resumen
antecedentes. Una complicación conocida de la histerectomía supracervical es el sangrado cíclico del cuello uterino retenido cuando el tejido endometrial funcional no se extirpa totalmente. Presentamos un caso poco frecuente de hemorragia vaginal postoperatoria postoperatoria post histerectomía supracervical. Caso. Mujer de 44 años de edad que se presentó en el día 15 del postoperatorio después de una histerectomía supracervical laparoscópica con hemorragia vaginal masiva que requirió una nueva operación de emergencia., Su sangrado fue controlado con suturas colocadas vaginalmente. La ecografía confirmó que no había líquido libre intraperitoneal. Se pensó que la etiología era inducida por necrosis tisular postoperatoria de cauterización aplicada al canal endocervical durante la cirugía original. Conclusion. La hemorragia vaginal retardada de un cuello uterino retenido es una complicación poco frecuente de la histerectomía supracervical laparoscópica. Se debe tener precaución al cauterizar el canal endocervical, ya que la necrosis tisular inducida puede aumentar el riesgo de sangrado postoperatorio.
1., Introducción
una de las complicaciones de la histerectomía supracervical es el sangrado cíclico continuado del muñón cervical en 0-25% de los casos . Para disminuir este riesgo, algunos autores recomiendan la coagulación rutinaria del canal endocervical . Se han descrito casos de sangrado intraperitoneal que requirieron reoperación, así como sangrado vaginal retrasado desde el manguito vaginal hasta 13 días después de la histerectomía laparoscópica total (HLL) ., Aunque un estudio describió un caso de sangrado vaginal por incisión de colpotomía 6 días después de la histerectomía supracervical laparoscópica, que nosotros sepamos, no ha habido un reporte de hemorragia postoperatoria postoperatoria masiva limitada a la vagina después de la histerectomía supracervical que requirió reoperación.
2. Presentación del caso
M. L. es una mujer caucásica G0 de 44 años que se sometió a una histerectomía supracervical laparoscópica (LSH) para el útero fibroide grande después de recibir asesoramiento sobre todas las opciones, incluida la miomectomía y la histerectomía laparoscópica total.,
la LSH del útero de 1570 gm se realizó sin dificultad con una pérdida de sangre estimada de 100 cc. Se aplicó cauterización Bipolar a una profundidad de 5 mm en el endocérvix restante. Fue dada de alta a casa la mañana del día postoperatorio (POD) 1.
La visita de rutina en el POD 8 no fue notable, y el paciente no tuvo quejas. Llamó al POD 14 después de notar un episodio autolimitado de sangrado vaginal y un olor vaginal. La evaluación en la oficina en la cápsula 15 reveló poca descarga marrón., El cuello uterino parecía cerrado y normal, excepto por un área de 2 mm de efecto cauterizador en el sitio de las 3 en punto en la zona de transformación. No había sensibilidad en el movimiento cervical. Se observaron células de pista en Wet mount, y comenzó con metronidazol.
la paciente llamó más tarde esa misma noche con un flujo continuo lento de sangrado vaginal. Upon arrival to the emergency room (ER), she began having heavy vaginal bleeding. La evaluación reveló que el cuello uterino estaba dilatado 1 cm con un fuerte sangrado de color rojo brillante. Se observó que la parte superior de la SG interna estaba cerrada después de una palpación suave con un Q-tip., Se creía que el sangrado provenía del lado izquierdo del endocérvix. She was without any other complaints and had a completely benign abdominal exam. Después de 30 min de intentos fallidos en la sala de emergencias para estabilizar el sangrado con presión, solución de Monsel, nitrato de plata y sutura, EBL fue de 1000 cc, y fue llevada al quirófano para examen bajo anestesia (EUA) y posible exploración.
acababa de comer una comida completa antes de la llegada, no tenía sensibilidad abdominal y no se sentía sangrado intraperitoneal. Le dieron sedación intravenosa para EUA., Las suturas profundas de la figura ocho se colocaron vaginalmente en el cuello uterino en los aspectos laterales de la SG interna. Se colocó una puntada de bloqueo en marcha alrededor de la circunferencia del endocérvix abierto. Se observó una hemostasia excelente. La ecografía intraoperatoria no reveló líquido libre intraperitoneal. La vagina no estaba empaquetada, y la paciente fue observada durante la noche.
el manchado mínimo se observó durante la noche, y fue dada de alta en la cápsula 1. El examen de seguimiento 4 días después reveló un flujo lento, persistente y oscuro que emergía del endocérvix., Mantuvo un diario de sangrado y finalmente dejó de sangrar 7 días después de la segunda cirugía. Tenía estudios de coagulación normales. Su recuperación después de eso fue sin incidentes.
3. Discusión
este caso es una presentación inusual de hemorragia endocervical postoperatoria masiva, limitada a la vagina, sin sangrado intraperitoneal. Es posible que la necrosis tisular inducida por la cauterización bipolar del endocérvix haya dado lugar a una situación similar a la hemorragia retardada de una biopsia de cono., La mayoría de los casos de hemorragia retardada después de conos de bisturí ocurrieron 10-12 días postoperatorios en un estudio , aunque ocurrieron tan tarde como el día 31 postoperatorio según un estudio de Larsson et al. . Las ramas descendentes de la arteria uterina suministran sangre al cuello uterino y generalmente se localizan lateralmente. Las suturas, si se usan, se pueden colocar lateralmente durante una conización de cuchillo frío para minimizar la pérdida de sangre.
Un evento desencadenante es difícil de determinar. El coito fue negado tanto en nuestro caso como en otros en la literatura., El sangrado postoperatorio no se reporta como una complicación de la vaginosis bacteriana (VB) , aunque se podría especular esto como un factor contribuyente. La prevalencia de sangrado cíclico del muñón cervical ocurre en hasta el 25% de los pacientes. Las tasas más altas se atribuyeron a la amputación por encima de la SG cervical . En nuestro caso, las glándulas endocervicales estaban presentes en la patología, lo que indica que la amputación ocurrió por debajo de la SG interna y por debajo de la inserción de la arteria uterina. Se han descrito varias técnicas para prevenir el manchado cíclico postoperatorio de la LSH., La cauterización del endocérvix ha sido bien descrita en la literatura . La extracción de muestras del conducto endocervical ha sido recomendada por algunos; por el contrario, el uso excesivo de cauterización se ha propuesto como un factor de riesgo para problemas de bóveda vaginal .
en nuestro caso actual, la cauterización bipolar se aplicó a una profundidad de 5 mm en el endocérvix de 3,5 cm restante durante aproximadamente 10 segundos. Un área de 2 mm de efecto de cauterización en el sitio de las 3 en punto en la zona de transformación se observó en el POD 15, y parecía que el sangrado provenía del lado izquierdo del endocérvix en el examen en la sala de emergencias., Por lo tanto, parece razonable recomendar que se tenga precaución al aplicar energía en el endocérvix para la posible propagación térmica lateral y necrosis tisular. Estos pueden ser factores que contribuyen al retraso del sangrado postoperatorio.