algunos aspectos del sistema de atención médica de los Estados Unidos podrían parecer lo suficientemente simples. Cuando un paciente está enfermo, el paciente va a ver a un proveedor. El proveedor le receta al paciente un medicamento recetado y el paciente recoge la receta en una farmacia. Parece simple, ¿verdad?
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pero hay mucho más entre bastidores entre fabricantes de medicamentos, aseguradoras, farmacias y, específicamente, gerentes de beneficios farmacéuticos (PBM). Probablemente hayas oído hablar de PBMs antes., Los PBM cobraron prominencia a medida que la atención de la nación se volvió hacia el aumento de los precios de los medicamentos recetados y estallaron escándalos sobre el costo de EpiPen de Mylan y Daraprim de Turing Pharmaceuticals (piense en Martin Shkreli).
en medio de la controversia, los PBM a menudo surgieron como el «chivo expiatorio» para los aumentos de precios de los medicamentos recetados. En particular, los ejecutivos de las compañías farmacéuticas afirmaron que los precios de los medicamentos recetados han aumentado debido a una cadena de suministro farmacéutica defectuosa, que alienta a los fabricantes de medicamentos a aumentar los precios de Lista de medicamentos para compensar el costo de pagar reembolsos a los PBM.,
para obtener una mejor comprensión de cómo los reembolsos están afectando los precios de los medicamentos, la Cámara de Representantes aprobó recientemente dos proyectos de ley— la Ley de divulgación pública de descuentos en medicamentos (HR 2115) y la Ley de datos de comisiones de pago de 2019 (HR 1781)—que aumentarían la transparencia en torno a los reembolsos que los fabricantes de medicamentos ofrecen a los PBM.
pero hay más en PBMs que reembolsos. Lea esta publicación para obtener una visión general del papel que desempeñan los PBM en la cadena de suministro farmacéutica y luego inscríbase en una conferencia Web de 30 minutos para obtener más información sobre cómo funcionan los PBM.,
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¿dónde encajan los PBMs en la cadena de suministro farmacéutica?
PBMs entró en el mercado en la década de 1960 para satisfacer las necesidades del mercado de beneficios de salud basado en el empleador, y hoy en día funcionan en el Centro de la cadena de suministro farmacéutico, actuando como intermediarios entre aseguradoras, fabricantes de medicamentos y farmacias.
colectivamente, los tres PBM más grandes tienen una cuota de mercado del 76%., Los tres principales PBM por Cuota de mercado son:
- CVS Caremark, que gestiona el 30% del mercado;
- Express Scripts, que gestiona el 23% del mercado; y
- Optum Rx*, que gestiona el 23% del mercado.
(daily Briefing is published by Advisory Board, a subsidiary of Optum).
Pero ¿qué hacen exactamente estos PBM? La respuesta simple es mucho.
los PBM son responsables de procesar aproximadamente dos tercios de los 6 mil millones de recetas escritas por proveedores estadounidenses anualmente., Esto se debe a que las aseguradoras privadas y públicas contratan PBM para manejar los beneficios de los medicamentos para sus planes de salud. Como parte de eso, los PBM desarrollan listas—o formularios—de los medicamentos cubiertos por una aseguradora de salud y negocian reembolsos y descuentos para medicamentos recetados en nombre de ellos. Esto significa que los PBM están involucrados en determinar cuánto pagan las aseguradoras a los fabricantes por un medicamento y cuánto pagan los consumidores en el mostrador de la farmacia.,
El papel central de los PBMs en la cadena de suministro de medicamentos también les permite establecer redes de farmacias, desempeñar un papel en la negociación de tasas de reembolso e implementar programas de gestión de la atención clínica.
¿cómo generan ingresos los PBM?
los PBM solían generar ingresos en gran medida mediante el cobro de tarifas administrativas o de servicios dentro de sus contratos con planes de salud privados. Sin embargo, en los últimos años, han buscado varias formas de diversificar sus ingresos.
una forma es a través de contratos gubernamentales, específicamente patrocinadores del Plan Medicare Parte D y programas de atención administrada de Medicaid., En 2016, PBMs estuvo a cargo del 74% de los servicios de administración de beneficios de medicamentos para Medicare Parte D. en 2017, PBMs administró beneficios de farmacia para 38 millones de afiliados de atención administrada de Medicaid.
otra fuente de ingresos para PBMs, y una de las más controvertidas, son los reembolsos de los fabricantes. Los fabricantes proporcionan reembolsos para promover el uso de sus medicamentos, y les ofrecerán alcanzar el estado de formulario «preferido» u otros beneficios del PBM. Los fabricantes suelen ofrecer descuentos más altos para productos de marca en clases terapéuticas con productos de la competencia, como medicamentos para la diabetes.,
por ejemplo, un fabricante de medicamentos como Eli Lilly ofrecería a un PBM un 66% de descuento en su insulina Humalog de acción corta, reduciendo el precio de Lista de los cartuchos Humalog de $29.36 a $10.06. Bajo un modelo tradicional de reembolso, Humalog costaría a PBMs Pb 10.06. Si el PBM pasa el 91% del reembolso, los patrocinadores del plan de salud obtendrían el 60% de los ahorros en el precio de Lista de Humalog, o $11.80 por cartucho. Y PBMs generaría una ganancia de 1 1.74 por cada cartucho Humalog comprado por la aseguradora.,
por lo tanto, los PBM a menudo pueden negociar y transferir ahorros significativos a los patrocinadores del plan. Pero la cantidad de ingresos que los PBM mantienen de estos reembolsos se ha convertido en una fuente de debate. Una estimación sugiere que los PBM transfieren el 91% de los reembolsos a los planes comerciales (frente al 75% en 2012). Y un informe reciente de la Oficina de responsabilidad del gobierno encontró que PBMs en 2016 pasó el 99.6% de los Reb 18 mil millones en reembolsos negociados con los fabricantes de medicamentos para los medicamentos de la Parte D a las aseguradoras y solo retuvo el 0.4%.,
los PBM generalmente han pasado más de sus reembolsos a los patrocinadores en los últimos años y señalan que su dependencia de los reembolsos como fuente de ingresos está disminuyendo. Sin embargo, los críticos argumentan que el modelo de reembolso puede inflar los precios de los medicamentos, ya que los planes de salud generalmente evalúan los PBM en estas garantías de reembolso en lugar del gasto neto de medicamentos. Como resultado, los PBM pueden verse incentivados a negociar descuentos más altos en lugar de costos más bajos. Al mismo tiempo, los fabricantes de medicamentos afirman que los crecientes descuentos que pagan los PBM los obligan a aumentar los precios de Lista de medicamentos.,
También existe la preocupación de que los PBM, a pesar de que sus porcentajes de transferencia de reembolsos han aumentado, han estado recibiendo tarifas de los fabricantes que no se llaman estrictamente «reembolsos», pero que todavía funcionan como reembolsos de facto. Estas tarifas pueden oscurecer la comprensión del patrocinador del plan de los reembolsos reales que están recibiendo.
además, en algunos casos, un PBM cobrará a las aseguradoras más por un medicamento de lo que el PBM paga a una farmacia para dispensarlo y el PBM mantendrá la diferencia en lugar de pasar el pago completo a las farmacias.,
esta práctica, que se denomina precios diferenciales, se espera en los contratos de plan tradicionales, pero el alcance del diferencial adoptado rara vez es transparente y, por lo tanto, a menudo es fuente de controversia. CMS publicó recientemente una guía regulatoria para tomar medidas enérgicas contra la práctica. Para entender los precios diferenciales, veamos un ejemplo. Un PBM podría facturar a un sistema de salud 2 26.87 por una sola receta de antibióticos genéricos de cinco días y pagar a una farmacia minorista interna solo 5 5.19, lo que significa que el PBM generó un margen de prescription 21.68 de la receta de un empleado., Los PBM toman principalmente precios diferenciales en medicamentos genéricos.
Las PBM también generan ingresos de las tarifas de remuneración directa e indirecta (DIR) que pagan las farmacias, que incluyen los cargos que pagan las farmacias por participar en la red preferida de una PBM.
también están surgiendo varias nuevas fuentes de ingresos para los PBM. Por ejemplo, más PBM poseen farmacias especializadas que pueden dispensar medicamentos especializados, que a menudo son más rentables., Los PBM a menudo restringen dónde los miembros del plan de salud pueden surtir sus recetas especializadas al exigirles que surtan sus recetas en farmacias especializadas propiedad de PBM. En los últimos años, las farmacias especializadas han representado una mayor proporción de los ingresos generados por PBMs, una tendencia que se espera que crezca.
Además, la integración vertical dentro del mercado, como la adquisición de PBM Express Scripts por la aseguradora Cigna o la adquisición de Aetna por CVS Health, está proporcionando a PBMs más oportunidades para generar ingresos.
¿cómo interactúan los PBM con los sistemas de salud?,
los sistemas de salud a menudo tienen una oportunidad única como patrocinadores y proveedores de planes de salud para trabajar con PBMs, y a menudo pueden emplear su experiencia y recursos de maneras beneficiosas.
por ejemplo, los líderes farmacéuticos pueden colaborar con el equipo de beneficios durante las negociaciones con PBMs y desempeñar un papel crucial. En un gran AMC en el sur, los líderes farmacéuticos han asistido a casi todas las reuniones de la organización con el PBM del sistema de salud., Durante una reunión reciente, los líderes farmacéuticos explicaron por qué el programa de acumulación de copagos de PBM, que tiene como objetivo administrar el uso excluyendo la asistencia de copagos del deducible y el desembolso máximo de un paciente, no beneficiaría al sistema de salud, ya que podría afectar la adherencia del paciente.
también pueden mejorar el valor del formulario eliminando los medicamentos de alto costo y alineando los formularios entre los distintos entornos. En un gran sistema sin fines de lucro en el sur, el equipo de farmacia pudo revisar las afirmaciones de los PBMs para identificar posibles oportunidades de ahorro de costos., El vicepresidente de Farmacia encontró que los proveedores habían escrito un alto número de recetas para un ungüento de marca. Cuando le dijo a los proveedores sobre la versión genérica del tratamiento, el sistema vio una disminución en el número de recetas de marca escritas y ahorró cientos de dólares por receta.
pero esas son solo algunas de las formas en que los sistemas de salud pueden interactuar con PBMs. ¿Desea obtener más información sobre cómo su sistema puede aprovechar su experiencia para ayudar a reducir los costos de los beneficios? Regístrese ahora para un seminario web de 30 minutos mañana a la 1 pm ET para aprender mucho más.
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