resumen
antecedentes. La investigación sobre los trastornos del Estado de ánimo se ha centrado progresivamente en el estudio de las estaciones y en el estado de ánimo asociado con ellas durante los episodios depresivos o maníacos, pero pocos estudios se han centrado en la fluctuación estacional que caracteriza el curso clínico del paciente tanto durante un episodio de enfermedad como durante los períodos eutimicos. Método. Se reclutaron 113 pacientes eutimicos ambulatorios 46 afectados por depresión recurrente mayor y 67 afectados por trastorno bipolar., Se evaluó el impacto de los factores «rítmicos» clínicos: estacionalidad, alteración del sueño y cronotipo. Los pacientes completaron el cuestionario SPAQ, el cuestionario MEQ y la escala de sueño del medical outcomes study (mos). Para comparar las diferencias de las variables clínicas «rítmicas» y sociodemográficas y de las diferencias en las escalas de evaluación entre los grupos diagnósticos, se utilizaron los análisis de la prueba T. Resultado. Los pacientes que reportan antecedentes familiares de trastornos del Estado de ánimo tienen fluctuaciones más altas a lo largo de las estaciones. La alteración del sueño es más problemática en los unipolares en comparación con los bipolares. Conclusion., El sueño, la luz y la estacionalidad parecen ser tres características interconectadas que se encuentran en la base de la cronobiología que, cuando se alteran, tienen un efecto importante tanto en la psicopatología como en el tratamiento de los trastornos del Estado de ánimo.
1. Introducción
el grado en que los cambios estacionales afectan el estado de ánimo se conoce como estacionalidad. El patrón periódico de recurrencia es una característica biológica de los trastornos del Estado de ánimo, y la recuperación del primer episodio de la enfermedad es seguida por una recurrencia posterior en aproximadamente el 90% de los pacientes afectados durante su vida ., Además, la aparición de variaciones diurnas en el estado de ánimo y de trastornos angustiosos y generalizados en el sueño sugiere una alteración primaria de los ritmos biológicos para los trastornos del Estado de ánimo .
el patrón típico de recurrencia del trastorno del Estado de ánimo sigue reglas interindividuales, ya que cada paciente presenta su propio patrón específico con unos pocos episodios durante su vida, o más de cuatro episodios cada año (ciclo rápido). Algunos autores han destacado el concepto de estacionalidad, ya que muchos pacientes muestran meses críticos del año en los que tienden a tener una nueva recurrencia independiente de la polaridad ., El patrón de recurrencia también se ve afectado por factores externos, como la exposición a la luz que parece tener un efecto antidepresivo tanto por sí mismo como cuando se asocia a tratamientos farmacológicos agudos, que acortan el ciclo posterior de la enfermedad y los tratamientos de mantenimiento, que se espera que disminuyan las tasas de episodios. Los estabilizadores del Estado de ánimo, la primera opción de tratamiento para el trastorno bipolar, pueden sostener con éxito el efecto de la cronoterapéutica y pueden ayudar a controlar el bajo riesgo de los interruptores maníacos ., Los tratamientos cronoterapéuticos como la privación del sueño se han asociado con éxito con medicamentos antidepresivos con un mecanismo de acción serotoninérgico noradrenérgico , mixto serotoninérgico-noradrenérgico y dopaminérgico. De manera similar, se ha demostrado que la fototerapia acelera la respuesta a los antidepresivos serotoninérgicos en la depresión no estacional . Por lo tanto, un regulador ambiental de importancia fundamental en los biorritmos en los organismos vivos está representado por el fotoperiodo, que es la variabilidad de las horas de luz a lo largo de las estaciones., La alteración de los ritmos circadianos, incluida una respuesta anormal a la luz solar, tiene un papel en la fisiopatología de los trastornos del Estado de ánimo; en consecuencia, tanto el clima como la latitud pueden influir en la estacionalidad . En el extremo del espectro, como con el trastorno afectivo estacional (TAE), el cambio de síntomas con las estaciones se asocia con una disfunción significativa. Sin embargo, incluso los pacientes con trastornos del Estado de ánimo no diagnosticados formalmente como TAE pueden mostrar un empeoramiento estacional de sus síntomas, lo que significa que la estacionalidad puede considerarse como un continuo.,
¿Cuál es la naturaleza de los trastornos del sueño en la depresión mayor? Se ha hipotetizado que el tipo circadiano, en otras palabras, el cronotipo de una persona, puede tener un papel en la susceptibilidad estacional en los tipos de morningness y eveningness ; los tipos de morningness mantienen un ciclo de sueño-vigilia más regular y prefieren llevar a cabo sus actividades durante el día, mientras que los tipos de eveningness tienen un ciclo de sueño-vigilia más flexible y son más activos en las horas de la noche. Natale et al., (2005) encontraron que los tipos nocturnos parecen sentirse mejor en verano (fotoperíodo largo) que en otras estaciones, mientras que los tipos matutinos parecen sentirse mejor en invierno (fotoperíodo corto). Por lo tanto, se puede plantear la hipótesis de que la duración del fotoperiodo y sus variaciones a lo largo de las estaciones pueden influir en la recaída o la reaparición de un episodio de enfermedad sobre la base del cronotipo del sujeto., Además, Perlman y colegas (2006) encontraron que un déficit de sueño persistente después de la recuperación (al menos parcialmente) de un episodio de estado de ánimo en pacientes bipolares predijo síntomas depresivos durante un período de seguimiento de seis meses .
1.1. Factores genéticos
varios estudios de gemelos sugieren que hay un componente genético detrás de la susceptibilidad a los cambios estacionales. Un gran estudio que involucró a 4,638 parejas gemelas adultas de Australia encontró que los factores genéticos representaron el 29% de la varianza en la estacionalidad. También encontraron que en cada dominio del comportamiento, (i. e.,, estado de ánimo, energía, actividad social, sueño, apetito y peso), existe una influencia genética significativa en la notificación de cambios estacionales . Otro estudio de gemelos que involucró a 339 pares de gemelos encontró que los factores genéticos representaron 45.5% en hombres y 30.5% en mujeres de la varianza para estacionalidad.
2. AIM
El objetivo de este estudio clínico fue evaluar el efecto de factores «rítmicos» clínicos como la estacionalidad, la alteración del sueño y el cronotipo, que pueden influir en el curso de la enfermedad del paciente durante un período de Eutimia., Se obtuvo información sobre sus alteraciones estacionales y del sueño durante un período de Eutimia y se compararon estas variables entre unipolares versus bipolares. Comparamos pacientes con o sin antecedentes familiares de trastornos del Estado de ánimo para la variable «estacionalidad», comparamos cronotipos de morningness y eveningness para evaluar las diferencias en la calidad del sueño y, por último, evaluamos el efecto de una terapia de mantenimiento de litio sobre los parámetros cronobiológicos comparando a los pacientes con o sin sales de litio.
3. Métodos
3.1., Participantes
la muestra de este estudio transversal longitudinal incluyó 113 pacientes ambulatorios (80 mujeres y 33 hombres): 46 afectados por trastorno depresivo mayor (unipolares) y 67 afectados por trastorno bipolar. La muestra fue reclutada durante los chequeos de los pacientes en la unidad ambulatoria de trastornos del Estado de ánimo del Hospital San Raffaele de Milán, de enero de 2009 a marzo de 2010., Los criterios de inclusión fueron (1) el diagnóstico de trastorno bipolar o unipolar de acuerdo con los criterios del DSM-IV-TR, (2) pacientes eutimicos que tenían un estado de ánimo normal, sin un estado de ánimo deprimido o eufórico durante un período de al menos 24 meses, medido por la escala de clasificación de depresión de hamilton (HDRS) <8 o la escala de clasificación de manía joven score = 0, y (3) terapia de mantenimiento con litio o antidepresivos (ISRS), de acuerdo con la polaridad de las formas y juicio clínico. La dosis de litio se administró sobre la base del nivel plasmático analizado entre 0,5 y 0,7 mmol/L., La tabla 1 resume las características clínicas y demográficas de la muestra. Este estudio ha sido aprobado por la Junta sancionadora local (ASL, Città di Milano), y cumple con los estándares éticos.
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3.2., Medidas
el protocolo para la recolección de datos consistió en una hoja anamnésica rellenada por el psiquiatra durante el chequeo del paciente, y en una serie de cuestionarios autoadministrados: cuestionario de evaluación de patrones estacionales (SPAQ), cuestionario de eveningness morningness (MEQ) y escala de sueño del medical outcomes study (MOS).,
en la ficha anamnésica se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, polaridad del trastorno del Estado de ánimo, otros diagnósticos de los ejes II y III (según el DSM IV-TR), edad de inicio, número total de episodios, índice de recurrencia (número de episodios previos/duración de la enfermedad), años de escolaridad, antecedentes familiares de trastornos del Estado de ánimo, terapia actual y duración de la Eutimia duración de la terapia de mantenimiento. La mayoría de los pacientes bipolares estaban en monoterapia a largo plazo con sales de litio.
3.2.1., Cuestionario de Evaluación de patrones estacionales (SPAQ+)
el SPAQ+ (versión italiana ) es un cuestionario autoadministrado que cuantifica (independientemente de la presencia o ausencia de un trastorno psiquiátrico), la tendencia del individuo a cambios estacionales del Estado de ánimo y del comportamiento, y esto se define como «estacionalidad».»El SPAQ investiga varias áreas, incluidos los datos demográficos, los cambios estacionales en la duración del sueño, la actividad social, el estado de ánimo, el peso, el apetito y el nivel de energía (las escalas Likert obtuvieron una puntuación de 0 a 4, utilizadas para calcular la puntuación de estacionalidad global o GSS, con una puntuación total que varía de 0 a 24).,
3.2.2. Morningness-Eveningness Questionnaire (mEq)
Los tipos de Morningness son aquellas personas que constantemente prefieren la actividad diurna, mientras que los tipos de eveningness son aquellos que prefieren las actividades nocturnas. La dimensión morningness/eveningness está regulada por una compleja interacción entre factores sociales, geográficos y genéticos. El cuestionario morningness / eveningness es el cuestionario de autoinforme más utilizado para la evaluación del momento preferido de los comportamientos complejos con respecto a los hábitos y ritmos de sueño-vigilia., El cuestionario se distribuye normalmente, y esto nos permite considerar los tipos circadianos como un continuo . La versión italiana del MEQ incluye 19 ítems, y la suma produce una puntuación global, que varía de 16 a 86 con puntuaciones más bajas que indican mayores tendencias vespertinas y puntuaciones más altas que indican mayores tendencias de la mañana.
3.2.3.,Mos) Sleep Scale
el MOS es un instrumento autoadministrado que consta de 12 elementos que miden seis dimensiones importantes del sueño, incluyendo iniciación (tiempo para conciliar el sueño), alteración del sueño (tiene problemas para conciliar el sueño, cuánto tiempo para conciliar el sueño, el sueño no era tranquilo, despertares durante el sueño y tener problemas para conciliar el sueño), cantidad (horas de sueño cada noche), mantenimiento, problemas respiratorios, adecuación del sueño percibido (dormir lo suficiente como para sentirse descansado por la mañana, durante el día, Tomar La Siesta)., Las respuestas se basaron en una evaluación retrospectiva de las últimas 4 semanas.
3.3. Análisis estadístico
se realizó una estadística descriptiva de la muestra utilizando SOFTSTA 6.0. De acuerdo con el diagnóstico, sexo, cronotipo, historia familiar, Terapia de mantenimiento se realizaron pruebas t de Student no pareadas para las variables sociodemográficas, clínicas y puntuaciones de la escala de valoración (Tabla 1).
4., Resultados
se realizó un análisis de prueba t para comparar los dos trastornos diferentes, unipolar y bipolar, y se encontró una diferencia significativa para una mayor alteración del sueño en pacientes unipolares (; ). También hay una diferencia significativa en el índice de recurrencia, con una recurrencia más alta en pacientes bipolares (; ) (Tabla 2).,
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se realizó un análisis de prueba t entre pacientes que relataron antecedentes familiares de trastornos del Estado de ánimo, y se encontró diferencia significativa en las siguientes variables: edad de inicio (; ) que es menor en individuos con antecedentes familiares, duración de la enfermedad (; ) que es mayor para pacientes con antecedentes familiares, número de episodios depresivos (; ) y número total de episodios (; ), que son mayores para pacientes con antecedentes familiares positivos y GSS (; ) que es mayor para pacientes con antecedentes familiares positivos (Tabla 3).,
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decidimos analizar si las sales de litio (la terapia de mantenimiento considerada un estándar de oro en el tratamiento de los trastornos bipolares), en comparación con otras terapias, tiene un efecto sobre las variables analizadas anteriormente, ya que sus efectos sobre la calidad del sueño no han sido considerados previamente en la literatura. En nuestra muestra de pacientes unipolares y bipolares, realizamos un análisis de prueba t entre pacientes que toman litio en su terapia de mantenimiento durante al menos 6 meses versus pacientes que no lo hacen., Hubo diferencias significativas en la alteración del sueño (; ), dificultad para respirar (; ), adecuación del sueño (;) y una diferencia notable, aunque no significativa, en la somnolencia del sueño (;), lo que indica que estos parámetros de calidad del sueño son mejores en aquellos pacientes que utilizan sales de litio como terapia de mantenimiento (Tabla 4).,
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también dividimos los sujetos de acuerdo con su cronotipo para verificar si ser un tipo morningness versus eveningness influiría en nuestras variables. La división cronotipo se realizó utilizando las puntuaciones MEQ de los sujetos. Realizamos un análisis de prueba t dividiendo MEQ según categorías de cronotipo en mayor «morningness» (>59) y mayor «eveningness» (<41) e intermedio (>41 y <59) ., Patients highlighted a significant difference in sleep disturbance (; ) with morningness types reporting a lower sleep disturbance and a better sleep adequacy (; ) (Table 5).
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5., Discusión
la estacionalidad parece tener un vínculo con una historia familiar de trastornos del Estado de ánimo: los pacientes (tanto unipolares como bipolares) que reportan una historia familiar positiva para su trastorno tienen una estacionalidad significativamente mayor, lo que indica que podría haber un componente genético que influye en la cantidad de estado de ánimo, energía, apetito y fluctuación del sueño a lo largo de las estaciones. Estos datos son consistentes con los hallazgos de Jang et al. la OMS encontró que los factores genéticos a representaron el 45,5% (hombres) y el 30,5% (mujeres) de la varianza., Futuros estudios genéticos sobre la heredabilidad de la estacionalidad podrían apoyar nuevas confirmaciones de estos hallazgos.
Los pacientes que toman sales de litio como terapia de mantenimiento tienen una menor alteración del sueño, una menor dificultad para respirar, una mejor adecuación del sueño y una mejora general de la calidad del sueño. Esto puede sugerir que las sales de litio ayudan a estabilizar no solo las fluctuaciones del Estado de ánimo, sino que también ayudan a regular todos los parámetros rítmicos, como los ritmos del sueño, que están directamente involucrados con la fisiopatología de los trastornos del Estado de ánimo., Esta podría ser una posible explicación al hecho de que los pacientes unipolares reportaron más problemas de sueño, ya que la mayoría de ellos no toman sales de litio (38 no lo toman de 46) en comparación con la mayoría de los pacientes bipolares que lo hacen (50 lo toman de 57) en un estudio anterior, nuestro grupo , discutió los beneficios de las sales de litio en el sueño. Una posible explicación es que se sabe que el litio retrasa los ritmos circadianos en animales y prolonga el período del ciclo sueño-vigilia en humanos , lo que lleva a un retraso de fase de los ritmos circadianos tanto en sujetos normales como en pacientes bipolares ., Dados los efectos del litio en la rítmicidad de la función de los neurotransmisores cerebrales y los hallazgos recientes sobre la regulación de la rítmicidad circadiana en mamíferos , se ha propuesto que el efecto cronobiológico del litio explique al menos parcialmente su efecto clínico .
Cuando subdividimos a nuestros pacientes según el cronotipo, encontramos que los pacientes con morningness tienen un ritmo de sueño menos perturbado y una calidad de sueño más adecuada. Hätönen et al. y Mansour et al., han encontrado que la preferencia de tipo circadiano por las actividades nocturnas se ha demostrado en pacientes bipolares: la uniformidad parece estar relacionada con la morbilidad y especialmente con los trastornos del sueño y el estado de ánimo . Se ha planteado la hipótesis de que los trastornos del Estado de ánimo pueden ser más frecuentes en individuos con un reloj desplazado. Una hipótesis es que los genes del reloj han demostrado regular el comportamiento circadiano y la preferencia, por lo que el sueño y el rendimiento del ritmo pueden ser una parte del fenotipo correspondiente a estos cambios de reloj circadiano ., Otra posible explicación es que dado que la exposición a la luz exterior afecta la fase de arrastre y nuestra sociedad tiene horarios en su mayoría sincronizados según los tipos de morningness, los tipos de eveningness pagan las consecuencias en términos de pérdida de sueño y reducción de la calidad del sueño . Se ha demostrado que la restricción repetida del sueño causa un aumento acumulativo en la somnolencia diurna y los déficits neuroconductuales de vigilia . Este es un tema relevante especialmente para los pacientes con trastornos del Estado de ánimo, ya que la alteración de la calidad del sueño puede ser uno de los desencadenantes de un episodio de enfermedad., Como es ampliamente conocido, la pérdida de sueño es a menudo un precursor y / o un precipitante de la hipomanía o manía en pacientes bipolares. Conocer el cronotipo de un paciente puede ser útil para ayudar al paciente a mantener una higiene regular del sueño para evitar la pérdida de sueño y, en consecuencia, una desregulación del ritmo circadiano.
encontramos, al contrario de los estudios realizados por Shin et al. (2005) la OMS encontró que los individuos con trastorno bipolar experimentan una variación de estacionalidad más alta, sin diferencias entre el diagnóstico en las puntuaciones de estacionalidad ., Esto podría deberse al hecho de que una gran parte de nuestra muestra tiene antecedentes de terapia de mantenimiento; los sujetos unipolares con una alta tasa de recidivas depresivas se tratan con terapia de mantenimiento (principalmente con ISRS), mientras que los bipolares son en su mayoría con tratamiento de litio a largo plazo, que, como se mencionó anteriormente, puede alterar y reducir las fluctuaciones estacionales.
Las limitaciones de nuestro estudio incluyen que el uso de cuestionarios retrospectivos (como el SPAQ+) siempre plantea la posibilidad de sesgo de recuerdo., Además, tenemos una falta de información sobre las condiciones de iluminación a las que se expusieron los sujetos en su entorno habitual y el período de estudio fue relativamente corto y pueden requerirse varios años de datos para detectar efectos estacionales estadísticamente significativos. Otra limitación importante de nuestro estudio es que no recogimos una muestra de control., Finalmente, como hemos visto, el sueño, la luz y la estacionalidad parecen ser tres características interconectadas que se encuentran en la base de la cronobiología que, cuando se alteran, tienen un efecto importante tanto en la psicopatología como en el tratamiento de la depresión. Estos hallazgos, junto con futuras adquisiciones, serán útiles en la práctica clínica, tanto para la prevención como para la manipulación de estas características con fines terapéuticos.