requerir, la alimentación enteral puede suministrar todo el líquido y los electrolitos que se requieren., Esto es importante para prevenir el desequilibrio electrolítico iatrogénico. El mantenimiento del equilibrio de líquidos a través de la vía enteral evita la necesidad de catéteres intravenosos, que son una fuente común de infección en estos pacientes relativamente inmunosuprimidos. La importancia de una nutrición adecuada no debe ser subestimada; grandes series han demostrado que la desnutrición proteica-energética está presente en todos los pacientes con diagnóstico clínico de hepatitis alcohólica y que este es un factor de riesgo independiente para la mortalidad precoz.,8

muchos médicos abogarían por una dieta baja en proteínas para evitar o mejorar la encefalopatía hepática. Sin embargo, se ha demostrado que las dietas bajas en proteínas en pacientes con hepatitis alcohólica empeoran la encefalopatía, y que en pacientes que pueden tomar medicamentos estándar contra la encefalopatía, una dieta alta en proteínas es bien tolerada y mejora la encefalopatía.9

Todos los pacientes deben recibir suplementos de tiamina por vía oral y, cuando sea necesario, intravenosa.,

diuréticos y manejo de la retención de líquidos

es poco probable que estos pacientes experimenten problemas clínicos por la acumulación de líquido ascítico durante la enfermedad inicial. Nuestra práctica clínica es no utilizar ninguna forma de restricción de diuréticos o líquidos en pacientes que están gravemente enfermos con hepatitis alcohólica. El riesgo de precipitar la insuficiencia renal es alto y el mantenimiento del volumen intravascular, incluso a expensas de la retención de líquidos, es una prioridad. Si la ascitis se vuelve tensa, dolorosa o compromete la respiración, entonces se puede realizar una paracentesis de gran volumen., Para disminuir el riesgo de depleción de líquidos, se deben perfundir 100 ml de albúmina al 20% para sustituir cada dos litros de ascitis drenada.10 recomendamos que no se administren diuréticos antes de la remisión.

uso de esteroides en HEPATITIS alcohólica

varios ensayos pequeños han sugerido que hay un beneficio de supervivencia para los pacientes tratados con prednisolona, aunque un metanálisis reciente no lo ha confirmado, y sugiere que un sesgo de publicación ha sobreestimado el beneficio probable del uso de esteroides.,11 Sin embargo, este estudio no analizó los subgrupos en los que se ha sugerido que la terapia con esteroides es beneficiosa. Recomendamos esteroides en pacientes en que cumplen las siguientes características.

• los pacientes están libres de sepsis o han recibido 48 horas de antibióticos de amplio espectro si la sepsis está presente.

• el sangrado debe haberse controlado durante más de 48 horas.

• Los pacientes no deben tener otras contraindicaciones para el tratamiento con esteroides.

• Índice de función discriminante > 32.,

recomendamos que los esteroides no se inicien antes de la remisión a una unidad hepática, particularmente ya que esto puede aumentar la incidencia de sepsis.

papel de la biopsia hepática

la biopsia hepática es útil en el manejo de la hepatitis alcohólica y confirma el diagnóstico en pacientes que van a ser tratados con esteroides. La histología puede confirmar la presencia de hepatitis alcohólica y la presencia de cirrosis. La biopsia también excluirá otras etiologías de la enfermedad hepática, como la hemocromatosis y la deficiencia de α1-antitripsina., Debido a la coagulopatía y ascitis, puede estar indicada la biopsia por vía transyugular. La llegada de nuevas agujas ha mejorado significativamente esta técnica.

trasplante hepático ORTOTÓPICO

actualmente no hay papel para el trasplante hepático en la hepatitis alcohólica aguda. El trasplante hepático puede considerarse en pacientes con hepatitis alcohólica y cirrosis que no han mejorado después de un período prolongado de abstinencia.,

opciones terapéuticas futuras

a pesar de los avances en la comprensión de la patogénesis de la hepatitis alcohólica, las opciones terapéuticas siguen siendo decepcionantemente limitadas. Los bloqueadores de los canales de calcio, que han demostrado ser eficaces en el modelo animal de hepatitis alcohólica, 12 han demostrado ser ineficaces en ensayos controlados.13 otras estrategias tales como esteroides anabólicos, antifibróticos, y agentes «hepatoprotectores» han mostrado igualmente ineficaces.,

Los análogos de vasopresina (por ejemplo, terlipresina) pueden ser eficaces en la mejora de la función renal en el síndrome hepatorrenal,1415 sin embargo, estos medicamentos pueden tener perfiles de efectos secundarios adversos y la mayoría de los pacientes parecen recaer cuando se suspende el medicamento. El uso de N-acetilcisteína se ha convertido en un lugar común en una variedad de enfermedades hepáticas. Es ampliamente bien tolerado, seguro y tiene ventajas teóricas en términos de su acción como antioxidante y puede mejorar la función de los órganos al aumentar la extracción de oxígeno.,16 en un estudio piloto, recientemente hemos demostrado que la N-acetilcisteína puede ser útil para mejorar la función renal en el síndrome hepatorrenal causado predominantemente por enfermedad hepática alcohólica.17 dado que el síndrome hepatorrenal se asocia a una tasa de mortalidad superior al 95% 18,Estas opciones terapéuticas merecen más investigación.

En resumen, si los médicos son conscientes de la grave importancia de la ictericia en el activamente beber alcohol abusón, muchas de las complicaciones de la hepatitis alcohólica puede ser prevenido., El hospital de referencia debe considerar que los pacientes son tan inestables como los pacientes con insuficiencia hepática fulminante. En estos pacientes se recomienda la consulta temprana y, si procede, la derivación a una unidad hepática regional. La intervención terapéutica más importante es la abstinencia completa del alcohol. Esto puede ir seguido de un trasplante ortotópico de hígado, si la función hepática no se recupera y el paciente es adecuado por lo demás.

el caso anterior ilustra el éxito que se puede lograr con el manejo agresivo de la hepatitis alcohólica., En la actualidad es imposible predecir qué pacientes no se abstendrán del alcohol, por lo que recomendamos ofrecer a todos los pacientes un manejo intensivo en primera instancia, seguido de asesoramiento y apoyo para prevenir la recaída. Si esto debe repetirse en el escenario de continuar bebiendo sigue siendo un debate en curso.