Frontiers / comparación de las características del prurito neuropático y no neuropático para desarrollar una herramienta para el diagnóstico del prurito neuropático: el NP5 | Medicine

Introducción

el prurito neuropático (NP) está relacionado con daños neuronales o gliales (1) en cualquier punto a lo largo de la vía sensorial aferente del sistema nervioso (2). A menudo está infradiagnosticado, aunque afecta a ~8% de las personas con prurito crónico, que es bastante alto para la población general (3). Los trastornos del sistema nervioso central (SNC) y del sistema nervioso periférico (SNP) pueden inducir NP., Actualmente, la patogénesis de la NP requiere una mayor clarificación (4).

el diagnóstico de NP Puede ser difícil. El examen dermatológico y neurológico asociado con exámenes paraclínicos (tomografía computarizada, resonancia magnética o biopsias de piel) puede ser necesario para confirmar el diagnóstico (5). Por ejemplo, en el prurito braquiorradial o en la notalgia parestética se recomienda una resonancia magnética o una tomografía computarizada para identificar la compresión radicular (3, 6).

se reportan algunas sensaciones asociadas ocasionalmente con NP: ardor, sensaciones húmedas, descargas eléctricas, hormigueo y dolor (3, 7)., El examen clínico también puede determinar la aloknesis (es decir, una sensación de picazón o pruriceptiva evocada por un estímulo que normalmente no es pruriceptivo) o la hipercinesis (es decir, un estado pruriceptivo anormal en el que un estímulo normalmente pruriginoso provoca una duración y/o magnitud de la picazón mayor de lo normal) (2, 5). La aloknesis es bastante similar a la alodinia, que es un fenómeno común en el dolor neuropático donde un estímulo no nocivo puede inducir dolor. La terapia también es desafiante ya que los medicamentos antipruriginosos comunes a menudo son ineficaces para NP (antihistaminérgicos, esteroides tópicos).,

nuestro objetivo fue desarrollar un cuestionario de cribado para NP, como se hizo anteriormente para el dolor neuropático. De hecho, el desarrollo de un cuestionario simple basado en la autoinformación verbal de aspectos cualitativos del dolor (como dolor ardiente o descargas eléctricas) ha mejorado drásticamente el diagnóstico y el manejo del dolor neuropático en la última década (8).

hasta donde sabemos, no hay ningún estudio que compare los síntomas del prurito neuropático y no neuropático (NNP). El objetivo de este estudio fue comparar las características de NP y NNP para desarrollar un nuevo cuestionario diagnóstico de NP., Nos inspiramos en la metodología de Bouhassira et al. cuando desarrollaron el cuestionario douleur Neuropathique 4 (DN4) para el diagnóstico del dolor neuropático (8).

pacientes y métodos

pacientes

no se requirió revisión ética y aprobación para este estudio de acuerdo con la legislación nacional y los requisitos institucionales.

se incluyeron en el estudio adultos con prurito de gravedad al menos moderada (media o real ≥3 de 10 en una escala numérica)., El criterio de inclusión en el grupo NP fue el diagnóstico de NP entre la neuropatía de fibra pequeña (SFN), polineuropatías, notalgia parestética, post radioterapia, prurito braquiorradial o mielopatía cervical posterior. El diagnóstico se basó en el examen clínico y se confirmó mediante exámenes paraclínicos cuando fue necesario: biopsias de piel que mostraron una reducción de la densidad de la fibra nerviosa intraepidérmica en la pierna distal para SFN, tomografía computarizada o resonancia magnética para buscar la etiología de la notalgia parestética o prurito braquiorradial, electroneuromiografía para polineuropatías., En el grupo de NNP, los criterios de inclusión fueron un diagnóstico de dermatitis con picor (como psoriasis, eccema) o un prurito psicogénico. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: pacientes menores de 18 años, incapacidad para completar el cuestionario por deterioro cognitivo o físico y prurito de origen desconocido o mixto.

se reclutó un paciente con NNP para cada paciente incluido con NP. Los pacientes fueron reclutados durante la hospitalización o consulta en el servicio de Dermatología de cuatro centros: los hospitales de Brest, Rennes, Nantes y Quimper, con cuestionarios directamente entregados a ellos.,

Este estudio se realizó con el consentimiento escrito de todos los pacientes.

desarrollo del cuestionario

sobre la base de la experiencia clínica y el análisis de la literatura, se reportó una lista de signos y síntomas que podrían estar asociados con NP para construir esta encuesta (2-4, 7, 9). El cuestionario derivado de esta lista incluyó preguntas para determinar la historia de los síntomas, características del prurito, frecuencia, localización, intensidad y factores moduladores del prurito.,

en cuanto a las características del prurito, se evaluó la presencia de los siguientes descriptores sensoriales: dolor, hormigueo, punzadas, pellizco, ardor, descargas eléctricas, entumecimiento y frío doloroso.

También se hicieron preguntas sobre diferentes factores de empeoramiento y alivio. Este cuestionario no pretendía ser exhaustivo y se limitó deliberadamente a un mínimo de preguntas simples. La encuesta se basó únicamente en una entrevista con el paciente y tenía 2 páginas. El tiempo estimado para completar el cuestionario fue de alrededor de 5 min.,

análisis estadístico

todos los datos fueron analizados utilizando RStudio versión 1.0.136 (RStudio, Inc, Boston, MA, USA). Nuestro estudio fue analizado por métodos descriptivos y analíticos. Las variables cuantitativas se describieron utilizando la media y la desviación estándar. Las medias se compararon con la prueba T de Student. Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencia y porcentajes. Para cada ítem, se comparó la proporción de respuestas positivas entre las dos poblaciones: NP y NNP utilizando una prueba Chi2 o prueba exacta de Fisher en caso de tamaños de muestra pequeños., Para todos los análisis estadísticos, el error de tipo 1 se ha fijado en el 5%. Los descriptores sensoriales y los factores modificadores del prurito que se correlacionaron con el prurito neuropático (PN) se evaluaron primero mediante un análisis de regresión logística univariable. Para eliminar posibles factores de confusión, se probó la independencia de cada ítem mediante el análisis multivariado de regresión progresiva hacia adelante., Para evaluar la eficiencia predictiva de un cuestionario para el diagnóstico de NP basado en factores predictivos independientes clínicos, se trazó la curva de características operativas del receptor (Roc) y se calculó la sensibilidad/especificidad.

resultados

Los pacientes fueron incluidos entre marzo de 2016 y noviembre de 2017. En el grupo de NP se enviaron 99 cuestionarios y respondieron 59 pacientes (tasa de respuesta del 59,6%). Cuatro pacientes fueron excluidos debido a la baja intensidad del prurito y dos declinaron participar., En el grupo NNP, se entregaron 35 cuestionarios durante la consulta u hospitalización (15 en Brest, 8 en Rennes, 5 en Nantes y 7 en Quimper). Se enviaron cuarenta y cuatro cuestionarios a pacientes que cumplían los criterios de inclusión y que estaban hospitalizados por prurito dermatológico durante el mismo período en el Departamento de Dermatología del hospital Universitario de Brest. Veintiún pacientes respondieron (tasa de respuesta del 47,7%), y dos pacientes fueron excluidos debido a la baja intensidad del prurito. Se incluyeron un total de 107 pacientes: 53 en el grupo NP y 54 en el grupo NNP., Las características demográficas y etiologías del prurito se presentan en la tabla suplementaria 1. Las características del prurito en NP y NNP se presentan en la tabla 1.

la TABLA 1

la Tabla 1. Características del prurito en el prurito neuropático y no neuropático.

El análisis univariado

en relación con los descriptores sensoriales, las punzadas (p = 0,030) y las descargas eléctricas (p = 0,024) se asociaron significativamente con el PN (figura suplementaria 1)., En cuanto a los factores modificadores del prurito, se propuso una lista de factores que podrían afectar al prurito (empeoran, no afectan o alivian el prurito). La comparación de los dos grupos se presenta en el cuadro 2. La actividad empeoró significativamente NP mientras que el estrés empeoró significativamente NNP. En cuanto a los factores de alivio, se reporta una comparación de los dos grupos Tabla 3: temperatura ambiente fría significativamente aliviada NP.

TABLA 2

la Tabla 2. Factores de empeoramiento del prurito en el prurito neuropático y no neuropático.,

TABLE 3

Table 3. Pruritus alleviating factors in neuropathic and non-neuropathic pruritus.

Multivariate Analysis

TABLE 4

Table 4. Correlation between clinical factors and neuropathic pruritus.,

cinco factores predictivos clínicos independientes

cinco criterios fueron significativamente más presentes en la NP que en la NNP: presencia de punzadas, ausencia de ardor, empeoramiento con actividad, no empeoramiento con Estrés, Alivio con temperatura ambiente fría.

especificidad y sensibilidad

una puntuación de dos de cinco criterios fue óptima para discriminar NP de NNP con una sensibilidad de 76% y una especificidad de 77%. Nadie tenía cinco criterios. El modelo multivariado alcanzó un área bajo la curva de 0,80., La curva ROC puede verse en la figura suplementaria 2.

discusión

nuestro estudio es el PRIMERO en Comparar las características clínicas de NP y NNP. El objetivo de este estudio fue crear un cuestionario diagnóstico similar al DN4 (8), que se obtuvo comparando síntomas en pacientes que sufrían dolor de origen neuropático o no neuropático. Este cuestionario de 10 ítems se basa en la entrevista al paciente y el examen clínico. Se da una puntuación de 1 a cada elemento positivo. Una puntuación total igual o superior a 4 es necesaria para el diagnóstico de dolor neuropático., Se puede usar una versión simplificada (llamada DN4-i) basada únicamente en la entrevista con el paciente. El valor de corte para el diagnóstico de dolor neuropático es 3 en esta versión simplificada. DN4-i es una herramienta útil para identificar el dolor neuropático en la investigación clínica y la práctica diaria. Utilizando una metodología similar, proponemos una nueva herramienta para el diagnóstico de NP, que denominamos prurito neuropático 5 (NP5), basada en diferencias significativas (p < 0,05) entre NP y NNP., Las 5 preguntas (1 punto si la respuesta positiva), será:

– es su prurito asociado con punzadas,

– es su prurito asociado con ardor,

– es su prurito empeora con la actividad,

– es su prurito peor con el estrés

– es su prurito aliviado por la fría temperatura ambiente.,

en la literatura, la NP se mostró acompañada de dolor, alodinia, parestesia, hipo o hiperestesia, descargas eléctricas y punzadas (3, 4, 10), lo que es congruente con nuestros resultados. Las punzadas se notificaron particularmente en el picor y el dolor relacionados con el herpes zóster (10). El prurito está mediado por fibras C no mielinadas de baja conducción (insensibles a la mecánica y al calor), que son funcionalmente distintas de las fibras C involucradas en la mediación del dolor (5, 11)., Las fibras aferentes primarias Aδ también están involucradas en la mediación del prurito, particularmente en el fenómeno de aloknesis e hipercinesis debido al acceso a las neuronas del cuerno dorsal pruritoceptivas. Existen interacciones complejas entre el dolor y la conducción del picor a nivel espinal (11). La NP se acompaña supuestamente de dolor neuropático (4, 12), que se refiere a todos los dolores iniciados o causados por una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso, según la definición de la Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP).,

sorprendentemente, no encontramos que el dolor fuera significativamente más frecuente en el grupo NP. Esto es probablemente porque el dolor también se reporta con frecuencia en la NNP, como eccema, dermatitis atópica, psoriasis, sarna y urticaria (13). Otro estudio reciente enfatizó que el dolor de piel es un síntoma común y gravoso en la dermatitis atópica (14). Por lo tanto, el dolor no puede ser utilizado para discriminar el prurito asociado con la lesión nerviosa de la NNP. Del mismo modo, alfileres y agujas, y Alivio con agua fría también fueron similares en los dos grupos., En la literatura, estos síntomas y factores modificadores se describieron con NP (3, 7, 15). Por otro lado, un estudio francés también enfatizó que las picaduras (es decir, pinchazos y agujas), así como el Alivio con agua fría, eran síntomas frecuentes en el prurito dermatológico (7). Por consiguiente, no son específicos para la NP.

Además, el entumecimiento podría ser un criterio específico y tiende a ser efectivo en la PN en nuestro estudio, pero no se encontró diferencia significativa, lo que puede deberse al bajo poder estadístico., También debemos tener en cuenta que otros factores desencadenantes fueron similares entre los dos grupos: la sudoración, la fricción, el uso de alguna ropa, el agua caliente y la temperatura ambiente caliente son comunes en el prurito de diversos orígenes (7, 13, 15, 16). Además, la intensidad y frecuencia del prurito fueron similares en los dos grupos. El placer de rascarse fue similar en NP y NNP también.

también encontramos que tres factores moduladores fueron significativamente diferentes en los dos grupos: el NP se alivió con la temperatura ambiente fría, aumentó con la actividad pero no empeoró con el estrés. Hoitsma et al., también informó que la actividad fue un factor de empeoramiento en SFN (17). Este propósito no fue específico para la picazón, sino para todos los síntomas de SFN. Bernhard et al. resaltó que el prurito braquiorradial podría aliviarse con la aplicación en frío como en el «signo de envasado en hielo» patognomónico, aunque no se informó de la temperatura ambiente fría (6).

el estrés es un factor de empeoramiento frecuente en el prurito Dermatológico en la literatura (18). Sorprendentemente, este factor modulador fue significativamente diferente entre los dos grupos, ya que el estrés empeoró significativamente la NNP., Puede estar relacionado con un elevado número de pacientes con prurito psicogénico en nuestra muestra (20% de NNP). En la literatura, Dalgard et al. destacó que había una fuerte asociación entre la picazón y los factores psicosociales (18). En este estudio noruego, las personas que reportaron picazón estaban más angustiadas, experimentaron más eventos de vida negativos y tuvieron un apoyo social más pobre. Otro estudio noruego mostró los mismos resultados con adolescentes (19).

se deben considerar algunas limitaciones del estudio., No elegimos evaluar la aloknesis, la hiperknesis o la prueba del cubo de hielo porque la evaluación clínica hubiera sido necesaria, aunque el estudio se basó deliberadamente en una entrevista sin examen clínico. Otros estudios podrían agregar el examen clínico a la entrevista del paciente para aumentar la información recopilada sobre los cinco síntomas específicos de la entrevista con el fin de llevar a un puntaje de diagnóstico para NP en la práctica rutinaria.,

Por lo general, el diagnóstico de picor neuropático se basa en la presencia de signos clínicos, sensaciones anormales y síntomas neurológicos y / o localización a lo largo de los dermatomas, y a menudo puede ser sencillo. En un artículo anterior (4), sugerimos que «después de un cuidadoso examen dermatológico y neurológico, se deben realizar exámenes paraclínicos para confirmar el diagnóstico y la etiología de la afección. Las pruebas sugeridas incluyen biopsias de piel para medir la densidad DEFF, así como electromiografía, estudios de conducción del nervio sural, QST y RMN.,»Utilizamos esta metodología para obtener el diagnóstico. Hasta donde sabemos, no existen criterios diagnósticos consensuados para la NP. Elegimos incluir un grupo heterogéneo de pacientes no neuropáticos para permitir comparaciones con pacientes neuropáticos, como se hizo anteriormente para el estudio sobre dolor neuropático (8).

a pesar de las diferencias estadísticas entre los dos grupos (NP y NNP), la relevancia clínica de algunas de las diferencias mostradas debe interpretarse con precaución., Especialmente en cuanto a la ausencia de ardor, que a pesar de la diferencia estadísticamente significativa entre NP y NNP, el porcentaje de pacientes afectados parece casi similar en ambos grupos. Para concluir, las cinco preguntas de nuestra herramienta Neuropathic Pruritus 5 (NP5) se pueden pedir para ayudar a diagnosticar la NP. Dos o más criterios positivos están a favor de NP con una sensibilidad del 76% y especificidad del 77%. Se necesitan más estudios de validación para la validación externa del cuestionario, como Bouhassira et al. did para el desarrollo del cuestionario de dolor neuropático (20)., La elección de las 5 preguntas para el diagnóstico de NP se confirmaría (o no). Además, serían muy interesantes otros estudios comparativos entre pacientes con prurito neuropático y pacientes con prurito relacionado con otras afecciones (renal, hematológica hepática u otras).

Declaración ética

la revisión ética y la aprobación no fueron necesarias para este estudio de acuerdo con la legislación nacional y los requisitos institucionales.

contribuciones del autor

JH, EB y LM escribieron el manuscrito. EB y LM diseñaron el trabajo., Todos los autores realizaron la adquisición, análisis o interpretación de los datos para los datos, revisaron el manuscrito y aprobaron la publicación del contenido.

Declaración de conflicto de intereses

los autores declaran que la investigación se realizó en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran ser interpretadas como un potencial conflicto de intereses.

Material Complementario

1. Ständer s, Weisshaar e, Mettang T, Szepietowski JC, Carstens e, Ikoma A, et al., Classification of itch: a position paper of the International Forum for the Study of Itch. Acta Derm Venereol. (2007) 87:291–4. doi: 10.2340/00015555-0305

PubMed Abstract | CrossRef Texto Completo | Google Scholar

5. Binder a, Koroschetz J, Baron R. mecanismos de la enfermedad en la picazón neuropática. Nat Clin Pract Neurol. (2008) 4:329–37. doi: 10.,1038/ncpneuro0806