Introducción
Polihidramnios, o hidramnios, es un aumento anormal en el volumen de líquido amniótico. La identificación de polihidramnios debe llevar a la búsqueda de una etiología subyacente. Las dos causas patológicas más comunes de polihidramnios son la diabetes mellitus materna y las anomalías fetales. Cuando no se identifica la etiología del exceso de líquido amniótico, el polihidramnios se denomina «idiopático» o inexplicable., El polihidramnios idiopático representa aproximadamente del 60% al 70% de los casos de polihidramnios en series publicadas y se identifica en casi el 1% de los embarazos. Este resumen de SMFM Consult Series # 46 revisa las principales consideraciones en la evaluación y manejo de polihidramnios (Tabla 1).
Q / ¿Cómo se evalúa el volumen del líquido amniótico?
después de 20 semanas de gestación, el volumen de líquido amniótico se evalúa utilizando
ya sea la Bolsa vertical más profunda (DVP) o el índice de líquido amniótico (AFI). En gestaciones múltiples, se utiliza la DVP., Cuando se utiliza la DVP única, el polihidramnios se define como una medida ≥ 8,0 cm. Cuando se utiliza AFI, el umbral generalmente se considera 24 cm o 25 cm, dependiendo de si se selecciona un percentil 95 o 97.
el polihidramnios se identifica con mayor frecuencia en el tercer trimestre. El polihidramnios idiopático generalmente se detecta en el tercer trimestre, a una edad gestacional media de 31 a 36 semanas en varias series.
el grado de polihidramnios es frecuentemente categorizado como leve, moderado o severo, basado en un AFI de 24.0 a 29.9 cm, 30.0 a 34.,9 cm, y ≥ 35 cm, o una DVP de 8 a 11 cm, 12 a 15 cm, o ≥ 16 cm, respectivamente. El polihidramnios leve representa aproximadamente del 65% al 70% de los casos, el polihidramnios moderado el 20% y el polihidramnios grave el < 15%.
Q / ¿Cuáles son las causas subyacentes del polihidramnios?
cuando se identifica una etiología de polihidramnios, es más comúnmente una anomalía fetal o diabetes materna. Otras causas potenciales de polihidramnios aparentemente aislados en un feto estructuralmente normal incluyen aloinmunización e infección congénita., Fisiológicamente, el aumento de líquido en muchos de estos casos se puede atribuir a (1) alteración de la deglución fetal o (2) sobreproducción de orina fetal debido a un estado cardíaco de alto rendimiento, anormalidad renal o diuresis fetal osmótica. En general, cualquier anomalía lo suficientemente grave como para causar hidropesía fetal no inmune (NIHF) puede resultar en polihidramnios, ya que estas entidades a menudo se asocian entre sí. Con la diabetes materna, la hiperglucemia materna conduce a la hiperglucemia fetal, con la posterior diuresis osmótica en el compartimiento del líquido amniótico.,
La Aloinmunización puede conducir a anemia fetal con NIHF y polihidramnios resultantes. Las infecciones congénitas, como parvovirus, citomegalovirus o sífilis, pueden conducir a polihidramnios por una variedad de mecanismos, incluyendo anemia o disfunción cardíaca.
Q / ¿Qué evaluación debe realizarse cuando se detecta polihidramnios?
el polihidramnios idiopático es un diagnóstico de exclusión., Si bien la causa puede ser inexplicable durante el embarazo, el riesgo subyacente de que se identifique una anomalía estructural o genética después del nacimiento en un embarazo asociado con polihidramnios aparentemente idiopáticos es del 9% en el período neonatal hasta el 28% cuando se hizo un seguimiento de los bebés hasta la edad de 1 año.
la evaluación inicial de polihidramnios implica una ecografía dirigida para evaluar las anomalías fetales., Es importante evaluar el crecimiento fetal porque el polihidramnios idiopático puede estar asociado con macrosomía, y la restricción del crecimiento fetal asociada con polihidramnios presenta un alto riesgo de una anomalía fetal subyacente, incluyendo trisomía 13 ó 18.
no todas las anomalías asociadas con el polihidramnios son detectables por ultrasonido. La atresia esofágica Fetal y la fístula traqueoesofágica se encuentran entre las anomalías asociadas al polihidramnios más comunes y pueden ser difíciles de diagnosticar por ultrasonido., Los trastornos asociados con polihidramnios aparentemente aislados también incluyen síndromes genéticos para los que puede no haber hallazgos ecográficos o no se dispone de pruebas de detección o diagnóstico.
la Diabetes, la aloinmunización y la infección congénita deben considerarse en un feto estructuralmente normal con polihidramnios leves. La atención prenatal de rutina incluye pruebas de detección de diabetes y aloinmunización, así como pruebas de sífilis. La infección congénita generalmente se presenta con hallazgos ecográficos adicionales, como FNI, hepatomegalia, esplenomegalia o placentomegalia., En los casos de polihidramnios asociados con FNI o características ecográficas adicionales, se recomienda evaluar la anemia fetal y la infección congénita.
Los polihidramnios graves que se presentan antes en la gestación deben plantear una mayor preocupación por una etiología subyacente. En los casos graves, especialmente en las primeras etapas de la gestación, es importante revisar los antecedentes médicos y familiares, además de obtener un examen ecográfico detallado., Se debe considerar el asesoramiento genético y la consideración de pruebas para trastornos neurológicos como la distrofia miotónica congénita, especialmente con disminución del movimiento fetal.
Q / ¿Cómo se maneja un embarazo con polihidramnios?
tratar el polihidramnios
el polihidramnios lo suficientemente grave como para causar compromiso respiratorio materno, molestias significativas o trabajo de parto prematuro a menudo tiene una etiología subyacente, mientras que el polihidramnios idiopático, debido a que generalmente es leve y no se presenta hasta mediados del tercer trimestre, generalmente no requiere tratamiento., Sin embargo, en casos seleccionados, se puede considerar la amniorreducción en un esfuerzo por aliviar la disnea o incomodidad materna. En general, en los casos de polihidramnios graves que dan lugar a un compromiso respiratorio materno tal que se considera la amniorreducción, generalmente se presenta una anormalidad fetal subyacente. Además, el polihidramnios suele reaparecer después de la amniorreducción, lo que hace que su eficacia sea algo limitada.
La indometacina, que a menudo se usa para la tocólisis, disminuye la producción de orina fetal., Debido a las complicaciones neonatales notificadas, y en ausencia de datos sobre la mejora de los resultados maternos o neonatales, se recomienda que la indometacina no se utilice con el único propósito de disminuir el líquido amniótico en el entorno de polihidramnios.
manejo prenatal
la probabilidad de una anomalía fetal subyacente es significativamente mayor con mayores grados de polihidramnios, y la progresión de la afección sugiere una etiología subyacente., En los embarazos con una etiología subyacente identificada, el grado de polihidramnios se relaciona con un aumento de la probabilidad de parto prematuro (PTB), un bebé pequeño para la edad gestacional, macrosomía y mortalidad perinatal.
Las tasas de PTB generalmente no aumentan con polihidramnios idiopáticos (que generalmente son leves), pero el PTB se asocia con polihidramnios más graves. Los datos notificados sobre si la mortalidad perinatal aumenta con polihidramnios idiopáticos han sido inconsistentes., El polihidramnios idiopático se asocia con peso al nacer > 4000 g en aproximadamente el 15% al 30% de los casos.
la guía más reciente del American College of Obstetricians and Gynecologists sobre la vigilancia fetal prenatal no aborda específicamente el polihidramnios aislado ni lo incluye como una indicación para la vigilancia. Aunque la vigilancia prenatal se realiza a menudo en este entorno, no hay datos que sugieran que dicha evaluación disminuya la mortalidad perinatal., La función y la frecuencia de la ecografía de seguimiento no están claras, pero las imágenes pueden estar justificadas en casos en los que existe preocupación por la progresión de polihidramnios o para evaluar el crecimiento fetal.
con respecto al momento del parto, no hay datos que sugieran que la inducción del trabajo de parto o la TTP se asocien con una mejora del resultado en el entorno de polihidramnios idiopáticos leves. Se debe permitir que el trabajo de parto ocurra espontáneamente a término y el modo de parto debe determinarse en base a las indicaciones obstétricas habituales., Si se planea una inducción, no debe ocurrir en < 39 semanas de gestación en ausencia de otras indicaciones.
manejo intraparto
Las tasas de presentación fetal no revertida aumentan a medida que aumenta la gravedad del polihidramnios. La determinación clínica o ecográfica de la parte de presentación fetal debe realizarse al momento de la presentación en el trabajo de parto. Se puede considerar la versión externa para la presentación fetal no revertida si no hay contraindicaciones para este procedimiento.
Las tasas de trabajo de parto disfuncional aumentan en presencia de polihidramnios., Los estudios también han demostrado que las mujeres con embarazos complicados por polihidramnios idiopáticos son significativamente más propensas a someterse a un parto por cesárea por no progresar. Las tasas de parto por cesárea para mujeres con embarazos complicados por polihidramnios idiopáticos varían de 35% a 55%. También se ha notificado un aumento del riesgo de parto vaginal quirúrgico en presencia de polihidramnios. Algunos investigadores reportan una mayor frecuencia de trazados de la frecuencia cardíaca fetal no aseguradora y hemorragia posparto.,
La planificación del cuidado del neonato es necesaria en los casos de polihidramnios. Como se señaló anteriormente, hay una mayor tasa de anomalías estructurales o síndromes genéticos en el neonato después de una gestación complicada por polihidramnios. El polihidramnios idiopático también se ha asociado con un aumento del riesgo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales. El apoyo pediátrico debe estar disponible en el momento del parto para las mujeres con polihidramnios idiopáticos leves; para las mujeres con polihidramnios graves, se recomienda el parto en un centro terciario.